腦卒中的綜合管理培訓課件

腦卒中的綜合管理腦血管病——各種腦血管病變所引起的腦部神經(jīng)功能障礙。腦卒中——又稱中風或腦血管意外，中樞神經(jīng)局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙。定義腦卒中

——高發(fā)病率、高致殘率、高致死率全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人存活的患者數(shù)600～700萬，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣高血壓的高發(fā)病率與低控制率人口老齡化進程加速不健康的生活方式泛濫腦卒中——高發(fā)病率的原因可干預年齡：55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍性別：男女之比約為1.1～1.5∶1種族：有色人種>白色人種家族遺傳性：不可干預高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙酗酒頸動脈狹窄腦卒中的危險因素高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。國內研究顯示：在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。東亞人群匯總分析結果，血壓升高對腦卒中發(fā)病的作用強度約為西方國家人群的1.5倍。心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關。美國明尼蘇達的一項前瞻性研究結果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險都要比無心臟病者高2倍以上。心房纖顫是腦卒中的一個非常重要的危險因素。擴張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病、心肌梗死、感染性心內膜炎等均可增加卒中的危險。據(jù)總體估計，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞。INR的推薦指標為2.0～3.0。糖尿?、蛐吞悄虿』颊甙l(fā)生卒中的危險性增加2倍。

糖化血紅蛋白（HbA1c）應<6.5%。血脂異常血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與腦卒中有密切關系。應用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。降低LDL-C為治療的首要目標，目標值為＜2.58mmol/L。他汀類藥物——TC、LDL貝特類藥物——TG血脂異常防治建議標準（mmol/L）脂質名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC<5.205.23～5.69>5.72TG<1.70>1.70HDL-C>1.04<0.90LDL-C<2.583.15～3.61>3.64藥物劑量用藥注意事項阿托伐他汀10-80mg1.注意肝功能的改變2.注意肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀3.1-3個月復查血脂和生化指標4.睡前服用洛伐他汀40-80mg普伐他汀40-80mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀10mg苯扎貝特0.2-1.21.注意肝功能的改變3.1-3個月復查血脂和生化指標非諾貝特0.2常用降脂藥物吸煙是腦卒中的獨立危險因素，其危險度隨吸煙量而增加。大量研究結果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5～5.6。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險。吸煙可影響全身血管和血液系統(tǒng)：加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸煙酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性每天飲酒大于5個“drink”（1個“drink”相當于11～14g酒精含量）者發(fā)生腦梗死的危險性明顯增加酒精導致卒中增加的機制：升高血壓、導致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等酗酒頸動脈狹窄無癥狀性或有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈狹窄者，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術。肥胖國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.2。腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關關系。大劑量聯(lián)合應用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。合理膳食：蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物等。葉酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500μg/d?？寡“逅幬镏委煱⑺酒チ?，50～150mg/d睡前服用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑，2次/d有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d雙嘧達莫、噻氯匹定、奧扎格雷腦保護藥依達拉奉：高齡患者及合并腎、心、肝功能障礙者慎用胞二磷膽堿、腦復康、尼莫地平、氟苯桂嗪尼莫地平已被批準用于預防SAH后的缺血性神經(jīng)功能缺損腦血管病分類

（全國第四屆腦血管病學術會議通過1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作

（一）頸動脈系統(tǒng)

（二）椎-基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中

（一）腦梗死

（二）腦出血

（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血1.動脈粥樣硬化性血栓

性腦梗死2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.無癥狀性梗死6.其他7.原因未明腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

缺血性卒中出血性卒中腦卒中的常見癥狀突然發(fā)生一側肢體無力、笨拙、沉重或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視，一側或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐緊急處理1、監(jiān)測和維持生命體征。必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領，有假牙者應設法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應側臥位。4、對癥處理。5、病史采集和體格檢查。發(fā)病形式、時間。注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。盡快進行頭部影像學（CT/MRI）檢查。緊急處理輔助檢查CT掃描被認為是“金標準”，但它對小的早期皮質或皮質下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。MRI應用的主要局限性是在早期顱內出血的可靠診斷方面有一定困難。MRI在早期診斷中的其他局限性包括價格較貴、可用性相對較差，在幽閉恐怖癥、有心臟起搏器或植入其他金屬物的患者中禁用。輔助檢查CT對小的早期皮質或皮質下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感MRI早期顱內出血的診斷方面有一定困難價格較貴有幽閉恐怖癥、心臟起搏器或植入其他金屬物的患者禁用急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評估生命體征穩(wěn)定搶救腦CT/MRI掃描卒中單元或病房不穩(wěn)定確診為腦卒中者缺血性卒中發(fā)病<3～6小時無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術或介入治療輔助檢查心電圖血糖、血清電解質、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、肝功能毒理學篩查、血液乙醇試驗妊娠試驗氧飽和度或動脈血氣分析胸片腰穿(如懷疑SAH，但CT陰性)腦電圖輔助檢查頸動脈B超、磁共振血管造影、腦血管造影超聲心動圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲血半胱氨酸水平、血沉、C反應蛋白、抗心磷脂抗體等。急診常規(guī)護理監(jiān)測生命體征，頭側位，注意血壓、意識、瞳孔、呼吸、口唇及四肢末端顏色保持呼吸道通暢，定時吸痰，必要時給予吸氧，意識水平下降或有氣道受累的患者推薦進行氣道支持和輔助通氣，目標氧飽和度為≥95%心電監(jiān)護建立和保持輸液通道，以保證隨時應用藥物必要時留置胃管、尿管保持室內溫度和濕度，定時通風和消毒皮膚護理：每2小時翻身1次，應用氣墊床、氣枕或氣圈眼部護理：閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，抗生素眼藥口腔護理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次預防泌尿系統(tǒng)感染：膀胱沖洗，更換尿管飲食護理：鼻飼飲食，每日熱量維持在1500～2000卡，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管一次保持大便通暢：急診常規(guī)護理缺血性卒中1、動脈硬化血栓形成性梗死：

顱外頸動脈和基底動脈粥樣硬化、狹窄，遠

端腦組織供血不足，分水嶺梗死

動脈壁粥樣硬化斑塊脫落2、心源性栓塞：3、腔隙性梗死：細小動脈玻璃樣變性4、原因不明型：出血性卒中高血壓性出血和非高血壓性出血。反復發(fā)生于腦實質的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙發(fā)病突然，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內，不超過24小時恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT、MRI檢查無責任病灶發(fā)病機制：微栓子學說在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血血液黏度增高等血液成分的改變無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血短暫性腦缺血發(fā)作TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預后不佳椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少孤立的單眼視覺癥狀的患者預后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低短暫性腦缺血發(fā)作癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布頸內動脈系統(tǒng)TIA——單眼（同側）或大腦半球癥狀

一過性黑矇、霧視、黑點、一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)失語和認知及行為功能改變椎-基底動脈系統(tǒng)TIA——

眩暈、頭暈、構音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側視力喪失短暫性腦缺血發(fā)作輔助檢查

目的——確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因

尋找可改善的危險因素

判斷預后頭顱CT和MRI超聲檢查：頸動脈超聲、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、經(jīng)食道超聲心動圖腦血管造影：DSA、CTA、MRA血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、血凝指標短暫性腦缺血發(fā)作1、抗血小板聚集藥物：2、抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療

伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療

經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作3、降纖藥物

纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化約占全部腦卒中的60%～80%按病程可分為急性期（1個月），恢復期（2～6個月）和后遺癥期（6個月以后）在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。臨床特點多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀腦梗死腦梗死的治療溶栓治療抗凝治療降纖治療抗血小板制劑溶栓治療梗死組織周邊存在缺血半暗帶1、年齡18～75歲2、發(fā)病在6h以內3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重4、腦CT已排除顱內出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變5、患者或家屬簽署知情同意書禁忌證①既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺②近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外③嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者溶栓治療④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑥血小板計數(shù)<100*109/L，血糖<2.7mmol/L⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑧妊娠⑨不合作溶栓治療藥物劑量用法尿激酶100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml持續(xù)靜滴30minrtPA0.9mg/kg最大劑量90mg靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物及用法溶栓治療注意事項①定期進行神經(jīng)功能評估，②監(jiān)測血壓：③患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查④靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案⑤溶栓治療后24小時內一般不用抗凝、抗血小板藥⑥不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓導管?？鼓委熆鼓委煹哪康闹饕欠乐谷毖宰渲械脑缙趶桶l(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側枝循環(huán)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內使用抗凝劑臥床患者防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝藥物主要為普通肝素及低分子肝素降纖治療顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用腦梗死早期（特別是12小時以內）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療常用的藥物有巴曲酶及降纖酶抗血小板制劑無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內）開始使用阿司匹林溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預防劑量阿司匹林不應用作其他早期治療，特別是靜脈rtPA治療的替代方法來治療急性缺血性卒中腔隙性腦梗死大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，病變常位于大腦半球深部頭顱CT、MRI顯示為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶臨床表現(xiàn)：單純運動性

單純感覺性

感覺運動性

共濟失調輕偏癱

構音不良-手笨拙幾乎所有梗死都存在點狀出血大約5%的梗死可自發(fā)性形成有癥狀出血性轉化或明顯的血腫抗凝藥和溶栓藥都可增加發(fā)生嚴重出血性轉化的可能性早期應用阿司匹林也與臨床可檢測到的出血危險性輕微增加有關出血性梗死患者的處理依出血量和癥狀而定缺血性卒中腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%。大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應及時清除血腫、積極降低顱內壓、保護血腫周圍腦組織。腦出血多在動態(tài)下急性起病突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法根據(jù)CT影像估算出血量

出血量=0.5×最大面積長軸（cm）

×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)腦出血的內科治療一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動顱內壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，應積極降低顱內壓血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節(jié)，應先降顱內壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右一般不用止血藥物，若有凝血功能障礙可應用腦出血的手術治療目的主要是盡快清除血腫、降低顱內壓、挽救生命，盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。大量基底節(jié)出血、小腦出血、重癥腦室出血或腦疝形成應考慮手術治療主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內窺鏡血腫清除術、微創(chuàng)血腫清除術和腦室穿刺引流術等。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦表面血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔常見病因為顱內動脈瘤及腦血管畸形其他可見于高血壓性動脈硬化、動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重惡心、嘔吐短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作腦膜刺激征明顯少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血：以發(fā)病后5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內血管痙攣：出血后第1～2周，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起急性非交通性腦積水：發(fā)病1周內，機制主要為腦室內積血，復查頭顱CT可以診斷正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于病情晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔內高密度影——確診

首選方法

初步判斷或提示顱內動脈瘤的位置

動態(tài)CT檢查有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、

繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。腦脊液檢查：均勻血性腦脊液——特征性表現(xiàn)

臨床可疑下腔出血而CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)

CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影：診斷顱內動脈瘤最有價值的方法

應爭取盡早行全腦DSA檢查

出血3天內或3周后進行為宜CTA、MRA：有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查

無創(chuàng)性

動脈瘤患者的隨訪

急性期不能耐受DSA檢查的患者蛛網(wǎng)膜下腔出血防治再出血防治腦動脈痙攣及腦缺血防治腦積水病變血管的處理蛛網(wǎng)膜下腔出血防治再出血1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力

和情緒刺激2、調控血壓：保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平3、抗纖溶藥物：防止動脈瘤周圍的血塊溶解

6-氨基己酸，12～24g/d，2～3周或到手術前4、外科手術：動脈瘤性SAH，早期行手術夾閉動脈瘤或

者介入栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血防治腦動脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：

血壓偏高者給予降壓治療

在動脈瘤處理后，血壓偏低者，應積極擴容升壓2、尼莫地平：早期使用，10～20mg/d，共10～14天3、腰穿放CSF或CSF置換術：有誘發(fā)顱內感染、再出血及

腦疝的危險蛛網(wǎng)膜下腔出血防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水

醋氮酰胺減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等2、腦室穿刺CSF外引流術：腦室積血擴張或形成鑄型出

現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內科治療后癥狀仍進行性加劇3、CSF分流術：腦室-心房或腦室-腹腔分流術

內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳的慢性腦積

水，CT或MRI見腦室明顯擴大者蛛網(wǎng)膜下腔出血病變血管的處理1、顱內動脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因

放置動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，將動脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動脈的狹窄或閉塞和動脈瘤的殘留2、腦動靜脈畸形：發(fā)病率僅次于動脈瘤

外科手術容易切除的一般不推薦采用血管內介入治療

單純應用血管內技術治療AVM時，不主張應用固體栓塞材料，而應該用液體栓塞材料蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的并發(fā)癥顱內壓升高血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭水電解質紊亂深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡

體溫異常顱內壓增高與腦水腫

顱內壓超過200mmH2O急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后3-5d達高峰頭痛、嘔吐、視乳頭水腫治療的目標：降低顱內壓、維持足夠的腦灌注，避免腦缺血惡化、預防腦疝形成大面積小腦梗死腦脊液通路阻塞引起急性腦積水也能導致顱內壓增高一般處理1、臥床，床頭抬高20°-30°，避免頭頸部過度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。3、有條件情況下給予亞低溫治療。4、適當限制液體入量，實施過度通氣。5、治療可加重顱內壓增高的因素，如低氧、高碳酸血癥和高熱。顱內壓增高與腦水腫

藥物作用機制作用特點劑量備注甘露醇滲透壓是血漿的4倍10min起效，維持4-6h125-250ml，q6-8h，5-7天反跳現(xiàn)象速尿利尿20-40mg，q6-8h水電解質紊亂甘油果糖滲透壓是血漿的7倍30分鐘起效，持續(xù)時間6-12h250-500ml，qd或bid溶血作用無反跳七葉皂苷鈉抗炎、抗?jié)B出消腫10～20mgqd或bid皮質激素減輕腦水腫感染、高血糖、潰瘍白蛋白20g，bid價格較貴溶栓藥物手術治療大腦半球大面積梗死：開顱減壓術、部分腦組織切除術較大的小腦梗死或小腦出血：后顱窩開顱減壓、切除部分小腦梗死，解除腦干壓迫大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫伴腦積水：腦室引流顱內壓增高與腦水腫

高血壓卒中患者必須密切監(jiān)測血壓水平積極平穩(wěn)控制過高的血壓除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層、心力衰竭、腎功能衰竭等情況，降血壓宜緩慢進行，急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎一般主張采用長效降血壓藥物靜脈滴注應首選作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物，如拉貝洛爾、硝普鈉等在降血壓過程中應注意靶器官的保護，尤其是腦、心、腎高血壓腦梗死1、早期腦梗死：220/120mmHg以上，應平穩(wěn)降壓治療2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。應使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg3、溶栓治療前后：血壓應控制在180/105mmHg以下，最好使用微輸液泵靜注硝普鈉、壓寧定等4、腦梗死恢復期：血壓控制在正常范圍以內或可耐受的水平高血壓腦出血急性期：應在脫水治療的同時。平穩(wěn)降壓，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜恢復期：控制血壓在正常范圍蛛網(wǎng)膜下腔出血將血壓控制至正常水平常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可降壓，又防止腦動脈痙攣低血壓卒中合并主動脈夾層、血容量不足、心肌缺血、心律失常等時可伴低血壓輸注生理鹽水補充血容量糾正心律失常血管加壓藥肺炎誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。誤吸的危險因素：意識障礙、吞咽困難、嘔吐、不活動肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一預防誤吸的措施：

側臥位，平臥位時頭應偏向一側

定時翻身和拍背，加強康復活動

禁食或鼻飼

及時處理分泌物和嘔吐物肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療高血糖常規(guī)檢測血糖半數(shù)以上患者的血糖增高，且其預后均較血糖正常者差與應激反應及促腎上腺皮質系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關當患者血糖增高超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療血糖應控制在8.3mmol/L以下有低血糖時應及時糾正上消化道出血急性期易發(fā)，發(fā)生率達30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高較常見的嚴重并發(fā)癥，預后差表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內容物和排柏油樣便機制：下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點狀出血和急性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預防性的靜脈給予抗?jié)兯幰韵虑闆r可考慮有上消化道出血的可能：嘔吐或從胃管內引流出大量咖啡色液體柏油樣大便腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn)血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高重要臟器功能衰竭上消化道出血處理胃內灌洗：冰生理鹽水100-200ml口服或鼻飼導管注入

去甲腎上腺素1-2mg加入50-100ml生理鹽水口服

凝血酶1000-2000U加入50-100ml生理鹽水口服

立止血、云南白藥、止血敏、生長抑素制酸藥物：甲氰咪胍、洛賽克防治休克：補充血容量

血紅蛋白低于70g/L，靜脈輸全胃鏡下止血：手術治療：上消化道出血尿失禁與尿路感染尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。留置導尿管是尿路感染的一個主要原因間歇性導尿和酸化尿液可減少尿路感染嚴格無菌操作一般不預防性應用抗生素一旦出現(xiàn)尿路感染，應及時采用抗生素治療，并進行尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導抗生素的應用腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)腦卒中后抑郁癥的發(fā)生在發(fā)病后3～6個月為高峰，2年內發(fā)生率為30%～60%抑郁形成的危險因素；大腦左前半球損傷、缺少社會支持、日常生活缺少幫助等焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%預防：重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控

注重患者的心理護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心治療：首選五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

心理治療

行為治療：生物反饋、音樂、瑜珈、氣功心臟損害是急性腦卒中的主要死亡原因之一包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等發(fā)生機制不清楚發(fā)病早期應密切觀察心臟情況，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給予治療處理：病因治療