MS診斷治療的學(xué)習(xí)材料

MS診斷治療的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共48頁(yè)流行病學(xué)與居住區(qū)域有關(guān)高發(fā)區(qū)：美國(guó)北部、加拿大南部、澳大利亞南部和新西蘭，為30-60/10萬(wàn)。中發(fā)區(qū)：美國(guó)南部、中東，5-15/10萬(wàn)低發(fā)區(qū)：亞洲、非洲，為<5/10萬(wàn)與人種有關(guān):高加索人>亞洲人>黑人15歲是一關(guān)鍵年齡，15歲以后從高發(fā)病區(qū)移民到低發(fā)病區(qū)，其發(fā)病率仍高，在15歲以前移居，其發(fā)病率低第2頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制確切病因及發(fā)病機(jī)制不明自身免疫介導(dǎo)的CNS脫髓鞘疾病第3頁(yè)/共48頁(yè)MS是自身免疫性疾病的證據(jù)有特殊的人類白細(xì)胞抗原分型硬化斑塊區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)硬化斑塊免疫熒光檢查有IgG沉著有些病人還可合并其它自身免疫性疾病CSF中可測(cè)出MBP抗體用純化的MBP主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可致EAE用特異的Ｔ淋巴細(xì)胞可致EAE的被動(dòng)轉(zhuǎn)移第4頁(yè)/共48頁(yè)推測(cè)的MS免疫致病過(guò)程特異性致敏淋巴細(xì)胞激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，吸引效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入CNS。激活的T細(xì)胞進(jìn)入到血管周圍間隙，增強(qiáng)小膠質(zhì)細(xì)胞上MHC-Ⅱ類表達(dá)，將MBP提呈給其他自身免疫活性細(xì)胞。粘附分子(AM)促進(jìn)免疫活性細(xì)胞通過(guò)BBB。細(xì)胞因子又加速內(nèi)皮細(xì)胞激活。細(xì)胞毒性T細(xì)胞、髓鞘成分抗體、細(xì)胞因子等導(dǎo)致髓鞘破壞。第5頁(yè)/共48頁(yè)病因內(nèi)因:易感個(gè)體外因：環(huán)境（病毒感染？）

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MS的致病因素第7頁(yè)/共48頁(yè)病理第8頁(yè)/共48頁(yè)MS患者的腦冠狀位切片(A,B)。可見(jiàn)到慢性非活動(dòng)性硬化斑(界限清楚的脫髓鞘區(qū))。在大腦半球斑塊多見(jiàn)于灰白質(zhì)交界處，在腦干及脊髓斑塊位于軟膜下。AB第9頁(yè)/共48頁(yè)ABA：慢性硬化斑細(xì)胞數(shù)少主要由星形細(xì)胞組成。B：髓鞘染色顯示病灶內(nèi)髓鞘消失。第10頁(yè)/共48頁(yè)輔助檢查MRI(cerebral/spinal)CSF(OB/IgGindexMBP)EP(VEP/BAEP/SSEP)第11頁(yè)/共48頁(yè)輔助檢查腦脊液檢查單個(gè)核細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)正常或輕度增高，不超過(guò)50×106/L。40%患者蛋白輕度增高。IgG鞘內(nèi)合成：①CSF-IgG指數(shù)：>0.7提示有CNS內(nèi)的IgG合成及MS的可能。②CSF寡克隆IgG帶。只有腦脊液中存在而血漿中缺如才支持診斷。非特異性。細(xì)胞學(xué)：可見(jiàn)免疫活性細(xì)胞，急性期：小淋巴細(xì)胞；緩解期：?jiǎn)魏思?xì)胞和巨噬細(xì)胞。第12頁(yè)/共48頁(yè)電生理檢查：發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。視覺(jué)、腦干聽(tīng)覺(jué)及體感誘發(fā)電位。50%-90%。影像學(xué)：CT：陽(yáng)性率低，意義不大。MRI：最有效。陽(yáng)性率達(dá)62%-94%。白質(zhì)多發(fā)片狀、圓形、橢圓形病灶，長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2，<1.0cm。腦室周圍、腦干、小腦、脊髓等。輔助檢查第13頁(yè)/共48頁(yè)第14頁(yè)/共48頁(yè)第15頁(yè)/共48頁(yè)

MRI檢查MS的優(yōu)缺點(diǎn)

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CSF電泳顯示的寡克隆區(qū)帶第17頁(yè)/共48頁(yè)

CSF檢查在診斷MS中的優(yōu)缺點(diǎn)第18頁(yè)/共48頁(yè)

誘發(fā)電位檢查在診斷MS中的優(yōu)缺點(diǎn)第19頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多在20-40歲性別：男女之比1：1.5-1.9起病方式：可急可緩癥狀及體征：依病灶的分布部位及大小而異第20頁(yè)/共48頁(yè)

MS首發(fā)癥狀第21頁(yè)/共48頁(yè)首發(fā)癥狀受累結(jié)構(gòu)感覺(jué)障礙后索、脊丘束視力障礙（單眼或雙眼）視神經(jīng)單肢或多肢無(wú)力錐體束復(fù)視眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)共濟(jì)失調(diào)小腦及有關(guān)傳導(dǎo)束、后索尿失禁脊髓智能/情緒改變腦室周圍、丘腦下部

首發(fā)癥狀及其受累結(jié)構(gòu)第22頁(yè)/共48頁(yè)

MS主要癥狀第23頁(yè)/共48頁(yè)

MS的典型及非典型癥狀第24頁(yè)/共48頁(yè)診斷第25頁(yè)/共48頁(yè)

MS診斷程序第26頁(yè)/共48頁(yè)

建立MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義第27頁(yè)/共48頁(yè)

MS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)第28頁(yè)/共48頁(yè)P(yáng)oser診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983)_______________________________________________________________臨床發(fā)作臨床實(shí)驗(yàn)室腦脊液寡類別次數(shù)證據(jù)證據(jù)克隆區(qū)帶臨床確定

1 2 2 實(shí)驗(yàn)室確定

1. 2 1或1 或+ 2. 12 + 3 111+ 臨床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 實(shí)驗(yàn)室可能

1. 2 +2.11+_______________________________________________________________第29頁(yè)/共48頁(yè)臨床表現(xiàn)所需的附加證據(jù)1.2次以上發(fā)作(復(fù)發(fā))2.2個(gè)以上臨床病灶不需附加證據(jù)，臨床證據(jù)已足夠(可有附加證據(jù)但必須與MS相一致)1.2次以上發(fā)作(復(fù)發(fā))2.1個(gè)臨床病灶1.MRI顯示病灶在空間上呈多發(fā)性2.1個(gè)CSF指標(biāo)陽(yáng)性及2個(gè)以上符合MS的MRI病灶3.累及不同部位的再次臨床發(fā)作具備上述其中1項(xiàng)1.1次發(fā)作2.2個(gè)以上客觀臨床病灶1.MRI顯示病灶在時(shí)間上呈多發(fā)性2.第二次臨床發(fā)作具備上述其中1項(xiàng)1.1次發(fā)作2.1個(gè)客觀臨床病灶(單一癥狀)1.MRI顯示病灶在空間上及空間上呈多發(fā)性2.一項(xiàng)CSF指標(biāo)陽(yáng)性及2個(gè)以上符合MS的MRI病灶3.第二次臨床發(fā)作具備上述其中1項(xiàng)提示MS的隱襲進(jìn)展的神經(jīng)功能障礙(原發(fā)進(jìn)展型MS)1.CSF檢查陽(yáng)性2.病灶在空間上呈多發(fā)性：MRI上有9個(gè)以上腦部T2病灶，或2個(gè)以上脊髓病灶，或4-8個(gè)腦部病灶及1個(gè)脊髓病灶，或一個(gè)CSF指標(biāo)陽(yáng)性，或4-8個(gè)腦部病灶及VEP陽(yáng)性，或小于4個(gè)腦部病灶加1個(gè)脊髓病灶及VEP陽(yáng)性3、MRI顯示病灶在時(shí)間上呈多發(fā)性4、病情持續(xù)進(jìn)展超過(guò)1年具備上述第1-3項(xiàng)或第4項(xiàng)美國(guó)國(guó)立MS協(xié)會(huì)（NMSS）推薦的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001)

第30頁(yè)/共48頁(yè)臨床分型復(fù)發(fā)緩解型(remitting-relapsing,RR)：急性發(fā)病后恢復(fù)或有后遺癥，兩次復(fù)發(fā)間病期穩(wěn)定。原發(fā)進(jìn)展型(primaryprogressive,PP)：進(jìn)行性發(fā)病且僅有短暫、不明顯的癥狀改善。繼發(fā)進(jìn)展型(secondaryprogressive,SP)：癥狀進(jìn)行性惡化，伴或不伴急性復(fù)發(fā)。進(jìn)展復(fù)發(fā)型(progressiverelapsing,PR)：發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)，兩次復(fù)發(fā)間持續(xù)進(jìn)展。第31頁(yè)/共48頁(yè)

MS的臨床分型第32頁(yè)/共48頁(yè)治療急性期治療：激素緩解期治療：免疫抑制劑或干擾素心理治療康復(fù)治療對(duì)癥治療第33頁(yè)/共48頁(yè)糖皮質(zhì)激素急性期使用可促進(jìn)血腦屏障恢復(fù)，減輕水腫，縮短急性期和復(fù)發(fā)期病程及加速恢復(fù)，但不宜長(zhǎng)期使用。多提倡用大劑量短程療法，常用甲基強(qiáng)的松龍，顯效快，作用持久，副作用較小。第34頁(yè)/共48頁(yè)-干擾素（Interferon-）降低復(fù)發(fā)-緩解型MS的復(fù)發(fā)次數(shù)降低復(fù)發(fā)后的嚴(yán)重程度減少M(fèi)RI上新病灶的形成第35頁(yè)/共48頁(yè)Copaxone是合成的髓鞘堿性蛋白類似物也稱為Copolymer1或glatirameracetate其免疫化學(xué)特性模擬髓鞘素堿性蛋白(MBP)，可作為“分子誘餌”可清除所有提呈自身抗原的主要組織相容復(fù)合物II類(MHC-II)分子。用法：乙酸glatiramer20mg，每日1次，皮下注射第36頁(yè)/共48頁(yè)硫唑嘌呤對(duì)于復(fù)發(fā)頻繁的多發(fā)性硬化患者考慮使用?？山档投喟l(fā)性硬化復(fù)發(fā)率，但不能影響殘疾的進(jìn)展。劑量為2～3mg/kg/d，口服，可長(zhǎng)期服用，但應(yīng)注意復(fù)查血象及肝腎功能。第37頁(yè)/共48頁(yè)環(huán)孢菌素A3-8mg/kg/d，連續(xù)用3-12個(gè)月復(fù)查腎功能及血藥濃度第38頁(yè)/共48頁(yè)環(huán)磷酰胺強(qiáng)烈的細(xì)胞毒和免疫抑制作用毒副反應(yīng)較大第39頁(yè)/共48頁(yè)氨甲蝶呤抑制二氫葉酸還原酶，抑制細(xì)胞免疫、體液免疫及抗炎癥作用小量口服相對(duì)無(wú)毒，劑量為7.5mg/周第40頁(yè)/共48頁(yè)未來(lái)的治療T細(xì)胞疫苗髓素多肽結(jié)合MHC的口服及鼻粘膜免疫耐受抗炎治療：抗白細(xì)胞、粘附分子和趨化因子膠質(zhì)細(xì)胞移植或基因重組生長(zhǎng)因子抗炎性細(xì)胞因子治療：抗IFN-γ、TNF-α、IL-1等抑制性細(xì)胞因子治療：IL－4、IL-10、TGF-β等基因治療干細(xì)胞治療第41頁(yè)/共48頁(yè)基因治療采用含有抗炎細(xì)胞因子基因的單純皰疹病毒(HSV-1)載體系統(tǒng)通過(guò)鞘內(nèi)注射向中樞神經(jīng)系統(tǒng)投放細(xì)胞因子基因是一種新的細(xì)胞因子治療途徑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，EAE小鼠鞘內(nèi)注射含有IL-4細(xì)胞因子基因的HSV-1載體后，EAE的臨床及病理改變明顯減輕，單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的mRNA表達(dá)減少。該法較全身應(yīng)用細(xì)胞因子在CNS內(nèi)達(dá)到高水平的細(xì)胞因子，缺乏對(duì)周圍免疫系統(tǒng)的副作用。該法的缺點(diǎn)是單次載體應(yīng)用后細(xì)胞因子的產(chǎn)生持續(xù)時(shí)間短。第42頁(yè)/共48頁(yè)干細(xì)胞治療造血干細(xì)胞移植(HSC)是一種自身免疫病的新療法,適用于常規(guī)免疫治療無(wú)效以及病死率及致殘率高的患者。目前僅有短期隨訪結(jié)果，效果令人鼓舞,但病情改善及穩(wěn)定的機(jī)制不詳。該治療有一些危及生命的毒性反應(yīng)。首先采取強(qiáng)免疫抑制手段(環(huán)磷酰胺+甲基強(qiáng)的松龍+全身照射)使患者骨髓抑制，繼而通過(guò)輸入CD34-陽(yáng)性的HSC(去除T細(xì)胞)重建新的免疫系統(tǒng)。第43頁(yè)/共48頁(yè)推薦的治療方法（美國(guó)MS臨床指南推薦）

糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)急性發(fā)病的MS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。急性發(fā)病的MS患者可考慮用糖皮質(zhì)激素治療（A級(jí)推薦）。短期使用糖皮質(zhì)激素后對(duì)神經(jīng)功能無(wú)長(zhǎng)期效果（B級(jí)推薦）。用藥劑量或用藥途徑不會(huì)影響臨床效果(C級(jí)推薦)。規(guī)律的激素沖擊對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS患者的長(zhǎng)期治療有用(C級(jí)推薦)（GoodinDS,FrohmanEM,GarmanyGP,etal.Diseasemodifyingtherapiesinmultiplesclerosis.Neurology,2002,58:169-178）第44頁(yè)/共48頁(yè)推薦的治療方法（美國(guó)MS臨床指南推薦）

干擾素-β(IFN-β)能降低MS患者的發(fā)作次數(shù)（A型推薦）。使MRI上T2像顯示的病灶體積減小，也可能延緩肢體殘疾的進(jìn)展(B級(jí)推薦)。對(duì)于有可能發(fā)展為臨床確診MS或已經(jīng)是復(fù)發(fā)緩解型MS或繼發(fā)進(jìn)展型MS患者應(yīng)使用IFN-β治療(A級(jí)推薦)?？赡艽嬖趧┝糠磻?yīng)曲線(B