院前急救診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范及急救流程圖

急救通則（FirstAid）一個需要進行搶救的病人或者可能需要搶救的患者心肺復蘇立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎）●清除氣道血塊和異物●開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰急救通則（FirstAid）一個需要進行搶救的病人或者可能需要搶救的患者心肺復蘇立即對外表能控制的大出血進行止血（壓迫、結(jié)扎）●清除氣道血塊和異物●開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰●氣管切開或者氣管插管注釋說明一般性處理評估和判斷搶救措施緊急評估注釋說明一般性處理評估和判斷搶救措施緊急評估第一步緊急評估：判斷患者有我危及生命的情況第一步緊急評估：判斷患者有我危及生命的情況A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚第二步立即解除危及生命的情況第二步立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無脈搏重要大出血第三步次級評估：判斷是否有嚴重或者其他緊急的情況第三步次級評估：判斷是否有嚴重或者其他緊急的情況●簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查●必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查第四步優(yōu)先處理患者當前最為嚴重的或者其他緊急問題第四步優(yōu)先處理患者當前最為嚴重的或者其他緊急問題A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目標是保持血氧飽和度95%以上D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第五步主要的一般性處理第五步主要的一般性處理●體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息●監(jiān)護：進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時檢測出入量●生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分●如為感染性疾病，治療嚴重感染●處理廣泛的軟組織損傷●治療其他的特殊急診問題●●尋求完整、全面的資料（包括病史）●選擇適當?shù)倪M一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷●正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家）●完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況●盡可能滿足患者的愿望和要求第一篇常見急危重癥院前急救診療常規(guī)一、休克

診斷依據(jù)

1.有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)傷、感染或過敏等病史。

2.低血壓成人收縮壓≤10.6kPa（80mmHg），兒童則成比例地降低。

3.心動過速。

4.尿量減少。

5.周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點，脈搏弱快而捫不清等。

6.精神狀態(tài)改變：不安、激動、精神錯亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等。

救治原則

1.置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正常或低于正常的肺水腫患者應置坐位。

2.吸氧。

3.立即建立靜脈通路。

4.補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸液，恢復足夠的血容量。按先晶體液后膠體液原則補充。

5.血管活性藥物的應用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補足，又無繼續(xù)出血以及酸中毒與心功能不全時，可選用多巴胺等。

6.過敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴重呼吸困難或喉頭水腫時，應保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。

注意點

鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；感染性休克應用多巴胺、阿拉明時要注意滴速；心源性休克的急救最困難，應用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動過速引起的休克，主要是復律治療，風濕性心肌炎主要是抗風濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補液糾正休克。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.保持氣道通暢。

2.保持靜脈通路暢通。

3.密切觀察生命體征并予以相應處理

4.途中注意保暖。

休克搶救流程圖出現(xiàn)休克征兆（煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細速、脈壓差<30mmHg）評估休克情況：心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒腎臟：少尿血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰頭部、脊柱外傷史休克搶救流程圖出現(xiàn)休克征兆（煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細速、脈壓差<30mmHg）評估休克情況：心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒腎臟：少尿血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰頭部、脊柱外傷史3初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液1500~2000ml等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min靜脈滴注收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min糾正酸中毒：嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉125ml靜脈滴注4病因診斷及治療121167512見框1～2臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主9898神經(jīng)源性休克膿毒性休克過敏性休克（見神經(jīng)源性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應搶救流程”）低血容量性休克心源性休克心源性休克1010糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣保持氣道通暢保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器請相關(guān)專科會診積極復蘇，加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：0.1~0.5mg/min靜脈滴注，血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗性抗生素治療糾正酸中毒可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注過敏反應搶救流程可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴重者呼吸困難、休克、神志異常1具有上列征象之一者惡化有效有效有效10987611543留觀24小時或入院評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后留院觀察2～4小時口服藥抗過敏治療——H1受體阻滯劑——H2受體阻滯劑——過敏反應搶救流程可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴重者呼吸困難、休克、神志異常1具有上列征象之一者惡化有效有效有效10987611543留觀24小時或入院評估通氣是否充足進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后留院觀察2～4小時口服藥抗過敏治療——H1受體阻滯劑——H2受體阻滯劑——糖皮質(zhì)激素等二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞22緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏建立靜脈通道：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）去除可疑過敏原高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上藥物治療腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期應用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定評估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入1500~2000ml等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）0.1~0.5mg/min靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）繼續(xù)給予藥物治療繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mgTid）、氯雷他定（10mgQd）H2受體阻滯劑：法莫替?。?0mgBid）β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等二、昏迷

昏迷是指患者生命體征存在，但對體內(nèi)外的一切刺激均無反應，臨床上表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射等功能障礙。昏迷的病因很多，可將其分為顱內(nèi)病變和顱外病變，也可以分為感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分類方法也較多，為院前急救方便起見，只將其分為兩類，即淺昏迷和深昏迷。

1.淺昏迷是指意識喪失，但對疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）減弱，有時可出現(xiàn)病理反射。2.深昏迷是指對任何刺激均無反應，各種生理反射均消失，同時生命體征不穩(wěn)。

了解患者有無高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過程等，有助于病因診斷。

伴隨癥狀有助診斷：1.昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；2.昏迷伴有瞳孔縮小，見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔擴大，見于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；4.昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；5.昏迷伴有低血壓、心律失常，多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。均有助于病因診斷。

救治要點

1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時面罩給氧或氣管插管給氧。

2.開通靜脈。有循環(huán)衰竭者，應補充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。

3.病因明確者給予針對性處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等。驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。

轉(zhuǎn)送注意事項

轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，確保氣道暢通?；杳圆∪说募本攘鞒虉D意識喪失對各種刺激的反應減弱或消失生命體征存在1心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞昏迷病人的急救流程圖意識喪失對各種刺激的反應減弱或消失生命體征存在1心肺復蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞22緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無反應，無脈搏呼之無反應，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后44二次評估：評估生命體征，吸氧，開放靜脈通道盡快查找病因，確定昏迷的原因二次評估：評估生命體征，吸氧，開放靜脈通道盡快查找病因，確定昏迷的原因原發(fā)性病因：1、腦血管意外2、顱腦外傷3、顱內(nèi)占位病變4、腦炎3繼發(fā)性病因：1、心臟疾病2、低滲高滲性昏迷3、尿毒癥4、肝性腦病5、酮癥酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭繼發(fā)性病因：1、心臟疾病2、低滲高滲性昏迷3、尿毒癥4、肝性腦病5、酮癥酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭55處理：處理：腦水腫：脫水（20%甘露醇125ml~250ml快速靜滴）、利尿（速尿60~80mg靜推辭）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、膠體液等促進腦細胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.25~0.75）蘇醒劑應用（納絡酮0.4~1.2mg靜滴）抽搐：吸氧地西泮10mg靜推，1~2mg/min；嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息）甲氧氯普胺：10mg肌注66監(jiān)護：監(jiān)護：測T、P、R、BP、心電圖觀察瞳孔、神志、肢體運動頭部降溫、必要時使用氯丙嗪25~50mg肌注安全護理留置尿管，記24小時出入量77防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥窒息泌尿道感染呼吸道感染多器官功能衰竭88留觀24小時或入院留觀24小時或入院三、眩暈

有自身旋轉(zhuǎn)或周圍景物旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，多伴有嘔吐等，神志清醒。大多有引起眩暈的病因如內(nèi)耳疾病、腦血管病、頭部外傷、精神心理因素等。

處置原則

開放靜脈通道，靜注50%GS40ml加vitB60.l。保持臥位。

注意事項

少數(shù)患者有小腦出血或梗死等，病情危重。應密切觀察生命體征，并予以相應處理，如降顱壓、降血壓等。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.避免頭部震動。

2.生命體征監(jiān)測。

3.準備嘔吐污物袋。

4.維持輸液通暢。

眩暈的診斷思路及搶救流程眩暈的診斷思路及搶救流程21出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感）21出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感）病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查病史詢問、查體、輔助檢查、專科檢查定位診斷：1、有聽力障礙：耳性。2、無聽力障礙：前庭神經(jīng)性、大腦性、小腦性、頸性。定性診斷：1、血管性2、外傷性3、占位性4、炎癥性5、中毒性6、代謝性7、退行性變性病因診斷：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等334間歇期發(fā)作期4間歇期發(fā)作期55康復治療預防發(fā)作病因治療藥物治療一般處理康復治療預防發(fā)作病因治療藥物治療一般處理減免誘因增強體質(zhì)藥物預防理療減免誘因增強體質(zhì)藥物預防理療體療重點加強平衡功能的鍛煉靜臥減少刺激控制水鹽攝入預防并發(fā)癥預防跌傷病因明確者，進行相應處理：抗感染手術(shù)手法復位等66抗暈劑：如肌注抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（魯米那）0.1~0.2或靜脈滴注西其丁250ml（內(nèi)含倍他司汀20mg）鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮10mg、西比靈5mgQd改善血液循環(huán)藥：如敏使朗6mgTid?？鼓憠A能制劑：如654-II10mgIM脫水利尿：如呋噻米20mgIM/IV四、窒息一、概述窒息是因氧氣不足或其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)發(fā)生通氣障礙而導致的呼吸困難甚至呼吸停止的現(xiàn)象。窒息主要有如下幾種：1）機械性窒息。2）中毒性窒息。3）病理性窒息。二、診斷與鑒別診斷一）診斷思路主要通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷。急救中遇窒息病人，不論窒息原因如何，首先要爭取迅速恢復呼吸，然后檢查患者是否清醒以及清醒程度。方法是在患者耳邊呼喚看是否有反應。對有意識的成年患者進行扼要的病史詢問，對嬰幼兒或意識不清的患者，則要向旁人及家屬詢問發(fā)病原因。二）診斷流程1．病史詢問應根據(jù)臨床表現(xiàn)針對性地詢問發(fā)生窒息的可能原因，為緊接隨后的急救提供依據(jù)。2．體格檢查快速檢查和確認患者意識，脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔，頸部、胸腹部有無外傷痕，患者有無嗆咳，紫紺。三）根據(jù)引起窒息的主要原因，重點排除呼吸道外傷、腫瘤、氣道異物、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、中樞系統(tǒng)疾病等易致窒息的嚴重疾病。三、院前急救措施一）到達現(xiàn)場前1．電話指導重點詢問患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復呼吸，直到急救人員到達。2．急救準備氧氣是維持窒息患者生命必不可少的，而氣道通暢、呼吸正常、循環(huán)正常三大要素將保證氧氣能輸送到身體各部位。因此，氧氣、氣管導管、麻醉喉鏡、氣管切開包、吸引器、簡易呼吸機、強心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。二）到達現(xiàn)場后的急救流程見三）轉(zhuǎn)運過程轉(zhuǎn)送過程中注意監(jiān)測生命體征，開放靜脈通道，確保氣道通暢。四）運抵醫(yī)院后將患者送到醫(yī)院后，醫(yī)師、護士共同指導協(xié)助下抬到搶救室。指導家屬就醫(yī)，向急診醫(yī)師交代病情及急救治療情況和用藥情況。進一步的診斷、治療和護理根據(jù)窒息的不同病因進行。窒息的一般現(xiàn)場搶救流程檢查反應，向意識清楚的患者表明身份窒息的一般現(xiàn)場搶救流程檢查反應，向意識清楚的患者表明身份無反應，可用無反應，可用“搖或叫”的方法，輕搖患者的肩膀及在其耳邊叫喚，確定患者是否神志清楚。無回應有回應無回應有回應患者不省人事患者不省人事表示氣道未完全堵塞表示氣道未完全堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞靠近患者口鼻，檢查及打開氣道觀察：胸腹起伏靠近患者口鼻，檢查及打開氣道觀察：胸腹起伏聆聽：呼吸聲感覺：呼吸氣流病因及處理氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取異物呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取異物呼吸困難，難以用上述方法取出時，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫吸氧激素霧化吸入使用呼吸機病因及對癥治療支擴咯血頭低足高或俯臥及時促進積血排出對癥治療入病因治療（見咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物平臥位，頭偏一側(cè)及時吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通病因治療護理與監(jiān)護胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測護理與監(jiān)護胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護、指搏氧飽和度監(jiān)測T、P、R、BP監(jiān)測血氣及其他常規(guī)檢查嚴密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)肺水腫、肺不張急性呼衰肺部感染心肺驟停第二篇常見的非創(chuàng)傷性疾病急救流程圖一、急性心肌梗死

診斷依據(jù)

1.大多有心絞痛病史。

2.劇烈心絞痛持續(xù)時間超過半小時，含服硝酸甘油片不緩解。

3.心電圖表現(xiàn)為相對應導聯(lián)高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

救治原則

1.吸氧。

2.生命體征監(jiān)測（心電、血壓、脈搏、血氧飽和度）。

3.開通靜脈通道。

4.無低血壓時，靜脈滴注硝酸甘油15μg／分鐘。

5.硫酸嗎啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1緩慢靜脈注射或地西泮5～10mg靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時給予相應救治。

6.嚼服阿司匹林150mg。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.及時處理致命性心律失常。

2.持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測。

3.向接收醫(yī)院預報

1急性心肌梗死的搶救流程圖1急性心肌梗死的搶救流程圖懷疑缺血性胸痛快速評估（<10分鐘）快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查22緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚33停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林200mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210181420179115是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）輔助治療**硝酸甘油停止活動，絕對臥床休息，拒探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林200mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210181420179115是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）輔助治療**硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素輔助治療**硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死、高危性不穩(wěn)定型心絞痛回顧初次的12導聯(lián)心電圖10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)66ST段和T波正?；蜃兓療o意義87ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段和T波正?；蜃兓療o意義87ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛中低危性不穩(wěn)定型心絞痛1313胸痛發(fā)作時間胸痛發(fā)作時間≤12小時收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護診斷性冠脈造影轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作溶栓治療轉(zhuǎn)上級醫(yī)院作溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療2222如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB：左房室束支傳導阻滯LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日；美托洛爾6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；二、心律失常

診斷依據(jù)

（—）臨床表現(xiàn)

1、癥狀：可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時，重可出現(xiàn)暈厥。

2.體征：

①如有器質(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應的體征。

②心率（快或慢）及（或）心律（不規(guī)律）的改變，房顫時可有脈短絀。

（二）心電圖

常規(guī)心電圖，電話心電圖或動態(tài)，心電圖等對診斷具有重要的價

救治原則

（—）快速心律失常

1.陣發(fā)性室上性心動過速：

包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速。

（1）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩。

（2）維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5分鐘），或西地蘭0.2～0.4mg加人25%或50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP10～20mg1～2秒內(nèi)快速靜脈注射。

2.室性心動過速：

（1）血液動力學不穩(wěn)定室速：

立即同步電復律，能量為10J。若為無脈室速可非同步200J電擊復律。此條適用于其他覺QRS波心動過速。

（2）血液動力學穩(wěn)定的室速：

胺碘酮150mg，10分鐘以上靜脈注射，然后以1mg／分維持靜脈點滴6小時，再以0.5mg／分維持靜脈點滴。若無效，必要時再以150mg／分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2支。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。

（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：

①首選硫酸鎂，首劑2～5g，3～5分鐘以上靜脈注射。

②異丙腎上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應慎用。

3.心室顫動／心室撲動

（1）立即非同步直流電除顫復律。200—360J

（2）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ帯?/p>

4.心房顫動／撲動

（l）減慢心室率西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，如西地蘭無效可用地爾硫卓5～10mg，緩慢靜脈注射，而后5～10mg／h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫卓。

（2）復律

①藥物心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕硐2mg／kg，7～10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450～600mg。

心肌梗死、心力衰竭病人應選用胺碘酮。

②血流動力學不穩(wěn)定時，同步直流電復律。房顫100～200J，心房撲動25～50J。

（3）預激綜合癥含并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室。

①不用作用于房室結(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動。

②心室率＞200次／分，血流動力學不穩(wěn)定，立即同步直流電復律，能量同上。

③心室率＞200次／分，血流動力學穩(wěn)定，可選用靜脈普魯卡因酰胺或普羅帕酮。

（二）緩慢心率性心律失常

(1)無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次，無需治療。

(2)導致暈厥的病竇綜含征，尤其是慢-快綜含征，先臨時起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入。

(3)房室傳導阻滯

①I度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理。

②II和II型或完全性房室傳導阻滯，應立即行臨時起搏。有明確病因或誘因可糾正的完全性房室傳導阻滯，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黃中毒或抗心律失常藥（B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫聾等，尤其是它們含用時）所致者，應糾正病因或誘因。這種病人大多不需要埋藏式起搏器，而無病因與誘因。

可糾正者，應擇期行埋藏式起搏器植人。

上述治療中起搏治療安全可靠應盡快實施臨時起搏，如無條件起搏或在未實現(xiàn)滿意起搏前可試用阿托品或異丙基腎上腺素。

轉(zhuǎn)送條件

1.病情改善或好轉(zhuǎn)。需起搏、電復律者盡早轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。

2.途中吸氧，保持呼吸道通暢。

3.暢通靜脈通道。

4.做好途中心電監(jiān)護

成人致命性快速性心律失常搶救流程圖21心動過速（心率>100次/分）121613181714未轉(zhuǎn)復11108764有、不穩(wěn)定若復發(fā)●ATP劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*維拉帕米地爾硫卓●β-受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*成人致命性快速性心律失常搶救流程圖21心動過速（心率>100次/分）121613181714未轉(zhuǎn)復11108764有、不穩(wěn)定若復發(fā)●ATP劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*維拉帕米地爾硫卓●β-受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*●β-受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾●室性心動過速或類型不確定胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h，0.5gm/h靜脈滴注18h。復發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復150mg。最大劑量2.2g/d準備同步電復率●折返性室上性心動過速伴差異傳導刺激迷走神經(jīng)ATP不整齊整齊寬QRS波心動過速（QRS>0.12秒）不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS<0.12秒）無、穩(wěn)定緊急評估緊急評估●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后33●●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導聯(lián)心電圖并進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道55●●立即行同步電復率●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復率血流動力學情況評估血流動力學情況評估有無神志改變、進行性胸痛低血壓、休克征象154154室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導心房纖顫伴差異傳導室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導心房纖顫伴差異傳導預激綜合征伴心房纖顫多形性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心房纖顫心房撲動多源性房性心動過速折返性室上性心動過速99●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復一次20mg快速靜脈推注●●心房纖顫伴差異傳導地爾硫卓β-受體阻滯劑●預激綜合征伴心房纖顫胺碘酮（同室性心動過速）避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復發(fā)性多形性室性心動過速按心室纖顫治療（電除顫）尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速觀察有無轉(zhuǎn)復；對轉(zhuǎn)復者觀察有無復發(fā)心房撲動觀察有無轉(zhuǎn)復；對轉(zhuǎn)復者觀察有無復發(fā)心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑*●維拉帕米：2.5～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復，每15～30分鐘重復5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復一次，至總劑量30mg?！竦貭柫蜃浚?5～20mg或0.25mg/kg靜脈注射（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β-受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時應慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復，重復5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復一次，至總劑量15mg三、心臟驟停

指突然發(fā)生的生心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、正重創(chuàng)傷等患者。

診斷依據(jù)

1.突然發(fā)生的意識喪失。

2.大動脈脈搏消失。

3.呼吸停止。

4.心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。

救治原則

一）心室顫動

1.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊。

2.開放氣道或氣管插管。

3.便攜式呼吸器人工呼吸。

4.標準胸外按壓。

5.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘l次。

6.持續(xù)心電監(jiān)護

7.可酌情應用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。

二）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏

1.開放氣道或氣管插管。

2.便攜式呼吸器人工呼吸。

3.標準胸外按壓。

4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。

5.持續(xù)心電監(jiān)測。

注意點

每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。

無電除顫器時，立即在心前區(qū)叩擊復律，并隨即開始心臟按壓。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.自主心跳恢復后，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘應立即轉(zhuǎn)運。

2.在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。

3.及時通報擬送達醫(yī)院急診科。

成人無脈性心跳驟停搶救流程圖無脈性心跳驟停否否否是是是是31323029272120191817161514131轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注沒有胺碘酮時使用利多卡因1～1.5mg/kg，繼以0.5～0.75mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)電擊除顫單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360J手動雙相波除顫器：120J～200J每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓-人工呼吸不停止成人無脈性心跳驟停搶救流程圖無脈性心跳驟停否否否是是是是31323029272120191817161514131轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注沒有胺碘酮時使用利多卡因1～1.5mg/kg，繼以0.5～0.75mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓-人工呼吸循環(huán)電擊除顫單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360J手動雙相波除顫器：120J～200J每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓-人工呼吸不停止2緊急評估2緊急評估神志是否清醒有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏、循環(huán)是否充分置患者于堅硬平面上出建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量準備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速2525立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)2626血管活性藥血管活性藥腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素阿托品1mg靜脈推注，3～5分鐘重復給藥檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28否否檢查是否有脈搏檢查是否有脈搏開始復蘇后處理開始復蘇后處理徒手心肺復蘇過程中應注意：徒手心肺復蘇過程中應注意：按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷一次心肺復蘇循環(huán)：30次按壓然后2次通氣；5次循環(huán)為1～2分鐘避免過度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確建立高級氣道后，雙人復蘇不必再行30：2循環(huán)，應持續(xù)以100次/分進行胸外按壓，同時每分鐘通氣8～10次，通氣時不中斷按壓。每兩分鐘檢查一次心律，同時通氣者與按壓者輪換尋找并治療可逆轉(zhuǎn)病因低氧、低血容量、酸中毒、高鉀或低鉀血癥、血栓或栓塞（冠脈或肺）、低血糖、低體溫、中毒、心包填塞、創(chuàng)傷、張力性氣胸2424開始復蘇后處理開始復蘇后處理四、高血壓急癥

指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)失調(diào)，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現(xiàn)。

診斷依據(jù)

1.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。

2.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發(fā)熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現(xiàn)心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀。

3.血壓急劇上升，收縮壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17。3kPa（130mmHg）。

救治原則

在院前急救時以穩(wěn)定病情，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。

1.安慰患者及其家屬，使其情緒穩(wěn)定。必要時給予地西泮（安定）等。

2.吸氧。嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢。

3.控制血壓：院前的條件有限，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160／90mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。

4.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用。

5.控制抽搐等癥狀，選用苯巴比妥、地西泮等。

轉(zhuǎn)送注意事項

1、監(jiān)測心電圖及生命體征。

2、途中給氧。

1需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）高血壓危象搶救流程1需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）高血壓危象搶救流程圖22緊急處理緊急處理吸氧：保持血氧飽和度95%以上呋塞米：20～40mg靜脈注射硝酸鹽制劑：硝酸甘油0.5mg舌下含服3排除應激或其他影響3排除應激或其他影響將患者安置于相對安靜環(huán)境后重新測量血壓排除引起血壓升高的相關(guān)因素：疼痛、缺氧、情緒等4545處理原發(fā)病處理原發(fā)病適當處理高血壓是血壓是否有所下降、癥狀是否緩解否否667是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一7是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異>30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音中樞神經(jīng)：抽搐、局部神經(jīng)系統(tǒng)體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙腎臟：少尿、無尿、水腫子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：按高血壓次急癥處理：卡托普利：6.25～25mgTid可樂定：負荷量0.1～0.2mg，繼以0.1mg/h靜脈滴注，至血壓下降或累計量0.5～0.8mg為止拉貝洛爾：100mgBid避免使用短效硝苯地平否8是8是按高血壓急癥處理：按高血壓急癥處理：根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監(jiān)護最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg藥物使用方法：藥物使用方法：利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mg作用于α受體的藥物：酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min靜脈滴注鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。0.25mg/kg靜脈注射2分鐘以上，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計量不超過300mg血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，每次2.5mg；或首次劑量1.25mg，據(jù)血壓每6小時調(diào)整1次鈣通道拮抗劑（CCB）：雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物血管擴張劑硝酸甘油：起始5μg/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20μg/min，最大速度可達200μg/min硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。起始0.3～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注，以0.5μg/（kg·min）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6μg/（kg·min）各種高血壓與降壓目標：各種高血壓與降壓目標：高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能>50%，降壓防止腦出血腦出血：舒張壓>130mmHg或收縮壓>200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓>200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應<25%，舒張壓<120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的StanfordA型病人應緊急手術(shù)兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg五、急性左心衰竭

心力衰竭是由于原發(fā)的心機舒縮功能障礙，心臟超負荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進而引起肺水腫，有時數(shù)分鐘即達高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。

診斷依據(jù)

1.病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。

2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，硝晚出現(xiàn)濕性羅音?？捎械谌虻谒男囊?。心率加快，呈奔馬律?？捎行姆款潉踊蚴倚栽绮刃穆墒С！３跗谘獕嚎缮?，可捫及交替脈。

救治原則

1.純氧面罩吸人，使動脈血氧飽和度達到95%以上。對意識模糊或呼吸無力者可氣管插管，甚至給以機械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。

2.使患者呈半坐位，雙小腿下垂。

3.含服硝酸甘油0.5mg，每3～5分鐘1次，然后靜脈點滴硝酸甘油，從10μg／min開始，10分～15分鐘增加5μg～15μg／min，直至250pg／min。使收縮壓維持在90～100mmHg。對頑固性高血壓或?qū)ο跛岣视蜔o反應者可靜脈點滴硝普鈉從2.5μg(min.kg)開始。

4.靜脈注射呋塞咪40mg，若患者正在服用此藥可先給80mg，30分鐘后無效可加倍。

5.靜脈注射硫酸嗎啡2mg，注意此藥可抑制呼吸，在老年人或COPD，患者中慎用。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.保持呼吸道通暢。

2.持續(xù)吸氧。

3.保持靜脈通道暢通。

4.使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適

急性左心功能衰竭搶救流程急性左心功能衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位大汗煩躁皮膚濕冷雙肺干濕咯音血壓變化意識障礙緊急評估緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效可用雙氫克尿塞（25～50mgBid）或螺內(nèi)脂（25～50mgQd）；也可加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓>70mmHg）硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐漸加量至200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力藥物正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害去甲腎上腺素，0.2～1.0μg/（kg·min）靜脈滴注腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復一次，0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次其他可以選擇的治療美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）氨茶堿；β2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應時應用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏可能會使用除顫或透析六、支氣管哮喘

支氣管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于機體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多等病理變化，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音的呼吸系統(tǒng)急癥。持續(xù)24h仍不緩解的哮喘稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。

診斷依據(jù)

（—）病史

1.可有反復哮喘發(fā)作史或過敏源接觸史。

2.可有激素依賴和長期應用β2受體激動劑史。

（二）癥狀及體征

1.呈呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。

2.查體呼吸急促，頻率＞30次/min，輔助呼吸肌參與呼吸運動，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時間延長，滿布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）。

救治原則

（一）吸氧流量為1～3L／min。

（二）擴張支氣管

1.霧化吸人β2受體激動劑：沙丁胺醇和／或抗膽堿能藥物異丙托品。

2.氨茶堿0.25～0.5g加人到5%或10%葡萄糖液體250ml中靜脈點滴或喘定0.25g加人25%或50%葡萄糖液體20ml緩慢靜脈注射。

3.0.1%腎上腺素0.3～0.5m1皮下注射，必要時可間隔10～15分鐘后重復應用1～2次。

（三）糖皮質(zhì)激素:地塞米松10～20mg或甲基強的松龍40～80mg靜脈注射。

（四）注意誘發(fā)及加重該病因素的處理：及時脫離致敏環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等伴發(fā)情況。

（五）輔助呼吸經(jīng)上述治療仍無改善者，心率＞140次／min或有血壓下降時，應及時行氣管插管，應用呼吸機。注意點

皮下注射腎上腺素對危重型支氣管哮喘，年齡小于40歲，無心臟病史的患者有時很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機能亢進者禁用。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.吸氧

2.保持靜脈通道通暢。

3.途中嚴密觀察神志、呼吸、血壓、心率、心律等變化。致命性哮喘搶救流程圖1致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評估2緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚有效入院或監(jiān)護病房有效入院或監(jiān)護病房無上述情況或經(jīng)處理解除危及無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后33評估要點評估要點心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓呼氣流量峰值（PEF）病史與查體講話方式精神狀態(tài)44765765重度心率>120次/分、呼吸>25次/分、Sa重度心率>120次/分、呼吸>25次/分、SaO2<92%PEF：33%～50%哮鳴音響亮、彌散大汗淋漓、煩躁不安端坐呼吸、單字發(fā)音危重心率>120次/分（減慢或無）、呼吸>30次/分（可以減慢或無）、SaO2<92%PEF：<33%哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）嗜睡或昏迷輕度生命體征平穩(wěn)PEF>75%呼吸末期散在哮鳴音說話連續(xù)成句尚安靜/稍有焦慮可平臥中度心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO2<95%PEF：50%～75%哮鳴音響亮、彌散說話常有中斷，時有煩躁喜坐位10981098高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上吸入快速β-受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復使用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注注意通暢氣道吸氧（選用）吸入β-受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥（選用）吸入β-受體激動劑吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化惡化惡化11有效1211有效12有效有效1313回家治療或門診治療回家治療或門診治療建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量立即進行血氣分析、血電解質(zhì)檢測條件允許進行胸部X線檢查排出氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流脫離可疑過敏源門診或住院治療1414有效有效后續(xù)治療后續(xù)治療抗膽堿藥：異丙托溴銨0.5mg霧化吸入腸外應用腎上腺素或特布他林等（例如0.3mg間隔20分鐘皮下注射，共三次）必要時復查血氣分析無效16無效16呼吸支持（多用于危重患者）呼吸支持（多用于危重患者）氣管插管和機械通氣指征：PEF持續(xù)下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識障礙、呼吸抑制及對抗面罩給氧和無創(chuàng)通氣等盡快請相關(guān)專家會診惡化1717有效有效后續(xù)處理：反復評估病情變化后續(xù)處理：反復評估病情變化復查血氣分析，調(diào)整呼吸支持參數(shù)抗膽堿藥：異丙托溴銨或塞托溴銨0.5mg霧化吸入腸外應用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效15有效15七、咯血

咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔而咯出。＜100ml／次為小量咯血；100～300ml／次為中等量咯血；＞300m1／次為大咯血。

大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡?；颊呖捎蟹谓Y(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄、血液病等病史。喉癢、咳嗽、咯鮮紅色血，可混有痰液及泡沫，呈堿性反應。患側(cè)可聞呼吸音減弱及濕性羅音。大咯血可發(fā)生窒息、休克等。須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。

救治原則

迅速止血，確保呼吸道通暢，防止窒息與休克，治療原發(fā)病。

1.絕對臥床，患側(cè)在下方，大咯血時迅速體位引流，清除口鼻腔內(nèi)血塊。必要時行氣管內(nèi)插管，吸出血塊。確保呼吸道通暢，防止窒息。

2.吸氧。

3.煩躁、恐懼者可應用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障礙者禁用。

4.劇咳者應用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。

5.迅速應用止血藥物可選用：

（1）腦垂體后葉素5～10u加入液體40m1中，于10～20分鐘靜脈推注完畢；如靜注后仍反復咯血，可應用腦垂體后葉素10u加入液體500m1靜脈點滴。本藥為中等量及大咯血的首選藥物，它可降低肺動脈與肺靜脈的壓力，減少肺內(nèi)血流量，有利于止血。但對高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕婦禁用。

（2）普魯卡因50～100mg加入液體40mL中，于10～20分鐘靜脈注射完或是300mg加入液體500m1中靜脈點滴。本藥可降低肺循環(huán)壓力，有利于止血，適用于反復大咯血及中等量咯血，

（3）止血芳酸0.6g加人液體500ml中靜脈滴注。

（4）6一氨基己酸6g加入液體500ml中靜脈滴注。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.無活動性大咯血。

2.保持呼吸道通暢、防止窒息。

3.吸氧。

4.保持靜脈通道通暢。

5.必要時心電監(jiān)測。

6.途中嚴密觀察神志、呼吸、心率、血壓及咯血等病情變化。

突發(fā)咯血或者可疑咯血大咯血的緊急搶救流程突發(fā)咯血或者可疑咯血大咯血的緊急搶救流程圖清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，緊急配血和備血進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，可待因或右美沙芬15~30mg小量出血臥床休息、觀察口服小量出血臥床休息、觀察口服地西泮10mgTid維生素K34mgTid擇期性影像、內(nèi)鏡檢查出血量評估大咯血大咯血：一般認為24小時500ml以上或一次咯血100ml以上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復藥物止血：藥物止血：垂體后葉素：3~10U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復），也可直接加入250ml生理鹽水中以0.2~0.4U/min靜滴。酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。0.1~1.5mg/min。保證平均動脈壓>70mmHg為宜凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。其他可選用的藥物：維生素K34mg肌注；立止血（1Ku）；云南白藥、阿托品、654-2、生長抑素、止血芳酸等補充血容量補充血容量快速補液或輸血：早期、快速、足量補液三原則有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板糖皮質(zhì)激素（可短期少量應用）：糖皮質(zhì)激素（可短期少量應用）：甲潑尼龍琥珀酸鈉20~40mg/d反復大咯血，上述處理無效反復大咯血，上述處理無效CT、支纖鏡、血管造影檢查CT、支纖鏡、血管造影檢查纖維支氣管下治療等介入或手術(shù)治療八、嘔血

診斷依據(jù)嘔血是指胃內(nèi)或反流人胃內(nèi)的血液量較多，經(jīng)口腔嘔出。起病往往急驟，大量嘔血者病情危重，如不及時救治，?？晌＜吧?。

可有胃、十二指腸潰瘍，胃癌，肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂出血，膽道出血或大量飲酒、暴食等病史。嘔吐咖啡樣或鮮紅色液體，其內(nèi)可有食物殘渣?；颊叨嘞扔袗盒?，然后嘔血，繼而排出黑便。食管或胃出血多有嘔血及黑便。而十二指腸出血可無嘔血而僅有黑便。嘔出血液的性狀主要取決于血量及其在胃內(nèi)的停留時間。大便呈紫紅色或柏油樣；出血量多時可有心悸、頭昏、面色蒼白、軟弱無力、口渴、暈厥、休克等癥狀。

救治要點

1.使患者安靜平臥，對煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑。

2.開通靜脈，糾正體克。

3.可酌情選用止血敏、立止血、垂體后葉素、云南白藥等?？捎萌ゼ啄I上腺素4～8mg加入150ml4℃生理鹽水，分次經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。

注意點

1.要與咯血鑒別。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡。

2.及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院十分重要。

3.轉(zhuǎn)送途中行車平穩(wěn)，密切觀察病情變化，防止劇烈嘔吐引起窒息。

1經(jīng)口嘔1經(jīng)口嘔出血性物，伴有心悸、頭昏、面色蒼白、暈厥、休克等癥狀嘔血搶救流程圖22緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3434低危（小量出血）低危（小量出血）普通病房觀察口服雷尼替丁0.15gBid或奧美拉唑20mgQd擇期內(nèi)鏡檢查次緊急評估：有無高危因素年齡＞60歲休克、低體位性低血壓血壓、心率、血紅蛋白出血量伴隨疾病意識障礙加重無有：中高危有：中高危55快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白<100g/L時應考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）6677絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸大出血者主張置胃管，抽吸負壓勿超過50mmHg且不宜放置過久鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射快速的臨床分層評估與鑒別快速的臨床分層評估與鑒別病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查8899靜脈曲張出血非靜脈曲張出血靜脈曲張出血非靜脈曲張出血10101111置雙囊三腔管壓迫止血藥物止血治療垂體后葉素：0.2U/min靜滴，可漸加至0.4U/min；或特利加壓素1～2mg靜脈注射，6小時一次生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250μg靜脈注射后250μg/h靜脈滴注，8肽生長抑素100μg靜脈注射后以25～50μg/h靜脈滴注抑酸藥物（參見左側(cè)相應部分）一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定其他：維生素K3（4mg肌肉注射）及維生素C或許有幫助可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等避免過度補液內(nèi)鏡下止血：應作為首選?？蛇x用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等藥物止血治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑：雷尼替?。?.15g）、法莫替丁口服或靜滴質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜脈注射，繼以8mg/h靜脈滴注72小時，后以口服20mg/d。生長抑素或類似物：14肽或8肽生長抑素抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：0.5～1.5g或止血環(huán)酸0.1～0.3g靜脈注射2次/日其他：云南白藥：0.5Tid黏膜保護劑：硫糖鋁1～2gQid冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服凝血酶類：立止血1kU靜脈注射、肌肉注射或皮下注射內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等手術(shù)治療：門體靜脈分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、外科分流或斷流術(shù)重復內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等介入治療：選擇性動脈內(nèi)藥物灌注止血、選擇性動脈栓塞手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無效，24小時內(nèi)輸血量超過1500ml，血流動力學仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門梗阻者九、糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

診斷要點

1.有糖尿病特別是I型糖尿病史。

2.有誘因存在，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。

3.起病急驟，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。

4.以脫水和周圍循環(huán)衰竭、酸中毒為明顯特征：①嚴重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。

救治要點

1.立即建立靜脈通道，盡早開始補液。

2.補液：視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應按先快后慢原則補給，開始第一、二小時補1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴重者不必補堿。通常在院前不必補鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜3.5mmol／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開始補液同時補鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。

3.可以鼓勵患者口服淡鹽水。

4.及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

轉(zhuǎn)送注意事項

1.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。

2.保持靜脈通道通暢。

3.必要時吸氧。

1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖22緊急評估緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后有糖尿病病史無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后有糖尿病病史有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、手術(shù)應激、妊娠和分娩血糖>33.3mmol/L動脈血Ph<7.3；血酮體升高，尿酮體陽性有效血漿滲透壓>320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷3診斷44酮癥酸中毒酮癥酸中毒657657胰島素治療靜脈補液補鉀胰島素治療靜脈補液補鉀如果開始血鉀≤3如果開始血鉀≤3.3mmol/L，每小時給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥3.3mmol/L正規(guī)胰島素按0.15U/kg。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降血鈉升高血鈉正常血鈉下降靜脈輸注正規(guī)靜脈輸注正規(guī)胰島素按0.1U/kg。h88根據(jù)脫水情況補充生理鹽水（4～14ml/kg根據(jù)脫水情況補充生理鹽水（4～14ml/kg。h）根據(jù)脫水情況補充0.45%鹽溶液（4～14ml/kg。h）如果血鉀如果血鉀≥5.0mmol/L暫不補鉀，但必須每2小時測血鉀1次測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.8~3.9mmol/L如果5.如果5.0mmol/L血鉀≥3.3mmol/L，每小時給20mmol（氯化鉀1.5克）靜脈和口服補充，保持血鉀在4~5mmol/L當血糖達到16.7mmol/L時當血糖達到16.7mmol/L時99改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05~0.1U/改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量至0.05~0.1U/kg。h，保持血糖值在13.9~16.7mmol/L之間直到血漿滲透壓≤315mOsm/kg及患者意識轉(zhuǎn)清1010每2～4小時檢測急診生化全套和動脈血氣分析。高滲狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。當患者能正常飲食時，開始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測血糖。開始皮下注射胰島