三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價表

三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價表第1頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）（一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)（4分）。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門（0.5分）；3.根據(jù)推進優(yōu)質(zhì)護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；4.院領(lǐng)導(dǎo)定期進行行政查房（0.5分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（0.5分）。

查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況

醫(yī)院名稱：總得分：第2頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）（二）制定并落實工作方案（3分）。1.醫(yī)院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）；3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施（1分）。查閱工作方案、查閱有關(guān)文件

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醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)（10分）

（三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓(xùn)制度（3分）。1.醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃（1.5分）；2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定（1分）；3.有培訓(xùn)的實施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計劃、實施記錄；護理管理人員、新護士、?？茘徫蛔o士的培訓(xùn)制度少一項各扣0.5分

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臨床護理管理（30分）

（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責(zé)（4分）。1.根據(jù)《護士條例》和醫(yī)院功能任務(wù)，實行護理部主任、科護士長、病區(qū)護士長三級護理管理或護理部主任、病區(qū)護士長兩級護理管理（0.5分）；2.制定本醫(yī)院護理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；3.護理部分工合理、職責(zé)明確，有體現(xiàn)護理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4.護理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行檢查考核（0.5分）；5.對護士長有明確考核內(nèi)容（0.5）。

查閱有關(guān)文件；抽查1位護理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計劃和貼近臨床的情況；抽查3名護士長詢問護理部、科護士長貼近臨床情況第5頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（二）建立健全護理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準（3分）。根據(jù)責(zé)任制整體護理要求和《臨床護理實踐指南（2011版）》，制（修）訂以下內(nèi)容：1.醫(yī)院護理工作規(guī)章制度（1分）；2.常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準（1分）；3.各類疾病護理常規(guī)（1分）。

隨機抽查護理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準的制修訂情況；是否體現(xiàn)責(zé)任制整體護理和《指南》要求第6頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（三）制定護士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)（3分）。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護士分層管理（1分）；2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責(zé)，依法執(zhí)業(yè)（0.5分）；3.對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準、能力要求和工作職責(zé)（1分）；4.對護士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進行（0.5分）。查看有關(guān)文件抽查3名護士分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平

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臨床護理管理（30分）

（四）建立護士崗位責(zé)任制，探索實施護士的崗位管理（3分）。1.制定各級各類護士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準和工作流程（2分）；2.制定各級各類護士的護理質(zhì)量考核標(biāo)準（1分）。查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級相對應(yīng)各類護士考核標(biāo)準第8頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（五）建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性（8分）。1.根據(jù)責(zé)任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；2.績效考核側(cè)重護士的實際工作能力，包括：護理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等（2分）；3.將績效考核結(jié)果與護士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（2分）；4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬（2分）。

查閱績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護理要求；詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度

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臨床護理管理（30分）

（六）根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標(biāo)準（6分）1.臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%（1分）；2.全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1（1分）；3.ICU床護比達到2.5-3:1（1分）；4.手術(shù)室護士與手術(shù)床之比≥3:1（1分）；5.母嬰同室、新生兒床護比≥1:0.6（1分）；6.NICU、PICU床護比達到1:1.5-1.8（1分）。查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況第10頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（七）合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要（3分）。1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1分）；2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配（0.5分）；3.科護士長、病區(qū)護士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護士（各0.5分）；4.有機動護士人力資源庫或應(yīng)急護理小組，并能夠在應(yīng)急時期進行調(diào)配（0.5分）

查看護士崗位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況第11頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

（一）病房管理有序（3分）。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2.病房環(huán)境安全、整潔（1分）；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1分）。實地查看病房環(huán)境第12頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

（二）公示并落實服務(wù)項目（3分）。1.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室專科實際，細化分級護理標(biāo)準和服務(wù)內(nèi)涵（1分）；2.細化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色（1分）；3.將細化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1分）。

實地查看3個病房的有關(guān)情況

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臨床護理服務(wù)（45分）

（三）改革護理分工方式，實行責(zé)任制整體護理模式（10分）。1.病房實行責(zé)任制分工方式，根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，對護士合理分工（2分）；2.責(zé)任護士職責(zé)清晰（1分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護士獨立分管患者（1分）；3.每名責(zé)任護士平均負責(zé)患者數(shù)量不超過8個（2分）；4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數(shù)適當(dāng)增加（2分）；5.護士排班體現(xiàn)根據(jù)患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的護理人力（2分）。

抽查內(nèi)科、外科各2個病房的排班；1個病房未體現(xiàn)責(zé)任制整體護理模式的，扣5分；每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責(zé)任制分工方式的掌握情況

第14頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

（四）全面落實責(zé)任制整體護理工作職責(zé)（17分）。1.責(zé)任護士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察（0.5分）、基礎(chǔ)護理（0.5分）、治療（0.5分）、康復(fù)（0.5分）和健康指導(dǎo)（0.5分）等；2.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務(wù)（1.5分）；抽查內(nèi)科、外科各2個病房；請每個病房2個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程每人少一項扣0.5分

第15頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

3.責(zé)任護士每天評估患者，掌握所負責(zé)患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理：（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師（1分）；（2）主要診斷、第一診斷（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（2分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期（2分）；（5）主要輔助檢查的陽性結(jié)果（1分）；（6）主要護理問題及護理措施（1分）；（7）病情變化的觀察重點（1分）。4.患者的護理級別和病情、自理能力相符（1分）；5.護士長每天評估科室重點患者（1分），有調(diào)整護士的原則（1分），有指導(dǎo)護士的規(guī)定（1分）。對照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個病房各2名責(zé)任護士，對所負責(zé)3名患者情況的掌握程度抽查2名患者，抽查2名護士長

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臨床護理服務(wù)（45分）

（五）不斷提高患者滿意度（4分）。1.患者知曉自己的責(zé)任護士，對責(zé)任護士服務(wù)滿意（1分）；2.定期進行患者滿意度調(diào)查；調(diào)查內(nèi)容客觀，調(diào)查資料可信度高（1分）；3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進的措施（1分）；4.對患者的投訴進行調(diào)查處理（1分）。隨機詢問3名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調(diào)查資料和改進措施的記錄與落實；查閱投訴的調(diào)查處理記錄第17頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

（六）規(guī)范護理文件書寫（6分）。1.制定醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準（1分）；2.完善各專科護理記錄，突出?？铺攸c（1分）；3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（1分）；4.采用表格式護理文書（1分）；5.護士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；6.護理部對全院護理文書定期進行質(zhì)量檢查、分析評價，指導(dǎo)改進（1分）。

查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄詢問2名護士，有1名護士的書寫時間超過30分鐘，直接扣完1分；查閱資料第18頁/共22頁檢查項目檢查內(nèi)容及分值檢查方法得分

臨床護理服務(wù)（45分）

（七）規(guī)范管理護理員（2分）。1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責(zé)，加強培訓(xùn)、考核和調(diào)配（1分）；2.護理員協(xié)助護士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術(shù)工作（1分）。

適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分。查看制度及1名護理員操作

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支持保障措施（15分）

（一）改善護士工作條件和待遇（9分）。1.落實《護士條例