神經內科腦出血護理個案查房

關于神經內科腦出血護理個案查房第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五目的010203掌握腦出血疾病的康復知識腦出血疾病知識護理診斷及措施第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五01腦出血疾病知識第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦出血腦出血指原發(fā)性外傷性腦實質內血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管得20%左右，約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦，多在情緒激動，勞動或者活動時發(fā)病，少數可在休息或睡眠中發(fā)生，寒冷季節(jié)多發(fā)。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦出血的病因及誘因

病因：1、高血壓并發(fā)細小動脈硬化2、顱內動脈瘤3、腦動脈畸形

4、其他誘因：①血壓波動②脾氣急躁或情緒緊張③不良嗜好④過分疲勞⑤換季。第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦出血發(fā)病機制(1)微動脈瘤破裂(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死(3)腦動脈粥樣硬化(4)腦動脈的外膜和中層在結構上薄弱第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五腦出血臨床表現1.基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70%（以橋核出血最多見）。因橋核丘腦出血常累及內囊，并以內囊損害為突出表現，又稱內囊部出血，典型表現為口眼歪斜，偏癱，半身感覺障礙2.腦室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油樣便）3.橋腦出血：一開始就呈深昏迷，橋腦為生命中樞所在，5ml以內的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內死亡。4.小腦出血：以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志不清，不久即進入昏迷，小腦出血不出現半身不遂。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五各部位出血區(qū)別

第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五02病人病史介紹第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五案例（入院當日）患者岳修鳳，男性，83歲，農民，豐縣人，因“急起言語不清，左側肢體無力1天”于2017-05-10入院，現病史:1天前，患者在活動中突然出現言語含糊不清，口角偏斜，左側口角低，流口水，左側肢體活動不能，煩躁不安。家人送至本院急診室就診，查頭顱CT提示右側丘腦出血5ml，經予以止血等治療，患者病情尚穩(wěn)定。為進一步診治，收住院。病前患者無皮膚黏膜出血，未應用抗凝、溶栓等藥物。由急診帶入導尿管一根，管道在位通暢。既往史:無明確高血壓、冠心病病史。無血液病病史，無肝炎、結核、麻疹病史，無手術、外傷史，無藥物食物過敏史入院查體T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg?？茩z查：患者嗜睡，雙側瞳孔等大等圓約2.5mmm,對光反射靈敏，左鼻唇溝淺，左口角低，伸舌左偏，巴氏征陽性，左側肌張力1級，肌力0級，飲水嗆咳，格拉斯評分10分，深靜脈評分16分，跌倒墜床評分8分，壓瘡評分10分，誤吸評分5分，導管滑脫12分。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查CT提示：右丘腦出血，老年腦，雙肺多發(fā)囊狀透亮影。化驗報告：白細胞：7.69×10-9/L↑、中性細胞比例：85.41%↑鉀：3.04mmol/L↓第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五護理問題：1.有再出血的危險

2.

電解質紊亂--與禁食和脫水機應用有關

3.

生命體征的改變--與腦出血有關

4.有導管滑脫的危險--與患者煩躁不安有關

入院當日第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五入院當天護理措施:1、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化、保持呼吸道通暢，頭偏向一側、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質，內容物量，絕對臥床休息，避免情緒激動、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動、遵醫(yī)囑應用止血、脫水降顱壓藥物。2、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時采集血標本，及時補充水和電解質、及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化、給病人應用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質，尤其是出現體液大量增加、減少、或腎功能不全時。遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀10mltid。3、給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應用退熱藥物。4.、床頭懸掛警示牌、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標識、患者躁動時，應有專人看護或應用約束帶、告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合、班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五入院第三天病情進展：患者神志清楚，左側肌力為1級，格拉斯評分13分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗4級，深靜脈評分16分，跌倒墜床5分，壓瘡評分13分，導管滑脫評分6分，誤吸評分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg護理問題：1.自理能力缺陷--與急性期絕對臥床有關

2.有深靜脈栓塞的危險--與長期臥床有關

3.有壓瘡的風險--與長期臥床有關

4.體溫升高--與肺部感染有關

5.有便秘的危險--與長期臥床有關第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五護理措施：1、評估病人自理缺陷程度，協(xié)助洗漱、遞送便器，每1-2小時翻身拍背一次，協(xié)助進餐，保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓勵患者自主運動，避免在下肢進行靜脈穿刺，鼓勵患者多飲水，使用彈力襪，抗血栓襪。

3、懸掛標志牌，氣墊床全身減壓，翻身拍背1-2h/次，保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑，增加營養(yǎng)。4、

給予物理降溫，囑其多飲水、及時更換潮濕的衣物及床單、遵醫(yī)囑應用退熱藥物。5.給予多飲水、食粗纖維蔬菜、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動、必要時遵醫(yī)囑用藥第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五病情進展：患者神志清楚，左側肌力為2級，格拉斯評分15分，自理能力重度依賴，洼田飲水試驗3級，護理問題：1.肢體障礙2.語言功能障礙

入院第七天第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五格拉斯哥評分第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五★第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

0級完全癱瘓,不能左任何運動

1級可見肌肉輕微收縮,但不能移動

2級肢體能在床上平行移動,但不能抬起床面

3級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

4級肢體能做對抗外界阻力的運動

5級肌力正常，運動自如。案例

肌力分為6級第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五肌張力評定案例第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五在未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓，高血壓分為3級：

1級高血壓:收縮壓140～159mmHg

或

舒張壓90～99mmHg

2級高血壓:收縮壓

160～179mmHg

或

舒張壓100～109mmHg

3級高血壓:收縮壓

≥180mmHg

或舒張≥110mmHg

此病人為三級高血壓案例

高血壓分級第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五高血壓危險分級案例1.低危組：男性年齡<55歲，女性年齡<65歲，高血壓1級，無其他危險因素或僅有1-2各危險因素者屬低危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險＜15%。2.中危組：高血壓2級或1-2級，同時有1-2個危險因素者屬中危組，此時是否應給予藥物治療，開始藥物前應進行多長時間的觀察，需要縝密的判斷。10年隨訪中發(fā)送心血管事件的危險約為15%-20%。3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素，兼患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓水平屬3級，但無其他危險因素屬高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為20%-30%。4.極高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼有患糖尿病，代謝綜合征或亞臨床器官損害者，或高血壓1-3級并有臨床相關疾?。ㄒ延行难芗膊』蚰I臟疾?。┱邔贅O高危組。10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險約為≥30%。應迅速開始最積極的治療。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五患者坐下，喝下30ml溫開水（先讓患者單次喝下2-3次茶匙，如無問題再讓患者喝30ml水），觀察所需時間和嗆咳情況。（必要時在醫(yī)生的指導下進行）

1級（優(yōu)）：能順利地1次將水咽下

2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）：能一次咽下，但有嗆咳

4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下

時間：正常：5秒之內完成

可疑：超過5秒完成

洼田飲水實驗（案例）第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五03護理問題及診斷第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P1.腦疝形成的危險--與腦出血有關

目標：病人的顱內壓得到及時的控制措施：1、向病人及家屬解釋腦疝形成的原因及臨床表現

2、密切觀察生命體征，尤其神志，瞳孔的變化

3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側

4、注意觀察有無嘔吐物及嘔吐物的性質，內容物量

5、絕對臥床休息，避免情緒激動

6、減少不必要搬動，防止頭部劇烈晃動

7、遵醫(yī)囑應用止血、脫水降顱壓藥物評價：第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P2.生命體征改變:體溫過高--與腦部吸收熱肺部炎癥有關

目標：患者體溫控制在正常范圍內措施：1、遵醫(yī)囑用藥

2、給予物理降溫，囑其多飲水

3、及時更換潮濕的衣物及床單

4、遵醫(yī)囑應用退熱藥物評價：患者體溫得到控制，較前降低第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P3.電解質紊亂--與應用脫水劑有關

目標：病人電解質在正常范圍內，無尿少水腫不適表現措施：1、正常記錄24小時出入量，及時監(jiān)測體液變化，及時補充水和電解質

2、及時采集血標本，測電解質

3、密切觀察病情變化，及時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。神志的變化。

4、給病人應用脫水利尿劑時，隨時監(jiān)測電解質，尤其是出現體液大量增加、減少、或腎功能不全時。評價：患者住院期間電解質紊亂得到控制，血鉀恢復正常范圍第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P4.有皮膚完整性受損的危險--與肢體障礙、長期臥床有關目標：患者住院期間無壓瘡發(fā)生措施：1、每2小時翻身拍背一次

2、氣墊床減壓

3、保持床單元干燥整潔，及時清理渣屑

4、增加營養(yǎng)評估:病人得到良好護理，無壓瘡發(fā)生第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

P5：有管道滑脫的危險--與患者煩躁不安有關

目標：各管道在位通暢措施：1、床頭懸掛警示牌

2、妥善固定各引流管，避免受壓、扭曲，二次固定，注明標識

3、患者躁動時，應有專人看護或應用約束帶

4、告知患者或其家屬管道滑脫的危險性，使其充分了解并配合

5、班班床頭交接，并做好記錄，及時巡視評價：患者住院期間無導管滑脫第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

P6.有墜床的危險--與意識障礙有關

目標：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生措施：1、加用床檔，加強巡視

2、固定床椅設施

3、將物品放置易取處

4、床頭懸掛“防跌倒墜床”警示牌，嚴格交接

5、煩躁者給予約束帶約束

6、健康宣教，留陪人評價：患者住院期間無跌倒墜床發(fā)生第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

P7.營養(yǎng)失調：低于機體需要量--與吞咽困難、不能正常進食有關

目標：病人維持最佳的營養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量措施：1、飲食護理：給予半流質飲食，少食多餐

2、給予留置鼻飼管

3、必要時靜脈輸入高營養(yǎng)藥物評價：患者營養(yǎng)充足第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P8.自理缺陷--與意識障礙、限制性臥床有關

目標：1、病人接受家屬或護士給予的生活照顧

2、病人的生活需要得到滿足措施：1、評估病人自理缺陷程度

2、協(xié)助洗漱、遞送便器

3、每1-2小時翻身拍背一次

4、協(xié)助進餐

5、保持床單元平整干燥，肢體處于良肢位評價:病人生活需要得到滿足，部分自理第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P9.有便秘的可能--與長期臥床、排便功能改變有關

目標：患者能每天排大便1次措施：1、給予多飲水

2、食粗纖維蔬菜

3、囑其家屬給予腹部環(huán)形按摩，促進腸蠕動

4、必要時遵醫(yī)囑用藥評價：患者每天排大便1次，無便秘發(fā)生第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

P10.心理護理

措施：1、安慰和鼓勵患者，解釋家屬提出的問題，消除不安情緒

2、向患者及家屬講解疾病及治療配合要點，贏得信任

3、與家屬做好溝通，共同配合，給予患者心理支持

4、疾病知識指導，向患者介紹腦出血先兆癥狀

第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五P11.潛在并發(fā)癥：上消化道出血--與腦出血有關

目標：預防上消化道出血，發(fā)生出血時能及時發(fā)現措施：1、監(jiān)測病情：觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血

、黑便、尿量少癥狀和體征，觀察病人大便顏色、量和性狀，進行大便隱血實驗，觀察病人有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降等，發(fā)現異常及時報告處理

2、心理護理：安慰病人，消除緊張情緒，創(chuàng)造舒適環(huán)境

3、飲食護理：給予清淡易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的溫涼流質食物

4、用藥護理：遵醫(yī)囑用藥第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五患者于2017-05-12早期康復介入

此時患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，GCS評分13分，ADL評分：重度依賴，坐位平衡一級，立位平衡級，病情平穩(wěn)。左上肢肌力1級，左下肢肌力1級。洼田飲水試驗4級，EAT-10吞咽篩查量表30分。康復分期：軟癱期（是指發(fā)病1~3周內，病人意識清楚或輕度意識障礙，生命體征平穩(wěn)，但肢體肌力、肌張力均很低，腱反射也低。）第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五主要功能障礙運動功能障礙言語功能障礙攝食和吞咽功能障礙感覺功能障礙認知障礙心理障礙日常生活活動能力功能障礙其他障礙第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復護理工作內容改善運動功能障礙改善言語功能障礙改善攝食和吞咽障礙第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復護理目標1、改善患側肢體的運動、感覺功能，改善患者的平衡功能。2、增加患者的舒適度。3、改善患者言語功能障礙、建立有效溝通方式。4、保證患者的營養(yǎng)供給。5、提高患者的ADL能力。6、提高患者的社會參與能力。第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復護理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）

一、軟癱期的良肢位擺放目的：防止或對抗痙攣姿勢的出現，保護肩關節(jié)、防止半脫位，防止骨盆后傾和髖關節(jié)外展、外旋，早期誘發(fā)分離運動。典型的痙攣姿勢：上肢表現為肩下沉后縮、肘關節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關節(jié)掌屈、手指屈曲；下肢為外旋，髖膝關節(jié)伸直、足下垂內翻。患側臥位、健側臥位和仰臥位。其中首選患側臥位，患側臥位可增加對患側知覺刺激輸入，并使整個患側拉長，從而減少痙攣。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五健側臥位第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五患側臥位第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五仰臥位★第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五康復護理措施（生命體征平穩(wěn)48-72小時）

二、肢體被動運動目的：預防關節(jié)活動受限，促進肢體血液循環(huán)、增強感覺輸入的作用。方法：活動從健側開始然后再患側；從肢體近端到遠端，動作要輕柔緩慢。

重點：進行肩關節(jié)外旋外展和屈曲，肘關節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關節(jié)外展和伸展，膝關節(jié)伸展，足背屈和外翻。每天做2~3次，直到主動運動恢復。作用：對患者進行按摩可促進血液、淋巴回流，防止和減輕水腫，同時又是一種運動感覺刺激，有利于運動功能恢復第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五上肢被動活動：肩關節(jié)外旋及內旋第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五上肢被動活動：前臂旋前旋后第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五下肢被動運動：膝關節(jié)屈曲及伸展第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五下肢被動活動：足踝關節(jié)內外旋轉第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五Bobath握手：刺激軀干活動、改善對稱性運動和負重、保護偏癱手和肩、避免