泌 尿 系 統(tǒng) 梗 阻

關(guān)于泌尿系統(tǒng)梗阻第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)概論尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在發(fā)展過(guò)程中可引起梗阻，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤等。泌尿系功能是一個(gè)統(tǒng)一整體，在低壓狀態(tài)下，把尿單向性的由腎臟排到尿道外口，是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的極重要手段之一。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一梗阻分類(lèi)按性質(zhì)分：機(jī)械性和動(dòng)力性按發(fā)育分：先天性和后天性按病程分：急性梗阻和慢性梗阻按程度分：完全性和不完全性按部位分：腎、輸尿管、膀胱頸、尿道第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二梗阻的病因泌尿系結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥等。腎：腎輸尿管交界處狹窄、異位血管、纖維索帶、腎動(dòng)脈瘤輸尿管：輸尿管異位開(kāi)口、囊腫、腔靜脈后輸尿管；腔外壓迫、手術(shù)損傷等。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二梗阻的病因膀胱：膀胱頸部梗阻最常見(jiàn)、膀胱結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱尿道：尿道狹窄最常見(jiàn)：包括尿道口、包皮口狹窄；憩室、處女膜傘等第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三上尿路梗阻病理生理A：基本病理改變是梗阻部位以上尿路擴(kuò)張→最終導(dǎo)致腎積水初期代償性改變：管壁增厚、收縮力增加失代償性改變：管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退、收縮力下降第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五B：腎功能的改變腎血流量減少腎小球?yàn)V過(guò)濾下降尿濃縮功能下降尿的酸化功能損害尿稀釋功能不受影響第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五C：腎內(nèi)尿液逆流情況腎盂靜脈逆流：尿液經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入鄰近靜脈，降低腎盂壓力腎盂腎小管逆流：腎小管回吸收增強(qiáng)腎盂淋巴逆流：腎積水時(shí)主要靠此維持部分腎功能腎盂間質(zhì)逆流：腎盂周?chē)鉂B→尿性腹膜炎第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五D：腎積水情況急性完全性梗阻→只引起輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮→腎增大不明顯部分或間歇性梗阻→腎盂擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮→巨大腎積水→功能喪失第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五E：泌尿系梗阻最危險(xiǎn)情況梗阻最危險(xiǎn)情況是細(xì)菌直接進(jìn)入血液循環(huán)有細(xì)菌的尿經(jīng)過(guò)腎盂穹隆→血液循環(huán)→菌血癥有細(xì)菌的尿經(jīng)過(guò)變薄的尿路上皮→血液循環(huán)第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四：下尿路梗阻病理生理主要改變?cè)诎螂祝捍鷥斊冢罕颇蚣≡龊瘢斈蚬鼙趦?nèi)段延長(zhǎng)、僵硬→機(jī)械性梗阻輸尿管→腎積水失代償期：膀胱壁變薄、無(wú)張力擴(kuò)張→輸尿管壁內(nèi)段縮短→尿液返流→加重腎積水及腎功能損害第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五附返流分度返流僅達(dá)下段輸尿管返流至腎盂腎盞，但無(wú)擴(kuò)張返流并輕或中度腎盂擴(kuò)張，但無(wú)或輕度穹隆變鈍腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/和輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭狀態(tài)腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭狀態(tài)第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)腎積水概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱(chēng)為腎積水臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥；先天性病變引起的腎積水可長(zhǎng)期無(wú)癥狀第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3：診斷確定腎積水的存在：1、查體可觸及腎區(qū)包塊，有波動(dòng)感；2、

B超示腎集合部光點(diǎn)分離、液性暗區(qū)查明腎積水的原因、梗阻部位、程度、有無(wú)感染、腎功能情況第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4：治療病因治療：解除梗阻，去除病因，如結(jié)石取出、腎盂成形術(shù)造瘺引流腎切除術(shù)第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)：前列腺增生癥

benignprostatichyperplasia(BPH)

是老年男性常見(jiàn)病，原來(lái)稱(chēng)良性肥大，一般35歲可有不同程度的增生，50歲出現(xiàn)臨床癥狀前列腺增生是細(xì)胞增多，不是肥大第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、病因尚不完全清楚前列腺增生必須具備兩個(gè)條件：老齡有功能的睪丸的存在第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五存在的幾種病因?qū)W說(shuō)：雙氫睪酮學(xué)說(shuō)雌雄激素的協(xié)同作用催乳素學(xué)說(shuō)第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、病理前列腺體分為三部分：移行帶（5%）：圍繞尿道精阜部位的腺體，是前列腺增生的起始部位外周帶：是前列腺癌的發(fā)病部位中央帶：射精管通過(guò)的部位第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五BPH所致下尿路癥狀的發(fā)生機(jī)制前列腺增大流出道受阻是根本原因第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五前列腺增生引起排尿梗阻原因：平滑?。涸錾诎螂最i形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，富含α受體腺瘤樣增大：向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出（活瓣作用），將外周的正常的腺體壓成假包膜→外科包膜；并使前列腺尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓變窄、精阜下移至外括約肌附近。逼尿?。捍鷥斝苑蚀蟆×?、小室改變，嚴(yán)重時(shí)形成憩室第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五增生的后果逼尿肌無(wú)力→殘余尿、充溢性尿失禁輸尿管末端活瓣作用喪失→加重腎積水并發(fā)感染并發(fā)結(jié)石第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、臨床表現(xiàn)A

尿頻：為早期癥狀，排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，以夜間顯著。其原因：早期因前列腺充血刺激所致后期是因殘余尿增多，膀胱有效容量減少所致第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五B、進(jìn)行性排尿困難排尿起始延緩（尿等待）→排尿時(shí)間延長(zhǎng)→射程不遠(yuǎn)→尿線細(xì)而無(wú)力→尿不盡感，需要增加腹壓→尿流中斷、尿后滴瀝→最后尿潴留夜間遺尿→充溢性尿失禁第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五C、其他癥狀血尿及膀胱刺激癥狀腎功能損害癥狀：食欲不振、惡心、貧血、嗜睡、反應(yīng)遲鈍腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高→疝、痔瘡、脫肛等第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、診斷典型病史直腸指診：最簡(jiǎn)單、重要的診斷方法，可觸及前列腺大小、質(zhì)地韌有彈性、光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛、中央溝消失與否B超檢查：大小、回聲；殘余尿量；腎積水情況PSA（前列腺特異抗原）：鑒別前列腺癌尿流率檢查及尿流動(dòng)力學(xué)檢查第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五尿流率檢查四項(xiàng)指標(biāo)：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量（必須＞150ml）能對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià)最大尿流率＜15ml/s，排尿不暢最大尿流率＜10ml/s，梗阻嚴(yán)重第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五五、治療等待觀察藥物治療：α受體阻滯劑（坦索羅辛等）；5α還原酶抑制劑（非那雄胺）；植物藥（舍尼通）；雌激素手術(shù)治療：指征殘余尿超過(guò)50ml；曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留者；經(jīng)尿道電切；恥骨上前列腺切除術(shù)等；切除增生部分，并非整個(gè)前列腺第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二十世紀(jì)70年代初，Caine等證實(shí)在下尿路組織結(jié)構(gòu)中，α腎上腺素受體主要分布于前列腺和膀胱頸的平滑肌細(xì)胞。α腎上腺素受體在下尿路的分布第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.其他療法激光氣囊高壓擴(kuò)張經(jīng)尿道高溫治療體外高強(qiáng)度聚焦超聲尿道網(wǎng)狀支架第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第四節(jié)急性尿潴留病因：機(jī)械性梗阻（BPH、尿道擴(kuò)張后）、動(dòng)力性梗阻（麻醉、手術(shù)后）、低血鉀→逼尿肌無(wú)力、不習(xí)慣臥床排尿第31頁(yè)，共33頁(yè)，20