兒童膿毒癥課件

兒童膿毒性休克診治專家共識

（2015版）當前1頁，總共24頁。膿毒性休克指南的發(fā)展2005年首次公布國際兒科膿毒癥相關概念和定義的專家共識；2008年更新；2012年歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）對《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂。2006年我國制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”；2015年更新專家共識——兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識。當前2頁，總共24頁。膿毒性休克的相關定義膿毒癥：指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）；嚴重膿毒癥：指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙；膿毒癥組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克當前3頁，總共24頁。SIRS至少出現(xiàn)下列四項標準中的兩項；其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常。1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃2.

WBC：白細胞計數(shù)升高或下降(大于1萬2或小于4千)或未成熟嗜中性粒細胞>0.103.心率：心動過速大于2個標準差，或持續(xù)性增快>0.5~4.0h；<1歲心動過緩或持續(xù)性減慢>0.5h4.呼吸：呼吸頻率增快2個標準差，或需要機械通氣當前4頁，總共24頁。病理生理其主要為分布異常性休克，在兒童常同時伴有低血容量性休克。內皮細胞損害毛細血管通透性增加血管內液體及低分子蛋白滲漏炎癥反應有效血容量不足組織灌注不足休克MODS當前5頁，總共24頁。兒童膿毒性休克與成人的區(qū)別注意：成人膿毒性休克：膿毒癥在給予液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標準。當前6頁，總共24頁。感染（可疑或證實）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥

一般指標：

體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）心動過速：超過正常年齡相關值的2個標準差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈炎性指標：

白細胞增多（>12×109/L），白細胞減少（<4×109/L），白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞>10％血漿C反應蛋白水平超過正常值的2個標準差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標準差血流動力學指標：

低血壓：低于正常年齡相關值的2個標準差(表3)器官功能障礙指標：

低氧血癥：Pa02／Fi02＜300mmHg

表1與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標當前7頁，總共24頁。

急性少尿：足量液體復蘇后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板減少：血小板<100×109/L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70umol/L(4mg/d1)組織低灌注表現(xiàn)：

高乳酸血癥(乳酸>lmmol／L)CRT延長(≥3s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導的組織低灌注或器官功能障礙表1與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標當前8頁，總共24頁。[DA>5ug／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、NE。血管活性藥物1.動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。2.皮膚改變：蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。3.CRT延長(>3s)4.意識改變5.液體復蘇后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。6.乳酸中毒（>2mmol／L）組織低灌注表現(xiàn)1.血壓＜該年齡組第5百分位，2.收縮壓＜該年齡組正常值2SD以下。低血壓注意：如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥，CRT可以正常。膿毒性休克診斷當前9頁，總共24頁。膿毒性休克診斷相關指標不同年齡兒童低血壓標準年齡收縮壓（mmHg）≤1個月＜60＞1個月～1歲＜70＞1～9歲＜[70+(2×歲)]≥10歲＜60注：以上兩表格均取第5百分位年齡組心率（次/min）心動過速心動過緩≤1周＞180＜100＞1周～1個月＞180＜100＞1個月～1歲＞180＜90＞1～6歲＞140＜60＞6～12歲＞130＜60＞12～18歲＞110＜60不同年齡兒童心率變量當前10頁，總共24頁。膿毒性休克分期與分型休克代償期休克失代償期冷休克暖休克低排高阻或低排低阻型休克，意識改變、尿量減少，皮膚蒼白、花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。高排低阻型休克意識改變、尿量減少，代酸。四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常。心率快，血壓降低。3條或以上組織低灌注表現(xiàn)且血壓正常灌注不足且血壓下降當前11頁，總共24頁。膿毒性休克診斷表4（暖休克與冷休克的臨床特點區(qū)別）特征暖休克冷休克毛細血管再充盈時間（s）≤2＞2外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有當前12頁，總共24頁。治療當前13頁，總共24頁。(一)初期復蘇治療目標早期識別、及時診斷、及早治療是改善預后、降低病死率的關鍵。

出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、CRT>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少時考慮休克的存在。脈搏正常且外周和中央搏動無差異肢端溫暖，尿量1ml／(kg·h)CRT＜2s，血壓正常，肢端溫暖1234

意識狀態(tài)正常第1個6h內CVP8～12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)初始液體復蘇時血乳酸增高者，復查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。當前14頁，總共24頁。(二)基本治療原則液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克連續(xù)2次血糖大于10mmol／L血糖低于2.22mmol/L激素及血糖維持液體治療--最佳心臟容量負荷正性肌力藥--增強心肌收縮力血管舒縮藥--適宜的壓力負荷循環(huán)支持（C）氣道暢通(A)給予氧療(B)必要時機械通氣呼吸支持（AB）明1h內應靜脈使用有效抗生素。使用抗生素前獲取標本盡快獲得感染指標，以指導抗生素治療抗感染尿少、AKI、ARF貧血、凝血障礙、嚴重膿毒癥難治性休克或伴有ARDS-ECMO血液凈化、抗凝及其他當前15頁，總共24頁。1.循環(huán)支持

1.等滲晶體液20ml／kg，5～10min靜脈輸注；2.第2、3次補液可按10一20ml／kg，適當減慢輸注速度，1h內液體總量

40—60ml／kg；3.若CLS或低蛋白血癥可給予白蛋白；4.大體重兒童：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，

30min內輸入。液體復蘇繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質測定結果進行調整，6—8h內輸液速度5—10ml／(kg·h)。繼續(xù)輸液維持輸液用1／3張液體，24h內輸液速度2～4mE／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調整。維持輸液液體治療意識心率脈搏CRT尿量血壓血氣白蛋白凝血評估：當前16頁，總共24頁。注意：1.嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現(xiàn)肝大和肺部噦音(容量負荷過度)則停止液體復蘇并利尿。2.監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，若液體復蘇后CVP升高小于2mmHg時，提示心臟對容量的反應性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應。3.第1小時液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1g/kg糾正。4.因有AKI的風險，液體復蘇不推薦應用羥乙基淀粉。5.休克診斷成立后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應放置中心靜脈導管。當前17頁，總共24頁。2.血管活性藥物注意：1.血管活性藥物需經(jīng)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注。2.膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。多巴胺去甲腎上腺素米力農(nóng)及硝普鈉血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定。心輸出量降低：[5—9ug／(kg·min)]休克失代償：[10～20ug／(kg·min)]最大劑量不超過20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺及NE暖休克時首選輸注劑量0．05～1．00ug/(kg·min)血壓仍不維持時建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。用于多巴胺抵抗型休克，心輸出量降低者劑量5～20ug／(kg·min)。多巴胺無效時應用腎上腺素正性肌力：[0．05一0.30ug/(kg·min)]多巴胺無效：[0．3～2．0ug/(kg·min)]米力農(nóng)：擴血管，低排高阻型休克負荷量25—50ug／kg(ivgtt，>10min)，維持量O．25～1．00ug／(kg·min)硝普鈉：低排高阻，血壓尚正常時加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，0．5～8．0ug／(kg·min)，避光使用。當前18頁，總共24頁。3.腎上腺皮質激素

對液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克、暴發(fā)性紫癜、腎上腺皮質激素治療、垂體或腎上腺功能異常者及時應用腎上腺皮質激素替代治療：（1）氫化可的松，應急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應用)。（2）甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應用，腎上腺皮質激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質激素治療。當前19頁，總共24頁。4.血糖控制

應激性高血糖：如連續(xù)2次血糖超過10mmol／L(180mg／d1)，應用胰島素靜脈輸注，劑量0．05～0．10u／(kg·h)，血糖控制目標值≤10mmol／L。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖嚴重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖。當前20頁，總共24頁。5.連續(xù)血液凈化①AKIII期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10％。

6.抗凝治療內皮細胞損傷—深靜脈栓塞（兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關）。如出現(xiàn)DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜等，給予新鮮冰凍血漿治療。當前21頁，總共24頁。1．血液制品：HCT<30％伴血流動力學不穩(wěn)定，輸紅細胞懸液至HB＞100g／L。病情穩(wěn)定后HB>70g／L；PLT<10×109／L無出血或PLT<20×109／L伴出血，預防性輸血小板；當活動性出血、侵人性操作或手術時，需>50×109／L。2．丙種球蛋白：對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：、降低氧耗和有利于器官功能保護。4．營養(yǎng)支持：及早予以腸內營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。8.其他7.體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如條件允許可行ECMOI。當前22頁，總共24頁。出現(xiàn)意識改變，組織低灌注表現(xiàn)，給予高流量吸氧，建立IV、IO通路初始復蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體液20ml／kg(總量可達40～60ml／kg)．達到灌注改善。出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血癥和低鈣血癥。液體復蘇無效：正性肌力藥物IV、IO建立中心靜脈通路和高級氣道(必要時)冷休克：輸注多巴胺10ug／(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30ug／(kg·min)