七年制病例對照研究

七年制病例對照研究第1頁/共65頁1947年Schreck和Lenowitz

包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell

輸血與肝炎關(guān)系的研究1950年Doll和Hill

吸煙與肺癌的研究第2頁/共65頁20世紀(jì)60年代以來孕婦服用反應(yīng)停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系第3頁/共65頁研究實(shí)例

研究背景研究方法研究結(jié)果第4頁/共65頁研究背景美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例在15～22歲之間7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見研究實(shí)例第5頁/共65頁Herbst對陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索

7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院１例患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對照，共32個(gè)對照調(diào)查員用調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表5-2研究方法研究實(shí)例第6頁/共65頁研究結(jié)果研究實(shí)例第7頁/共65頁一基本原理與相關(guān)概念(一)基本原理第8頁/共65頁CaseControlacbd時(shí)間調(diào)查方向a/(a+c)b/(b+d)第9頁/共65頁

選定患有某病的病例和未患該病的對照，分別調(diào)查其既往暴露于某因素的情況，通過比較兩組暴露情況的差異來判斷暴露因素與疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察研究方法。第10頁/共65頁(二）相關(guān)概念暴露（exposure):指研究對象曾經(jīng)接觸過某種待研究的因素或具備某種待研究特征或行為。第11頁/共65頁（1）危險(xiǎn)因素：能使人群發(fā)病概率升高的因素。（2）保護(hù)因素：能使人群發(fā)病概率降低的因素。第12頁/共65頁二用途：

1.廣泛探索疾病的危險(xiǎn)因素；

2.深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說；

3.疾病預(yù)后因素及臨床療效影響因素的研究；

4.健康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素。第13頁/共65頁三病例對照研究的特點(diǎn)1屬于觀察法；2設(shè)立對照組；3研究方向由果及因；4.不能確實(shí)證明暴露與疾病的因果關(guān)系。第14頁/共65頁

病例對照研究的種類（一）病例與對照不匹配的病例對照研究病例人群病例組對照人群對照組要求對照人數(shù)應(yīng)多于或等于病例人數(shù)。第15頁/共65頁（二）病例與對照匹配的病例對照研究

1定義：要求對照組在某些因素或特性上與病例組保持一致。

2優(yōu)點(diǎn)：（1）增加流行病學(xué)效率；（2）排除匹配因素對研究結(jié)果的干擾。

第16頁/共65頁3缺點(diǎn)：（3）有時(shí)可導(dǎo)致匹配過頭。（1）選擇對象復(fù)雜；（2）需匹配因素多時(shí)，難以決定合適的匹配因素；第17頁/共65頁

將疾病可疑的危險(xiǎn)因素或不必匹配的因素進(jìn)行匹配，導(dǎo)致對可疑的危險(xiǎn)因素不能進(jìn)行分析，或者人為地造成了更多的病例與對照暴露情況一致的對子數(shù)，稱為匹配過度（overmatching).第18頁/共65頁(1)成組匹配：要求對照組匹配因素所占比例與病例組一致。(2)個(gè)體匹配：以每一病例為單位，選擇在某些特征或變量方面與病例一致的一個(gè)或幾個(gè)對照，組成計(jì)數(shù)和分析的單位。4匹配的方式：Pitman效率遞增公式：1：RX=2R/(R+1)R=1,X=1R=2,X=1.33R=3,X=1.50R=4,X=1.6R=5,X=1.67第19頁/共65頁按照年齡、性別、同村莊1:2個(gè)體匹配的病例對照研究編號(hào)病例狀態(tài)年齡性別村莊是否暴露

對子數(shù)1病例10歲女A是12對照10歲女A是13對照10歲女A否14病例7歲男B否25對照7歲男B是26對照7歲男B是27病例15歲女C是38對照15歲女C否39對照15歲女C否3第20頁/共65頁按照性別1:1頻組匹配的病例對照研究編號(hào)病例狀態(tài)性別是否暴露

對子數(shù)1病例男是12病例男是13病例男否14對照男否15對照男是16對照男是17病例女是28病例女否29病例女否210對照女是211對照女否212對照女是2第21頁/共65頁（一）明確研究目的（二）選擇適宜的對照形式（1）廣泛地探索疾病的危險(xiǎn)因子——不匹配，成組匹配。（2）罕見病——個(gè)體匹配。（3）對照的性質(zhì)——兄弟，姐妹，鄰居等為對照——個(gè)體匹配。

病例對照研究的實(shí)施第22頁/共65頁（三）對象的選擇：（1）病例的選擇：

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確、統(tǒng)一。

應(yīng)盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

你有??！第23頁/共65頁2）病例來源：

a來源于一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院；

b來源于社區(qū)。（3）對病例其他特征的規(guī)定：如性別、年齡、民族等。其目的是控制外部因素，增加可比性。病例有三種：新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例。

第24頁/共65頁(2)對照的選擇：

可以是健康人，也可以是患與所研究疾病病因無關(guān)的其他疾病的病人,代表病例的源人群。

1)對照的來源：

a同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他病例；

b病例的鄰居或所在同一居委會(huì)、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例；

c社區(qū)團(tuán)體人群中的非該病病例或健康人；

d病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事。第25頁/共65頁

2）選擇對照應(yīng)注意：A對照必須不患有所調(diào)查的疾病，不是隱性病例，也不是處于潛伏期的病例；B當(dāng)對照為其他疾病患者時(shí)，所患疾病與與病例的病因無關(guān)；C必須與病例選自同一人群，即在研究時(shí)他如患病，他將是被研究的病例；D選擇的方法應(yīng)事先規(guī)定，規(guī)定后要嚴(yán)格遵守，不可隨意更改。E除要比較的因素外，對照與病例組其他各方面的特性應(yīng)盡量一致，即所謂均衡。第26頁/共65頁（四）樣本含量的估計(jì)

1.影響樣本大小的因素

(1)P0(研究因素在對照組中的暴露率)；

(2)估計(jì)RR;(3)顯著性水平α；

(4)把握度（1-β）

2.估計(jì)方法第27頁/共65頁3.注意事項(xiàng)（1）實(shí)際研究中往往同時(shí)探索幾個(gè)因素，而每個(gè)因素都有各自的OR及P0

，這時(shí)估計(jì)樣本大小常以最小的OR和最適合的P0為準(zhǔn)進(jìn)行估計(jì)，以使所有的因素都能獲得較高的檢驗(yàn)效率。第28頁/共65頁（2）樣本含量估計(jì)中幾個(gè)參數(shù)的相互關(guān)系1）對一定的α，β和P0

當(dāng)OR增大時(shí)，樣本含量減少2）對一定的α、β和OR來說，P0接近50％時(shí)，所需樣本含量最小。3）對一定的β、OR、P0來說，α增大時(shí)，樣本含量減少4）對一定的α、OR和P0來說，β增大時(shí)，樣本含量減少第29頁/共65頁病例組與對照組例數(shù)不等時(shí)的公式：病例數(shù):對照數(shù)=1:c對照組例數(shù)為c*n第30頁/共65頁1:1匹配設(shè)計(jì)：總對子數(shù)

p0和p1分別代表目標(biāo)人群中對照組與病例組的估計(jì)暴露率

m為暴露狀況不一致的對子數(shù)第31頁/共65頁（五）研究因素的選擇：

1.變量的選擇

2.變量的規(guī)定（六）資料的收集詢問、查閱檔案，采樣化驗(yàn)，實(shí)地查看等第32頁/共65頁

資料整理與分析一.資料的整理1.原始資料的核查2.原始資料的分組、歸納或編碼輸入計(jì)算機(jī)。第33頁/共65頁二.數(shù)據(jù)的分析

1.描述性統(tǒng)計(jì)（1）描述研究對象的一般特征（2）均衡性檢驗(yàn)

2.統(tǒng)計(jì)性推斷

第34頁/共65頁(1)不匹配（或成組）不分層資料的分析第35頁/共65頁1）按每個(gè)因素將資料整理成四格表第36頁/共65頁2)兩組暴露比例差異的假設(shè)檢驗(yàn)：第37頁/共65頁3）計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR(OddsRatio)

比值比，即病例組對研究因素的暴露比與對照組對研究因素的暴露比之比，在病例對照研究中用于對RR值的估計(jì)，說明暴露因素與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度.第38頁/共65頁OR＝ad/bcOR95%C.I.第39頁/共65頁第40頁/共65頁4)得出結(jié)論：有無聯(lián)系，聯(lián)系強(qiáng)度。第41頁/共65頁口服避孕藥（OC）與心梗死關(guān)系的病例對照研究χ2=7.70p<0.01OR=2.20OR95%C.I.:1.26-3.84第42頁/共65頁（2）不匹配分層資料分析層－－－－組分層的目的：排除混雜因素的干擾。1)不分層分析2)分層資料的整理：第43頁/共65頁第44頁/共65頁3)計(jì)算各層OR值：若各層OR值無顯著性差別，則計(jì)算ORMH。否則，不宜計(jì)算ORMH，應(yīng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化死亡率或標(biāo)準(zhǔn)化率比。4)計(jì)算總的OR值：

OR與ORMH有差別:混雜存在。

OR與ORMH無差別，無混雜存在。5)計(jì)算總的x2：6)得出結(jié)論：第45頁/共65頁

OR1＝2.80OR2=2.78ORMH＝2.79ORMH95％C.I.：3.18－2.22X2MH＝11.79ν＝4-1=3P<0.01第46頁/共65頁（3）分級(jí)資料的分析1）資料整理2）卡方檢驗(yàn)3)計(jì)算各級(jí)的OR值：應(yīng)進(jìn)行趨勢檢驗(yàn)4）得出結(jié)論第47頁/共65頁OR1.08.111.5217.93x2=43.15P<0.001

趨勢檢驗(yàn)：第48頁/共65頁

（2）個(gè)體匹配資料的分析1)將資料整理成四格表：

病例對照暴露史＋＋a

＋－c

－＋b

－－d第49頁/共65頁3)計(jì)算OR及OR95%可信區(qū)間：4)得出結(jié)論：2)x2檢驗(yàn)：第50頁/共65頁

外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系X2＝19.53P<0.005OR=9.67(2.31-40.41)第51頁/共65頁

病例對照研究中的偏倚及其防止（一）選擇性偏倚:由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而應(yīng)起的誤差。1.入院率偏倚：Berkon偏倚。由于患某病的人及具有某特征的人住院機(jī)會(huì)不一樣，就可能使與疾病無關(guān)的某特征與疾病出現(xiàn)假關(guān)聯(lián)?？刂疲涸诙鄠€(gè)醫(yī)院選擇病例，同時(shí)選擇醫(yī)院和社區(qū)的對象。第52頁/共65頁2.現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚：Neymanbias

病例對照研究或橫斷面研究中，尤其是病死率高的疾病研究對象通常只是那些存活的病例，而對于那些已經(jīng)死亡的病例通常很難進(jìn)行調(diào)查。這些幸存者，可能會(huì)改變他們原來的暴露狀況，如改變其生活習(xí)慣。這樣在病例對照研究或橫斷面研究中選用的病例的暴露情況可能會(huì)與隊(duì)列研究中不同。由此造成的偏倚就是現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚?？刂疲哼x用新發(fā)病例;

與隊(duì)列研究結(jié)合起來進(jìn)行。第53頁/共65頁3.檢出癥候偏倚：

病人因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，導(dǎo)致過高地估計(jì)了暴露程度，而產(chǎn)生的偏倚?？刂疲哼x擇中、晚期病例作為對象。第54頁/共65頁4.時(shí)間效應(yīng)偏倚：

將處于潛伏期或疾病早期的病人選為對照所造成的偏倚?？刂疲翰捎妹舾械募膊≡缙跈z查技術(shù)；開展觀察期充分長的縱向調(diào)查。第55頁/共65頁（二）信息偏倚：1.回憶偏倚：由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚?？刂疲翰捎每陀^的標(biāo)準(zhǔn)獲得資料；用新發(fā)病例。2.調(diào)查偏倚：控制：改善調(diào)查方法或環(huán)境；對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)；同一個(gè)時(shí)間，同一調(diào)查員調(diào)查病例及其對照；校準(zhǔn)儀器或試劑。第56頁/共65頁（三）混雜偏倚(confoundingbias)

當(dāng)研究暴露于某因素與疾病的關(guān)系時(shí)，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與暴露密切相關(guān)的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種誤差稱為混雜偏倚或混雜?？刂疲?/p>

設(shè)計(jì)階段：限制；匹配；隨機(jī)分組。分析階段：分層分