臨床路徑的學習資料

臨床路徑的學習資料第1頁/共71頁一、CP（clinicalpathway）

國際背景與起源歐美國家為縮減醫(yī)療費用、提供高效率的優(yōu)質服務，考慮在醫(yī)院開展路徑管理。1985年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心率先實行。二十世紀九十年代在英國、澳大利亞推廣。亞洲臺灣、新加坡、日本近幾年也運用這種模式，并都取得了很好的效果。

牛牛文庫文檔分享第2頁/共71頁二、臨床路徑實施流程圖患者臨床路徑準入標準進入臨床路徑的患者醫(yī)療計劃護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單

牛牛文庫文檔分享第3頁/共71頁二、臨床路徑實施流程圖醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃并協助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄

牛牛文庫文檔分享第4頁/共71頁二、臨床路徑實施流程圖臨床路徑退出標準依據出院標準及時出院分析變異原因提出改進建議部分退出臨床路徑

牛牛文庫文檔分享第5頁/共71頁三、臨床路徑的定位1、聯系患者與家屬，照顧者和專業(yè)小組共同達到預期結果的服務方式。2、預計的，每日服務計劃的，以工作流程表格為形式的，由入院到出院提供時間性的和有效性多專業(yè)人員合作的臨床服務模式。3、醫(yī)生、護士和其它專業(yè)人員針對某診斷或手術所作的最適合者。有順序性和時間性的醫(yī)療服務計劃。

牛牛文庫文檔分享第6頁/共71頁四、CP的遠期結果1、增加患者或家庭的滿意度；2、測量和改善臨床結果；3、從患者角度進行持續(xù)的質量改善；4、促進多專業(yè)服務文件的整合，提高使用和服務效率；5、有效管理控制住院日；6、減少并發(fā)癥發(fā)生；7、減少再入院率；8、降低住院患者費用；9、提高工作人員滿意度。

牛牛文庫文檔分享第7頁/共71頁五、CP的職責1、醫(yī)生的職責：A）決定病人進入或退出的臨床路徑B）執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目C）評估進度D）分析變異

牛牛文庫文檔分享第8頁/共71頁2、護士的職責：A）病人入院馬上通知路徑管理者確立路徑B）執(zhí)行臨床路徑表上的護理項目C）有變異時報告管理者并與醫(yī)生討論五、CP的職責

牛牛文庫文檔分享第9頁/共71頁六、實施過程1、路徑內容和表格的制定設計內容和表格框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等。2、制定標準化的醫(yī)囑

標準化醫(yī)囑相對固定，并與臨床路徑內容相對應，要求程序化、全面化。3、設定電腦套餐檢驗單

將每日檢驗單套裝化，一并輸入電腦中，避免漏檢或多檢。

牛牛文庫文檔分享第10頁/共71頁七、實施結果的評估與評價評估包括項目有：醫(yī)療費用、病人的平均住院成本臨床結果病人/家屬的滿意度資源的使用病人并發(fā)癥發(fā)生率病人再住院率

牛牛文庫文檔分享第11頁/共71頁八、修正、改良、追蹤、評價對每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據對其評價的結果及時加以修改與補充。隨著其醫(yī)學和社會的發(fā)展，對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷地追蹤與評價。

牛牛文庫文檔分享第12頁/共71頁舉例說明——門靜脈高壓癥臨床路徑

牛牛文庫文檔分享第13頁/共71頁九、衛(wèi)生部：門脈高壓癥臨床路徑標準住院流程（2009年版）

（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10：

K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或斷流術（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）

牛牛文庫文檔分享第14頁/共71頁（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現。3.特殊檢查：結合超聲、CT、上消化道造影、內鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨髓穿刺）結果明確。

牛牛文庫文檔分享第15頁/共71頁（三）選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）,《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內鏡套扎或硬化劑注射。2.手術治療：（1）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。（2）門體分流術：脾腎分流術；腸系膜上靜脈－下腔靜脈側側吻合術；限制性門腔靜脈側側分流術；遠端脾腎靜脈分流術。（3）賁門周圍血管離斷術.（4）脾切除術：脾切除作為上述各種相應手術的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M患者。（5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴格掌握適應癥。

牛牛文庫文檔分享第16頁/共71頁（四）標準住院日為14-18天。

牛牛文庫文檔分享第17頁/共71頁（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術者，無手術治療禁忌癥。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

牛牛文庫文檔分享第18頁/共71頁（六）術前準備（術前評估）5-7天。

1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；

（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）。2.根據患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。

牛牛文庫文檔分享第19頁/共71頁（七）選擇用藥。

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。

牛牛文庫文檔分享第20頁/共71頁（八）手術日為入院第6-8天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術內固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術中可能使用）。

3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術中情況而定。

牛牛文庫文檔分享第21頁/共71頁（九）術后住院恢復7-10天。

1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。2.術后用藥：

（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）降血小板藥：視術后血小板變化情況而定。（3）根據患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。

牛牛文庫文檔分享第22頁/共71頁（十）出院標準。

1.一般情況好，可進半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.脾亢和/或消化道出血已治愈。4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

牛牛文庫文檔分享第23頁/共71頁（十一）變異及原因分析。

1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。2.出現手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。3.考慮行肝移植者，退出本路徑。

牛牛文庫文檔分享第24頁/共71頁二、門脈高壓癥臨床路徑表單

二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或斷流術（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）

牛牛文庫文檔分享第25頁/共71頁門脈高壓癥臨床路徑表單門脈高壓癥臨床路徑表單1-1

牛牛文庫文檔分享第26頁/共71頁門脈高壓癥臨床路徑表單1-2

牛牛文庫文檔分享第27頁/共71頁門脈高壓癥臨床路徑表單2-1

牛牛文庫文檔分享第28頁/共71頁門脈高壓癥臨床路徑表單2-2

牛牛文庫文檔分享第29頁/共71頁舉例說明——動脈導管結扎術臨床路徑

牛牛文庫文檔分享第30頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）1-1

牛牛文庫文檔分享第31頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）1-2

牛牛文庫文檔分享第32頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）2-1

牛牛文庫文檔分享第33頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）2-2

牛牛文庫文檔分享第34頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）3-1

牛牛文庫文檔分享第35頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）3-2

牛牛文庫文檔分享第36頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）4-1

牛牛文庫文檔分享第37頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（醫(yī)師版）4-2

牛牛文庫文檔分享第38頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（護理版）1-1

牛牛文庫文檔分享第39頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（護理版）1-2

牛牛文庫文檔分享第40頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（護理版）2-1

牛牛文庫文檔分享第41頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（護理版）2-2

牛牛文庫文檔分享第42頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（患者版）1-1

牛牛文庫文檔分享第43頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（患者版）2-1

牛牛文庫文檔分享第44頁/共71頁動脈導管結扎術臨床路徑（患者版）2-2

牛牛文庫文檔分享第45頁/共71頁舉例說明——縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑

牛牛文庫文檔分享第46頁/共71頁縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑（醫(yī)師版）1-1

牛牛文庫文檔分享第47頁/共71頁縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑（醫(yī)師版）1-2

牛牛文庫文檔分享第48頁/共71頁縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑（醫(yī)師版）2-1

牛牛文庫文檔分享第49頁/共71頁縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑（醫(yī)師版）2-2

牛牛文庫文檔分享第50頁/共71頁縱隔良性腫瘤手術治療臨床路徑患者告知單1-1

牛牛文庫文檔分享第51頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）1-2

牛牛文庫文檔分享第52頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）2-1

牛牛文庫文檔分享第53頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）2-2

牛牛文庫文檔分享第54頁/共71頁舉例說明——良婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑

牛牛文庫文檔分享第55頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）1-1

牛牛文庫文檔分享第56頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）1-2

牛牛文庫文檔分享第57頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）2-1

牛牛文庫文檔分享第58頁/共71頁婦科（子宮肌瘤）腹式全宮切除術臨床路徑（患者版）2-2

牛牛文庫文檔分享第59頁/共71頁舉例說明——住院患者滿意度調查表

牛牛文庫文檔分享第60頁/共71頁住院患者滿意度調查表1-1

牛牛文庫文檔分享第61頁/共71頁住院患者滿意度調查表1-2

牛牛文庫文檔分享第62頁/共71頁住院患者滿意度調查表2-1

牛牛文庫文檔分享第63頁/共71頁住院患者滿意度調查表2-2

牛牛文庫文檔分享第64頁/共71頁舉例說明——急性單純性闌尾炎手術治療臨床路徑

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