中國(guó)老患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見解讀

《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》編委會(huì)●

執(zhí)筆人及委員

執(zhí)筆人：王天龍王東信梅偉歐陽(yáng)文

委員：衡新華、嚴(yán)敏、陳彥青、葛圣金、顧爾偉、郭永清、黑子清、胡雙飛、黃雄慶、紀(jì)方、賈慧群、李恩有、李民、李茜、劉靖、劉敬臣、劉新偉、呂黃偉、羅艷、馬琳、馬正良、毛衛(wèi)克、努爾比艷克尤木、石翊颯、孫玉明、汪晨、王鍔、王國(guó)年、王建珍、徐國(guó)海、徐慶、薛榮亮、易斌、尹嶺、于金貴、曾慶繁、張潔、趙國(guó)慶、左明章、肖瑋●

顧問(wèn)團(tuán)

劉進(jìn)、熊利澤、吳新民、俞衛(wèi)鋒、鄧小明、李天佐當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。CSA-老年人麻醉學(xué)組20122015當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)?？偩V老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年患者的術(shù)中管理老年患者麻醉后恢復(fù)室（PACU）管理老年患者急性術(shù)后疼痛管理老年患者術(shù)后重癥治療當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。二、老年患者的術(shù)中管理當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè)

●常規(guī)監(jiān)測(cè)

心電圖（ECG）●心率/心律●無(wú)創(chuàng)血壓/連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓/有創(chuàng)動(dòng)脈血壓●SpO2●體溫●呼吸頻率/節(jié)律●尿量等

全身麻醉：FiO2

●PETCO2

●Vt

●PAW●RR●I:E●其它●非必要性監(jiān)測(cè)

麻醉深度●肌松監(jiān)測(cè)。條件具備，強(qiáng)烈建議監(jiān)測(cè)。

未來(lái)方向：閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜與肌松輸注系統(tǒng)當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)?！?/p>

脆弱腦功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)

實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（>基線血壓維護(hù)）●

rSO2

●

PaCO2

●

SpO2

●

Hb●FiO2

●

脆弱肺功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)

PAW

●

潮氣末二氧化碳波形+PETCO2

●

PaO2/FiO2+PaCO2

●呼吸頻率+節(jié)律●肺部聽診●其它

●

脆弱心功能早期預(yù)警監(jiān)測(cè)及干預(yù)

ECG(II+V5,心肌缺血檢測(cè)80%）●心率及心律（術(shù)中基線心率維持）

●血壓（20%，脆弱腦:基線血壓以上）

●心臟前負(fù)荷：容量指標(biāo)-SVV,PPV,SV%等;壓力指標(biāo)：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI●ScvO2/SmvO2●血乳酸●DO2/VO2●cTnI●其它。

干預(yù)流程：血管內(nèi)容量（前負(fù)荷）血壓（血管收縮藥）SVI:正性肌力藥物[確保SVI>25ml/(跳.m2)]老年患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)/脆弱臟器功能監(jiān)測(cè)

當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。●

優(yōu)選椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯（特別是術(shù)前抗凝患者）

●

椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯期間，慎重給與輔助鎮(zhèn)靜與阿片類鎮(zhèn)痛藥物。因骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者可在擺位前實(shí)施髂筋膜阻滯以緩解疼痛。

●

如果選擇全身麻醉，優(yōu)選全靜脈麻醉

適當(dāng)濃度吸入麻醉藥對(duì)圍術(shù)期易損臟器具有保護(hù)效應(yīng)

●

麻醉誘導(dǎo)以靜脈麻醉為主，單次靜脈推注，TCI靶控輸注均可采用，但應(yīng)從低劑量/低血漿濃度開始滴定，直至合適麻醉深度。誘導(dǎo)過(guò)程中密切關(guān)注循環(huán)改變并做及時(shí)處置。老年患者麻醉方式選擇

當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。麻醉藥物選擇

以不損害臟器功能為麻醉藥物選擇原則●

脆弱腦功能：慎用影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗膽堿藥物東莨菪堿與長(zhǎng)托寧，苯二氮卓類藥物；●脆弱肝腎功能：慎用經(jīng)肝腎代謝的中長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作為主要麻醉藥物，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的維持肌松藥物可減輕肌松殘余效應(yīng)?！翊嗳醴喂δ芑蚋啐g患者（>75歲），推薦給與短效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物，以避免蘇醒期對(duì)于呼吸功能殘余效應(yīng)?！褡倒軆?nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因。當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

●

輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜

有效的椎管內(nèi)麻醉/外周神經(jīng)阻滯無(wú)需給與輔助鎮(zhèn)靜藥物如果需給予，優(yōu)選2受體阻斷劑，如右美托咪啶。●輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛

在麻醉效果欠缺情況下給與；盡量給與呼吸抑制較輕的阿片類藥物或復(fù)合NSAIDS類藥物

如舒芬太尼，從小劑量開始給與（2.5μg),總劑量不超過(guò)0.10.2μg/kg;

輔助鎮(zhèn)痛期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸以及脈搏氧飽和度的變化如果輔助鎮(zhèn)痛已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制趨向，應(yīng)盡快改為全身麻醉。當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。

術(shù)中輸液輸血管理

●

首選液體類型

乳酸林格式液體，或醋酸林格式液體

大型手術(shù)圍術(shù)期復(fù)合膠體溶液：

術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響不弱于單純晶體溶液●

術(shù)前脆弱腎功能患者：

腎損傷，腎功能不全及腎透析：慎用膠體溶液

術(shù)前并存嚴(yán)重膿毒癥患者：

慎用膠體溶液。當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略●

機(jī)械通氣條件：Vt>8ml/kg●無(wú)嚴(yán)重心臟瓣膜疾病

SVV>13%●PPV>10%(Vt:8ml/kg),>13%(Vt:10ml/kg)

可診斷容量不足

容量沖擊試驗(yàn)：

5min以上輸注3ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重），SV%是否>10%

如果>10%,容量沖擊試驗(yàn)陽(yáng)性，可重復(fù)直至<10%;

維持量;12ml/kg/hr。●

非機(jī)械通氣麻醉：容量沖擊試驗(yàn)，方法如上?！?/p>

基于GDT的血流動(dòng)力學(xué)處理流程：

容量狀態(tài)●若血壓<基線血壓80%，縮血管藥物●若SVI<25ml/(跳.min),或CI<2.5L/(min.m2),正性肌力藥物當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。液體反應(yīng)性指標(biāo)與組織灌注最優(yōu)化如何評(píng)估？DO2/VO2平衡是關(guān)鍵DO2=CO×CaO2×10

=HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2)×10

如果患者SaO2為100%,微創(chuàng)手術(shù)出血量較少，可簡(jiǎn)化為：

=HR×SV×Hb×1.39×10

老年患者95%以上均存在左心室舒張功能障礙，圍術(shù)期管理中需要維持HR在基線心率，依賴增快心率達(dá)到DO2最大并不現(xiàn)實(shí)，因此DO2維持最優(yōu)化取決于SV的最大化=HR×SV×Hb×1.39×10SV最大化需要GDFT的液體反應(yīng)性指標(biāo)術(shù)中維持正常當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。左心前負(fù)荷每搏量?SV?SV?P=每次機(jī)械通氣引起前負(fù)荷的變化?P?P

呼吸導(dǎo)致每搏量的變化可判斷當(dāng)前所處FS曲線的具體位點(diǎn)SVV<13%;PPV<10%,ΔSV<10%GDFT指標(biāo)與最優(yōu)SV的關(guān)系SVV>13%;PPV>10%ΔSV>10%當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)?！襁_(dá)到DO2最優(yōu)化后，確保組織灌注最優(yōu)化還需考慮：

老年患者的血管張力

胃腸疾病相關(guān)的血管張力降低比較常見

預(yù)防性縮血管藥物應(yīng)用應(yīng)成為常規(guī)

臟器的灌注壓力

高危臟器為血壓維護(hù)的底線

并存高危腦功能與高危腎功能患者-基線血壓當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。無(wú)監(jiān)測(cè)設(shè)備的容量管理策略●

腹腔鏡外科手術(shù)

參考輸液量：35ml/(kg.hr)[標(biāo)準(zhǔn)體重]●

開腹手術(shù)

參考輸液量：57ml/(kg.hr)●

圍術(shù)期預(yù)防性輸注縮血管藥物：

降低為維持血壓對(duì)容量的過(guò)度依賴致容量過(guò)負(fù)荷

推薦縮血管藥物：去甲腎上腺素●甲氧明●苯腎當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。原則

●微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術(shù)以降低圍術(shù)期大量出血的風(fēng)險(xiǎn)

●盡量限制異體血的輸注

●非腫瘤外科手術(shù)強(qiáng)烈建議自體血回收

●輸注異體血前，血紅蛋白濃度測(cè)定

●大出血時(shí)強(qiáng)化凝血因子補(bǔ)充，有條件TEG導(dǎo)向出凝血管理

●強(qiáng)化體溫維護(hù)以降低出血量和異體血輸注風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中輸血與凝血管理

當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。DO2=COCaO210

=HRSV(Hb1.39SaO2+0.003PaO2)

=HRSVHb1.39SaO2

●如果術(shù)中肺功能正常，SaO2=100%

術(shù)中DO2取決于CO和Hb

●如果無(wú)明顯出血，Hb正常

術(shù)中DO2取決于CO，即HR和SV

●基于保持老年患者術(shù)中心率為基線心率

HR不變，則CO取決于SV

SV：前負(fù)荷（容量）●心肌收縮力●后負(fù)荷

●如果術(shù)前EF%正常，SV正常取決于前負(fù)荷

即維持適當(dāng)前負(fù)荷即可維持SV正常

目標(biāo)導(dǎo)向液體管理維持術(shù)中DO2正常的關(guān)鍵基于全身氧供需平衡的血流動(dòng)力學(xué)管理當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)?；诖嗳跖K器功能氧供需平衡維護(hù)的血流動(dòng)力學(xué)管理●

脆弱心功能

GDT容量管理●基線心率●基線血壓維持（心腦共保護(hù)）●

脆弱腦功能

血壓維護(hù)：基線血壓+20%,或rSO2指導(dǎo)

正常偏高PaCO2,SpO2與Hb●

脆弱腎功能

慎用膠體溶液●

GDT容量管理●基線血壓（縮血管藥物非禁忌）●

SVI/CI維護(hù)●脆弱肝功能

慎用膠體溶液●GDT容量管理●縮血管藥物使用維持血壓●TEG導(dǎo)向出凝血管理當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中常見心律失常病因分析與處理●常見心律失常：

心動(dòng)過(guò)速●室性早搏●房顫等●常見原因：

缺氧●電解質(zhì)異?！穸趸夹罘e●麻醉鎮(zhèn)痛深度過(guò)淺●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等●并存冠心病患者心律失常：

室性早搏●逆轉(zhuǎn)快心率與低血壓（病因處置）●藥物（利多卡因，胺碘酮）當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中機(jī)械通氣期間通氣參數(shù)的設(shè)定與肺功能保護(hù)

●

術(shù)前并存氣道高反應(yīng)，建議給予糖皮質(zhì)激素，I.V

甲強(qiáng)龍12mg/kg,或氫化可的松100200mg

●

低潮氣量（68ml/kg)●中度PEEP（58cmH2O)

●復(fù)張性手法（35次/min)

●

FiO2<60%

●I:E-1:2.02.5

●

術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案

●

術(shù)中存在外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)-積極抗炎治療

●

術(shù)前并存左心室舒張功能障礙患者-術(shù)中維持基線心率

●

術(shù)前并存心肌收縮功能障礙（EF<50%）患者-術(shù)中監(jiān)測(cè)每博量

（SV）及心輸出量（CO），必要時(shí)正性肌力藥物支持

目的：防止肺靜脈及肺循環(huán)淤血，肺通氣/血流比失調(diào)

氧合指數(shù)惡化。當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與維護(hù)

●

術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為老年患者常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目●

術(shù)中低體溫可導(dǎo)致多重并發(fā)癥發(fā)生，即使輕度低體溫（34360C）●

采取術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與保溫措施，維持術(shù)中體溫在360C以上當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中麻醉深度監(jiān)測(cè)

●

老年脆弱腦功能以及肝腎代謝功能減退增加麻醉用藥的敏感性，如鎮(zhèn)靜藥物；●

麻醉鎮(zhèn)靜過(guò)淺可導(dǎo)致術(shù)中知曉，過(guò)深術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后譫妄，POCD，甚至遠(yuǎn)期死亡率增加；●

如果具備條件，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為常規(guī)項(xiàng)目●

閉環(huán)靶控鎮(zhèn)靜輸注系統(tǒng)是未來(lái)方向。當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。術(shù)中肌肉松弛藥物合理應(yīng)用、肌松監(jiān)測(cè)

與殘余肌松效應(yīng)處置

●術(shù)后殘余肌松在老年患者更為常見●具備條件下，肌松監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目●殘余肌松效應(yīng)的逆轉(zhuǎn)：新斯的明+阿托品，或者新斯的明+格隆溴銨布瑞婷（未來(lái)）量化肌松監(jiān)測(cè)系統(tǒng)降低圍術(shù)期肌松藥用量以及殘余肌松發(fā)生率●喉罩使用可降低肌松藥物用量●老年患者呼吸中樞對(duì)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的敏感性，顯著降低肌松藥物用量當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。特殊老年患者的麻醉

當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。

近期（<3個(gè)月）腦卒中患者的麻醉管理

●

術(shù)前并存腦卒中患者行非腦血管干預(yù)手術(shù)，圍術(shù)期死亡率高達(dá)25%●

麻醉管理核心內(nèi)容：

●術(shù)前充分的腦功能以及相關(guān)疾病狀態(tài)評(píng)估

充分術(shù)前圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)家屬告知

●圍術(shù)期患者血壓保持在平靜狀態(tài)血壓+20%范圍

●如果條件允許，監(jiān)測(cè)近紅外光譜無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度

●術(shù)中調(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在4045mmHg

●術(shù)中需進(jìn)行常規(guī)麻醉深度監(jiān)測(cè)

●加強(qiáng)循環(huán)與心功能監(jiān)測(cè)可對(duì)腦氧供需平衡維持提供保障●術(shù)中確保適當(dāng)SpO2和Hb，防止CaO2過(guò)低

●有效防止圍術(shù)期炎性反應(yīng)對(duì)血腦屏障的進(jìn)一步損害

●術(shù)中積極保溫，維持體溫在36℃以上

●盡量在手術(shù)結(jié)束后拔除人工氣道，回PACU或者ICU繼續(xù)觀察

●術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止循環(huán)波動(dòng)和高凝狀態(tài)。

當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。近期急性心肌梗死患者的麻醉管理

●急性心梗后46周不推薦行擇期手術(shù)限期手術(shù)及急診手術(shù)除外●

麻醉管理核心：●術(shù)前充分的心功能及全身狀況評(píng)估，向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)

●加強(qiáng)影響心臟功能的三項(xiàng)指標(biāo)精確監(jiān)測(cè)：前負(fù)荷（GDT）●后負(fù)荷●心臟收縮功能處理流程：前負(fù)荷血壓（降低>基線20%）心臟收縮功能[SVI<25ml/(min.m2)]

有條件下TEE

●

連續(xù)或間斷監(jiān)測(cè)全身氧供需平衡指標(biāo)：ScvO2,血乳酸等

●

實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，防止輸液過(guò)度

●

采取微創(chuàng)或者限制性外科創(chuàng)傷手術(shù)方式。當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理

●合并哮喘，COPD或者近期（<1個(gè)月)急性上呼吸道感染等疾病的老年患者，均存在氣道高反應(yīng)性狀態(tài)?！?/p>

氣道高反應(yīng)性患者易于在圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重氣道事件，如支氣管痙攣，寂寞肺?！窆芾硪c(diǎn)：

●術(shù)前充分的呼吸道疾病評(píng)估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)

●避免誘發(fā)過(guò)敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其它藥物●