外科學(xué)教學(xué)課件：血胸

血胸.

胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％.

出血的來源較常為肋骨骨折斷端,出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血?dú)庑兀┮鸬姆问軌?，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環(huán)血量較正常減少，故出血可自行停止.

來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術(shù)止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時(shí)間引起病人死亡，僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。有時(shí)出血來自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂..

血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度。急性失血可起循環(huán)血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙.

小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。.

中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。.

大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸..

診斷.

根據(jù)受傷史，內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難.

但應(yīng)注意：分類中對積血量的估計(jì)應(yīng)考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合并氣胸時(shí)則同時(shí)表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征.

有下列情況應(yīng)考慮為進(jìn)行性血胸.①經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān).②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固由于肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸.③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長.④紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近.⑤胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過200毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或第4～5小時(shí)以后仍每小時(shí)超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高.⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大.

治療.

血胸的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進(jìn)行性血胸開胸探查；以及處理合并傷和并發(fā)癥.

小量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血有否增多的趨勢.

中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。.

對于積血量較多的中量血胸和大量血胸，以及幾次胸腔穿刺后又出現(xiàn)中量血胸，均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù).

對于進(jìn)行性血胸，應(yīng)在輸血、補(bǔ)液及抗休克治療下，及時(shí)進(jìn)行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見，對胸廓的破裂血管予以縫扎；對肺裂傷進(jìn)行修補(bǔ)；對嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除；對心臟或大血管破裂進(jìn)行修復(fù)等。.

中等量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開胸血塊清除術(shù)，清除血塊和積血，剝除臟壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內(nèi)臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉