二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細則院感

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細則院感第1頁/共54頁二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2018版）》共1100分，第一部分“中醫(yī)藥服務功能”600分第二部分“綜合服務功能”部分400分第三部分“黨的建設”100分二級甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃第2頁/共54頁《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布第一部分中醫(yī)藥服務功能（600分）第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）第二章隊伍建設（85分）第三章臨床科室建設（165分）第四章重點?？平ㄔO（110分）第五章中醫(yī)藥事管理（80分）第六章中醫(yī)護理（60分）第七章文化建設（30分）第八章“治未病”服務（30分）第3頁/共54頁《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布第二部分綜合服務功能（400分）第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）第二章患者安全（30分）2.6有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全（5分）第三章醫(yī)療質量（200分）㈢感染性疾病管理（10分）㈤醫(yī)院感染管理（30分）第四章藥事管理（40分）第五章護理質量管理（40分）第六章醫(yī)院管理（50分）第4頁/共54頁《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》分布第三部分黨的建設（100分）第一章加強黨的領導（40分）第二章加強基層黨的建設（30分）第三章黨風廉政建設（30分）第5頁/共54頁二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級甲等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1.第一部分和第二部分得分總分≥900分；2.第一部分每章的分值不低于該章總分的85%3.第二部分得分≥340分；4.第三部分得分≥90分；5.醫(yī)院感染管理部分得分≥26分；6.核心指標全部符合要求；7.達到省級中醫(yī)藥管理部分附加條款對二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。第6頁/共54頁二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級乙等中醫(yī)醫(yī)院應滿足以下條件：1.第一部分和第二部分得分總分≥750分；2.第二部分得分≥280分；3.第三部分得分≥90分4.中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥55.達到省級中醫(yī)藥管理部分附加條款對二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求第7頁/共54頁二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1.第一部分和第二部分得分總分＜750分；2.第二部分得分＜280分；3.第三部分得分＜90分；4.中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數小于10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜5。第8頁/共54頁凡是都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效等一系列步驟；凡是都應有相應的責任部門、責任人，并達成部門之間的協調與協作。兩個“凡是”第9頁/共54頁醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理是醫(yī)院醫(yī)療質量與患者安全的重要組成部分，醫(yī)院應將醫(yī)院感染預防與控制活動，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療服務的全過程，是醫(yī)療質量與患者安全保障的重要體現。無論是在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進標準的要求是基本一致的。第10頁/共54頁2017年發(fā)生的重大醫(yī)療安全事件院感警示2017年1月19日，山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院報告，該院血液透析室9名患者感染乙肝病毒，經調查認定為一起因違反操作規(guī)程導致的嚴重的醫(yī)院感染事件。2017年2月浙江省中醫(yī)院一位技術人員在治療過程中違反“一人一管一拋棄”的操作規(guī)程，在操作時重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故，經疾控中心檢測，確診5例。國家衛(wèi)生計生委辦公廳通報：2016年至2017年，安徽省淮南東方醫(yī)院集團新莊孜醫(yī)院共發(fā)生22例因血液透析導致的院內感染丙肝事件第11頁/共54頁厘清醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質量安全之間的關系醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全不可分割的重要本體構成。并非是置身醫(yī)療質量與醫(yī)療安全之外，發(fā)揮著重要的支持和保駕護航功能的“保障作用”。只要抓醫(yī)療質量與安全，就必須關注醫(yī)院感染管理有效預防、控制醫(yī)院感染。第12頁/共54頁理順承擔不同醫(yī)院感染管理責任主體之間的關系醫(yī)療管理的核心職能部門同時具有主體責任和監(jiān)督責任醫(yī)務人員必須清醒的認識、意識到醫(yī)院感染管理，實際上就寓于自身日常的診療執(zhí)業(yè)活動中，是依法、依規(guī)執(zhí)業(yè)的一部分，進而增強內生動力和主動性、自覺性、依從性。臨床醫(yī)務人員是醫(yī)院感染管理核心主體與主戰(zhàn)部隊，開展診療活動就要遵從醫(yī)院感染管理要求，落實防范措施，科學防控醫(yī)院感染是每個人責無旁貸的義務和職責第13頁/共54頁理順承擔不同醫(yī)院感染管理責任主體之間的關系醫(yī)院感染專業(yè)管理主體切實履行好“專業(yè)”管理職責做好監(jiān)測最核心的本職工作，對各相關主體在從事執(zhí)業(yè)活動的過程中，反映醫(yī)院感染管理要求執(zhí)行情況和效果的信息進行采集與跟蹤評價，并反饋給對應的專業(yè)管理職能部門配合、輔助專業(yè)管理職能部門依據自身管理職責，在其負責管理的專業(yè)領域內實施改進，最終，實現整體、宏觀管理中院感防控工作整體能力、水平和效果提升第14頁/共54頁構建合理高效的醫(yī)院感染管理機制醫(yī)院感染管理涉及多領域、多學科、多專業(yè)、多主體、多環(huán)節(jié)、多時段和多重目標創(chuàng)新管理機制——基于標準化、結構化、規(guī)范化的數據采集、分析、反饋；基于管理資源整合、功能整合和數據信息共享基礎上的管理規(guī)則；基于上下聯通監(jiān)測管理模式。第15頁/共54頁醫(yī)院感染管理——本質上是風險管理飛行安全之“海恩法則”一起重大飛行安全事故背后有29個事故征兆每個征兆背后有300個事故苗頭每個苗頭背后有1000個事故隱患安全風險無處不在第16頁/共54頁風險管理之“奶酪理論”是指疊放在一起的若干奶酪片光線是很難穿透，但每個奶酪上都有若干個洞，每個洞代表每個作業(yè)環(huán)節(jié)可能產生的失誤或技術上存在的短板，當失誤發(fā)生或技術短板暴露時，光線即可穿過該片奶酪，如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光線就穿過第二片奶酪，當許多片的奶酪剛好形成串聯關系時，光線就會完全穿過，此時就會發(fā)生安全事故或質量事故第17頁/共54頁一張致命的處方

（呼吸道感染）2016年4月27日，上午9時許，安徽淮南4歲小男孩高某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。儲繼周主任決定給予輸液治療，在開具處方時，誤將維庫溴銨（肌松藥）當成化痰藥（氨溴索）開出…中午12時5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，開始輸入含有維庫溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應，停止呼吸，搶救無效死亡。第18頁/共54頁醫(yī)療事故技術鑒定書4月29日，媒體曝光“4歲兒童高某某在醫(yī)院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市醫(yī)學會出具了《醫(yī)療事故技術鑒定書》。鑒定專家組認為：1.淮南市某醫(yī)院醫(yī)生儲某用藥錯誤，診斷與治療不符；2.藥師未按《處方管理辦法》相關規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；3.護士在操作過程中，未違反“三查七對”，未違反操作規(guī)程，但護士在第一次使用維庫溴銨該藥時，未盡到注意義務；4.維庫溴銨是致死的主要原因，不排除該藥過敏致死（在未進行尸檢的情況下）。鑒定結論：構成醫(yī)療事故，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負完全責任。第19頁/共54頁第二章患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值2.6有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全（5分）2.6.1有醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測制度，年度醫(yī)院感染發(fā)病率低于8%，并有總結分析查閱評審周期內相關資料，并實地考查無醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測制度，或年度院感發(fā)病率＞8%,或無數據分析報告，不得分；無改進措施，扣1分；措施未落實，或缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。2分2.6.2臨床科室院感活動小組應開展醫(yī)院感染管理活動，有院感病例登記和討論記錄。查閱評審周期內相關資料，現場訪談內科、外科各2名醫(yī)護人員?？剖覠o活動記錄，或院感病例討論記錄，每科扣0.5分；醫(yī)務人員對本科室住院患者院感率不知曉，每日扣0.5分1分2.6.3及時發(fā)現處置醫(yī)院感染暴發(fā)或聚集性事件，建立鼓勵報告醫(yī)院感染不良事件的制度和運行機制。查閱評審周期內相關資料。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或聚集性事件未按要求及時上報，不得分；無鼓勵醫(yī)院感染不良事件報告制度，扣1分；未提供落實制度的案例記錄，扣1分；記錄不完善，扣0.5分。第20頁/共54頁第三章醫(yī)療質量（200分）四、其他科室質量管理（90分）㈢感染性疾病管理（10分）評價指標評價方法評分細則分值3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施（1分）查閱相關資料無傳染病及醫(yī)院感染管理部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責，扣0.5分；未開展相關制度、規(guī)范的培訓，扣0.5分。1第21頁/共54頁傳染病管理相關制度法定傳染病疫情報告、登記、核對管理制度（包括傳染病種類、報告時限、報告流程）傳染病疫情網絡直報及登記制度傳染病預檢分診制度傳染病診斷及轉診制度檢驗科、放射科傳染病登記報告制度傳染病報告培訓制度傳染病漏報自查制度傳染病疫情報告獎懲制度傳染病報告責任追究制度......等第22頁/共54頁傳染病管理預檢分診：分診人員的培訓？防護？傳染病知識的培訓？傳染病相關診療規(guī)范？傳染病防治救治專家組？重點傳染病防治領導小組？協助疾控中心的疫情調查、采樣、處理的文字資料？疫情報告誰報告？院內報告流程紙質傳染病報告卡誰填寫？如何收集？誰審核？報告時限？日常管理：工作落實？抽查覆蓋率？匯總分析？遲報、漏報？傳染病處置演練？演練后的評價？..........等第23頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.3.2.1根據相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施符合相關要求查閱相關資料，并實地考查未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理，或三區(qū)劃分不符合要求，每項扣0.5分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項扣0.3分13.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規(guī)定，開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組查閱相關資料科負責人不具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格，護士長不具備護師及以上專業(yè)技術任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分；無專家組，扣0.5分1.53.4.3.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情查閱相關資料，實地考查門診預檢分診處、急診分診處。未落實門、急診預檢分診制度，或未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分0.5第24頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.3.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每日扣0.5分；人員未掌握標準預防概念及措施，每日扣0.5分13.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。查閱相關資料，并實地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；無污水處理系統監(jiān)測記錄扣1分；未提供環(huán)保部定期出具的污水監(jiān)測報告，扣0.5分；未簽署醫(yī)療廢棄物處理合同，或無醫(yī)療廢棄物交接記錄，扣0.5分；醫(yī)療廢棄物暫存站不符合要求，扣0.5分。2第25頁/共54頁標準預防認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強調雙向防護，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。3、根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫（微粒）隔離。第26頁/共54頁標準預防的原則標準預防針對所有為患者實施操作的全過程不論患者是否確診或可以感染傳染病均采取包括洗手、戴手套、穿隔離衣、戴防護眼睛和面罩等基本措施進行可能接觸患者體液、血液的操作時須戴手套操作完畢脫去手套后應洗手，必要時手消毒有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員面部：戴具有防滲透性的口罩、防護眼鏡有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺污染身體：穿戴具有防滲透性的隔離衣或者圍裙手部皮膚破損有可能接觸患者血液、體液：戴雙層手套第27頁/共54頁標準預防的原則戴手套操作過程中，應避免已經污染的手套觸摸清潔區(qū)域或物品進行侵襲性診療、護理操作過程中：①保證充足的光線②特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷/劃傷使用后的銳器處置①直接放入耐刺、防滲漏的銳器盒②使用具有安全性能的注射器、輸液器第28頁/共54頁標準預防的原則隨時消毒、清潔污染的環(huán)境禁止將使用后的一次性針頭復帽禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片銳器正確處理廢棄物①運輸廢棄物的人必須戴厚質乳膠清潔手套②處理體液廢棄物必須戴防護眼鏡第29頁/共54頁標準預防技術-洗手1、洗手：兩前三后：即無菌操作前、接觸病人前、接觸病人后、接觸病人體液后、接觸病人環(huán)境后第30頁/共54頁標準預防技術-戴手套戴手套時機：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。第31頁/共54頁標準預防技術-戴面罩、護目鏡、口罩面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫(yī)護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。第32頁/共54頁標準預防技術-隔離衣穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染其他病人和環(huán)境。第33頁/共54頁基本防護防護對象：在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋第34頁/共54頁加強防護防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護人員，傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員，傳染病病區(qū)的工作人員，轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機在基本防護的基礎上，按危險程度使用隔離衣、防護鏡、外科口罩或醫(yī)用防護口罩、手套、面罩、鞋套第35頁/共54頁嚴密防護防護對象:進行有創(chuàng)操作，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、氣管切開、吸痰等操作和做傳染病人尸解的醫(yī)務人員要求:在加強防護的基礎上,應使用呼吸型面罩第36頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（2分）查閱評審周期相關資料。無報告制度，不得分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；不能登陸直報系統，扣0.5分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；網報與門診日志不符合，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣0.5分。23.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。（1分）3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。查閱評審周期相關資料。未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。0.53.4.3.5.2向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。未開展不得分0.5第37頁/共54頁㈤醫(yī)院感染管理（30分）評價指標 評價方法 評分細則 分值3.4.5.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（4.5分）3.4.5.1.1依據《醫(yī)院感染管理辦法》設立獨立的醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。查閱相關資料。床位100張以上的醫(yī)院未設置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣1分；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，扣2分；未定期召開工作會議，扣1分；未提供有效證據的原始資料，扣0.5分。33.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。無相關規(guī)章制度，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣0.3分；無持續(xù)改進措施，扣0.2分；措施未落實，扣0.1分。0.53.4.5.1.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。查閱相關資料。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。1第38頁/共54頁醫(yī)院感染控制質量管理要點管理層面1.感染防控體系與策略2.醫(yī)院感染風險預報；3.醫(yī)院感染策略的實施1.醫(yī)院感染管理體系組織——人員制度——落實2.醫(yī)院感染監(jiān)測體系風險的預報干預措施的科學性，針對性和可操作性3.各職能部門的協作1.病原菌（耐藥菌）早期、準確、快速診斷技術、方法、標準，醫(yī)院感染病例識別醫(yī)院感染暴發(fā)源頭，進行針對性控制；2.規(guī)范的感染控制操作流程；3.切斷傳播途徑的措施和技術方案；4.易感人群保護技術層面1.控制——感染源2.切斷——傳播途徑3.保護——易感人群過程控制第39頁/共54頁醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制醫(yī)院感染培訓制度重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度抗菌藥物合理應用管理制度環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量改進制度消毒隔離制度消毒藥械管理制度第40頁/共54頁醫(yī)院感染管理制度一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度手衛(wèi)生管理制度無菌技術操作規(guī)范制度生物安全管理制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度醫(yī)院感染質量控制與考評制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度第41頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（8分）3.4.5.3.3開展重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產房、消毒供應中心、內鏡室、血透室、介入室、口腔科等）分區(qū)、布局符合院感要求。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；重點部門分區(qū)、布局不符合院感要求，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，扣1分。23.4.5.3.4中醫(yī)診療器具應符合《中醫(yī)技術相關性感染預防與控制指南（試行）》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)[2017]22號），制定中醫(yī)診療器具,尤其是可重復使用的針具、拔罐器具、外用容器等清洗消毒滅菌制度、具體防控措施，并落實到位。查閱評審周期相關資料，抽查2種中醫(yī)診療器具。未制定規(guī)范，不得分；不符合先清洗后消毒的原則，扣1分；制度落實不到位，每發(fā)現一處扣0.5分。2第42頁/共54頁目標監(jiān)測的難點目標的確定——目的和目標——大目標和小目標監(jiān)測的范圍——高危人群——高危環(huán)節(jié)監(jiān)測的內容——高發(fā)感染部位——高發(fā)感染因素第43頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設施種類、數量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。23.4.5.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。（4分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審周期相關資料，實地考查，并訪談臨床科室醫(yī)護及保潔人員各2人。無規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，每項扣0.5分；未實施監(jiān)管，或無改進，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.5分。23.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。查閱評審周期相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門，或分工不明確，扣0.5分。13.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染相關措施培訓。查閱評審周期相關資料。未開展培訓，不得分；缺少有效證據的原始資料，扣0.5分。1第44頁/共54頁目標性監(jiān)測的開展及干預行動高風險—目標——導管相關性血源性感染（CRBSI）千日感染率——呼吸機相關性肺炎（VAP）千日感染率——導尿管相關性尿路感染（UTI）千日感染率監(jiān)測方法——監(jiān)測定義——數據來源——質量控制——科學分析第45頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分）3.4.5.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度，并實施。查閱相關資料，抽查非手術科室抗菌藥物使用病歷3份（至少涵蓋2個科室）。無管理組織與制度，不得分；未實施，扣0.5分；抗菌藥物使用不合理，每份扣0.5分。13.4.5.6.2建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。無監(jiān)測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣0.5分。1第46頁/共54頁感控科參與抗菌藥物合理應用Ⅰ類手術切口感染率監(jiān)測、預防性抗菌藥物應用管理＜30%（手術時間＜2小時）治療用抗菌藥物標本送檢率：＞30%術前預防應用抗菌藥物時間：術前0.5小時或麻醉誘導期第47頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.7消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。（8分）3.4.5.7.1消毒供應中心位置相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，室內通風、采光良好；室內裝修便于消毒清洗。消毒供應中心三區(qū)嚴格劃分，標志明顯，區(qū)域間有實際屏障相隔；人流、物流不得交叉、逆行。查閱相關資料，并實地考查。消毒供應中心設在地下室，扣1分；周圍環(huán)境存在污染源，扣1分；室內通風不良，或采光不良，或室內不便于消毒清洗，扣1分；去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)及滅菌物品存放區(qū)設置不合理，扣1分；人流或物流有交叉或逆行，扣1分；區(qū)域之間無實際屏障相隔，扣0.5分。23.4.5.7.2醫(yī)院消毒供應中心集中處置全院手術器械、無菌物品的清洗、消毒、滅菌工作。應配備符合國家有關規(guī)定的機械清洗消毒、壓力蒸氣滅菌器等設備。查閱相關資料，并實地考查。未實現手術器械集中處置，不得分；無壓力蒸氣滅菌器使用登記證，不得分；無機械清洗設備，或缺少分類臺、手工清洗槽、壓力氣槍、壓力水槍、烘干機、超聲清洗裝置等，每項扣0.5分。2第48頁/共54頁評價指標評價方法評價細則分值3.4.5.7消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。（8分