醫(yī)學(xué)專題-作用及血液及造血系統(tǒng)藥

第27章

作用于血液(xuèyè)及造血器官的藥物

chapter

27

Drugsactingonthebloodandtheblood-formingorgans

第一頁，共七十二頁。第一節(jié)抗凝血藥第二節(jié)抗血小板藥第三節(jié)纖溶藥第四節(jié)止血藥第五節(jié)抗貧血藥第六節(jié)血容量(róngliàng)擴(kuò)充藥主要(zhǔyào)內(nèi)容第二頁，共七十二頁。凝血過程(guòchéng)演示第三頁，共七十二頁。一、血液(xuèyè)凝固

凝血酶原激活物（Ⅹa,Ⅴa,Ca2+）凝血酶原凝血酶纖維蛋白(xiānwéidànbái)原纖維蛋白(xiānwéidànbái)第四頁，共七十二頁。凝血酶原凝血酶纖維蛋白(xiānwéidànbái)原纖維蛋白(xiānwéidànbái)ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ

IIIⅦaCa2+PF3Ca2+ⅤaPF3Ca2+Ⅷa內(nèi)源性凝血途徑(tújìng)外源性凝血途徑第五頁，共七十二頁。

二、抗凝系統(tǒng)(xìtǒng)絲氨酸蛋白酶抑制劑（ATⅢ）肝素蛋白質(zhì)C第六頁，共七十二頁。三、纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)纖溶系統(tǒng)組成：纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物和纖溶酶原抑制物。過程：纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(xiānwéidànbái)原,纖維蛋白(xiānwéidànbái)降解物第七頁，共七十二頁。第一節(jié)抗凝血藥分類(fēnlèi)：體外抗凝血藥：枸櫞酸鈉肝素體內(nèi)抗凝血藥：雙香豆素肝素（抗血栓形成）第八頁，共七十二頁。一、肝素(ɡānsù)（heparin）

第九頁，共七十二頁。[體內(nèi)過程]

1.帶大量陰電荷的大分子2.由分子量不均一的組分組成3.口服不吸收，常靜脈給藥4.肌注可引起(yǐnqǐ)局部刺激和出血5.抗凝活性t1/2隨給藥劑量增加而延長第十頁，共七十二頁。

藥理作用

1.抗凝

機(jī)制：加強(qiáng)(jiāqiáng)ATⅢ的抗凝活性，加速凝血酶及多種凝血因子（Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa）的滅活。第十一頁，共七十二頁。ATⅢ：主要(zhǔyào)滅活Ⅱa和Xa，也滅活Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽釋放酶和纖溶酶等肝素(ɡānsù)－ATⅢ-IIa

復(fù)合物Ⅱa+

+

ATⅢ肝素(ɡānsù)－ATⅢ復(fù)合物肝

素第十二頁，共七十二頁。第十三頁，共七十二頁。特點(diǎn)：①口服無效，靜脈、皮下給藥。②體內(nèi)、體外均有效。③作用迅速(xùnsù)強(qiáng)大。④分子長短影響抗凝血活性。

第十四頁，共七十二頁。2.降血脂作用(zuòyòng)3.抗炎作用4.抗血管內(nèi)膜增生5.抑制血小板聚集第十五頁，共七十二頁。

臨床應(yīng)用

1.血栓(xuèshuān)栓塞性疾病2.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)3.防治心梗、腦梗及外周靜脈術(shù)后血栓形成4.體外抗凝第十六頁，共七十二頁。不良反應(yīng)

1.自發(fā)性出血輕度：停藥即可重度：：靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白2.血小板減少(jiǎnshǎo)癥（5%-6%）

3.

其他

如骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折皮疹和發(fā)熱等第十七頁，共七十二頁。第十八頁，共七十二頁。低分子量肝素(LMWH)Lowmolacularweightheparin特點(diǎn)（與普通肝素相比）：

1.出血危險(xiǎn)減少

2.

不易引起(yǐnqǐ)血小板減少

3.t1/2長，給藥次數(shù)少。第十九頁，共七十二頁。二、香豆素類抗凝藥coumarins香豆素類雙香豆素（dicoumarol)華法林(warfarin）醋硝香豆素（acenocoumarol）第二十頁，共七十二頁。作用機(jī)制(jīzhì)

VitK的拮抗劑，競爭性對抗VitK參與的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Xa的生物合成。

凝血酶前體凝血酶

氫醌型維生素K環(huán)氧型維生素Kg-羧化酶維生素K環(huán)氧化(yǎnghuà)還原酶香豆素類（－）第二十一頁，共七十二頁?？鼓攸c(diǎn)：①口服有效(yǒuxiào)。②體內(nèi)有效，體外無效。③起效慢，作用時間長。④血漿蛋白結(jié)合率高。第二十二頁，共七十二頁。

臨床(línchuánɡ)應(yīng)用：防治血栓栓塞性疾病優(yōu)點(diǎn)：口服有效，作用時間長缺點(diǎn)：慢、作用持久，劑量不易控制第二十三頁，共七十二頁。不良反應(yīng)1.自發(fā)性出血(chūxiě)治療：停藥，緩慢注射VitK，

嚴(yán)重者輸新鮮血。2.胃腸反應(yīng)、過敏等。第二十四頁，共七十二頁。

第二節(jié)抗血小板藥一、環(huán)氧化酶抑制藥

阿司匹林aspirin

花生(huāshēnɡ)四烯酸

環(huán)內(nèi)過氧化物TXA2阿司匹林(āsīpǐlín)PGI2合成酶環(huán)加氧酶TXA2合成酶PGI2（－）第二十五頁，共七十二頁。利多格雷（ridogrel)1.抑制TXA2合成酶作用強(qiáng)，阻斷TXA2受體作用中等2.對血小板血栓(xuèshuān)和冠脈血栓(xuèshuān)作用強(qiáng)于阿司匹林和水蛭素。3.不良反應(yīng)輕。第二十六頁，共七十二頁。

雙嘧達(dá)莫（潘生?。?/p>

dipyridamol機(jī)制

1.增加(zēngjiā)血小板內(nèi)cAMP濃度2.增加PGI2活性3.抑制腺苷再攝取4.輕度抑制血小板環(huán)氧化酶第二十七頁，共七十二頁。環(huán)氧化酶TXA2合成酶雙嘧達(dá)莫（－）PGI2PGI2合成酶花生(huāshēnɡ)四烯酸PG過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)TXA2ATP

cAMP5’-AMP腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶雙嘧達(dá)莫（－）（＋）（＋）第二十八頁，共七十二頁。噻氯匹啶（ticlopidine)抑制各種原因(yuányīn)引起的血小板聚集，強(qiáng)效的血小板抑制劑機(jī)制：干擾血小板膜受體與纖維蛋白原的結(jié)合。預(yù)防腦中風(fēng)，療效優(yōu)于阿司匹林第二十九頁，共七十二頁。第三節(jié)纖溶藥(fibrinolytics)鏈激酶（streptokinase,SK）尿激酶（urokinase,UK）組織(zǔzhī)型纖溶酶原激活物（t-PA）阿尼普酶（anistreplase）第三十頁，共七十二頁。纖溶酶原

纖溶酶

纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解產(chǎn)物t-PA，SK,UK（＋）纖溶系統(tǒng)的激活(jīhuó)與抑制示意圖第三十一頁，共七十二頁。纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物(chǎnwù)

降解產(chǎn)物纖溶酶纖溶酶原SK鏈激酶（SK）作用(zuòyòng)機(jī)制：第三十二頁，共七十二頁。臨床應(yīng)用：治療血栓栓塞性疾?。簩π滦纬傻难ǒ熜Ш?，對形成已久的血栓療效差。不良反應(yīng)：出血，注射對羧基(suōjī)芐胺對抗。過敏。第三十三頁，共七十二頁。尿激酶（UK）1.抗凝作用機(jī)制(jīzhì)：直接激活纖溶酶原→纖溶酶。2.無抗原性,過敏反應(yīng)發(fā)生率<鏈激酶3.價格高，用于對SK過敏者。第三十四頁，共七十二頁。組織型纖溶酶原激活物（tissue-typeplasminogenactivator)

機(jī)制：促進(jìn)纖溶酶原→纖溶酶→抗凝血。對血栓(xuèshuān)部位有選擇性，出血發(fā)生率相對較少。第三十五頁，共七十二頁。第四節(jié)止血藥VitK抗纖維蛋白溶解(róngjiě)劑：氨甲苯酸（aminomethylbenzoic,PAMBA)氨甲環(huán)酸（tramexamicacid,AMCHA)第三十六頁，共七十二頁。第三十七頁，共七十二頁。維生素K藥理作用：作為羧化酶的輔酶在肝臟內(nèi)參與因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成使之具有(jùyǒu)活性與Ca2+結(jié)合，再連接磷脂發(fā)揮正常凝血作用。第三十八頁，共七十二頁。第三十九頁，共七十二頁。臨床應(yīng)用(yìngyòng)凝血酶原過低所致出血對抗抗凝藥（香豆素類）所致出血預(yù)防長期使用廣譜抗生素所致維生素K缺乏患者第四十頁，共七十二頁。不良反應(yīng)K1靜注過快：出現(xiàn)(chūxiàn)面部潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫等

大劑量K3：對新生兒、早產(chǎn)兒發(fā)生溶貧及高膽紅素血癥、黃疸

第四十一頁，共七十二頁。纖溶抑制藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸

1.競爭抑制纖溶酶原激活(jīhuó)因子。2.用于纖溶亢進(jìn)引起出血。3.過量可致血栓形成。

第四十二頁，共七十二頁。第五節(jié)抗貧血(pínxuè)藥缺鐵性貧血(pínxuè)巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血溶血性貧血貧血(pínxuè)類型第四十三頁，共七十二頁。貧血：平原地區(qū)成年

男性Hb<120g/L，RBC<4.5*1012/L和（或）HCT<0.42；

女性Hb<110g/L、RBC<4.0*1012/L和（或）HCT<0.37；為貧血。是多種不同原因或疾病引起(yǐnqǐ)的一種癥狀。第四十四頁，共七十二頁。缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)：1.頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、心悸、活動后氣短2.兒童青少年發(fā)育遲緩、智商低、異食癖3.毛發(fā)(máofà)干枯、指甲扁平、反甲第四十五頁，共七十二頁。巨幼細(xì)胞性貧血：葉酸(yèsuān)和（或）VitB12缺乏引起的細(xì)胞核DNA合成障礙所致貧血。臨床表現(xiàn)：1.除貧血一般癥狀（乏力、活動后心悸、氣短）外，有輕度黃疸。2.腹脹、便秘或腹瀉，牛肉舌。3.手腳對稱性麻木、深感覺障礙。第四十六頁，共七十二頁。再生障礙性貧血：是一組由于(yóuyú)化學(xué)（引起骨髓抑制的藥物、苯）、物理（X線、鐳、放射性核素）、生物因素（病毒性肝炎、嚴(yán)重感染）及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染。治療：對癥，雄激素，免疫抑制劑，造血細(xì)胞因子，骨髓移植。第四十七頁，共七十二頁。鐵劑

(ironpreparations)來源：外源性鐵：植物如海帶、木耳、香菇、豆類動物如瘦肉、蛋、肝內(nèi)源性鐵：衰老(shuāilǎo)和破壞的紅細(xì)胞第四十八頁，共七十二頁。缺鐵原因:

1、需要量增多而攝入不足

2、吸收不良：

胃十二指腸次切術(shù)

長期嚴(yán)重(yánzhòng)腹瀉等。3、失血第四十九頁，共七十二頁。體內(nèi)(tǐnèi)過程：吸收部位：以Fe2+在十二指腸和空腸(kōngcháng)上段。促進(jìn)吸收胃酸、VitC、還原性物質(zhì)妨礙吸收胃酸缺乏、抗酸藥高磷、高鈣、鞣酸四環(huán)素第五十頁，共七十二頁。轉(zhuǎn)運(yùn)：

需轉(zhuǎn)鐵蛋白，與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合后進(jìn)入胞內(nèi)人類通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和鐵蛋白的表達(dá)控制鐵的吸收排泄(páixiè)：

脫落腸粘膜細(xì)胞、膽汁、尿液、汗液

第五十一頁，共七十二頁。作用：構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、一些(yīxiē)酶的重要成分臨床應(yīng)用：

治療缺鐵性貧血注意：待Hb正常后再半量服2-3月第五十二頁，共七十二頁。

硫酸亞鐵(liúsuānyàtiě)枸櫞酸鐵銨右旋糖酐鐵常用(chánɡyònɡ)藥物第五十三頁，共七十二頁。不良反應(yīng)：胃腸道刺激癥口服鐵劑便秘急性中毒（1g/次以上）壞死性腸炎(chángyán)

處理：磷酸鹽、碳酸鹽溶液洗胃，去鐵銨解毒

第五十四頁，共七十二頁。葉酸(yèsuān)（folicacid）藥理作用:體內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸后,與多種一碳單位結(jié)合成四氫葉酸類輔酶(fǔméi)，傳遞一碳單位,參與多種生化代謝。葉酸缺乏巨幼紅細(xì)胞性貧血.第五十五頁，共七十二頁。

●機(jī)體需要量增加:

妊娠、嬰兒期、小兒偏食、蒸煮不當(dāng)→可引起葉酸(yèsuān)大量破壞。

●

長期應(yīng)用葉酸對抗劑：

甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶缺乏(quēfá)原因第五十六頁，共七十二頁。臨床應(yīng)用

1、各種原因引起的巨幼貧

輔以VitB12。

2、抗葉酸(yèsuān)藥所致巨幼貧

用甲酰四氫葉酸鈣3、惡性貧血

葉酸只能糾正血象，主用B12。第五十七頁，共七十二頁。VitB12體內(nèi)過程：

VitB12與“內(nèi)因子”結(jié)合，在空腸吸收。

缺乏的原因(yuányīn)：1、需要量增加2、吸收障礙“內(nèi)因子”缺乏引起惡性貧血第五十八頁，共七十二頁。[藥理作用]1、參與葉酸的循環(huán)利用2、參與神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)的合成缺乏時出現(xiàn)：1、巨幼紅細(xì)胞的貧血2、神經(jīng)損害(sǔnhài)的癥狀第五十九頁，共七十二頁。5-甲基四氫葉酸(yèsuān)

四氫葉酸維生素B12甲基維生素B12甲硫氨酸同型半胱氨酸第六十頁，共七十二頁。甲基丙二酰CoA琥珀(hǔpò)酰CoA脫氧腺苷B12琥珀酰CoA進(jìn)入正常的三羧酸循環(huán)，若維生素B12缺乏甲基丙二酰CoA

積聚，導(dǎo)致脂肪酸的異常合成，影響神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)的合成，出現(xiàn)(chūxiàn)神經(jīng)癥狀。第六十一頁，共七十二頁。臨床應(yīng)用惡性(èxìng)貧血及其他巨幼貧，與葉酸合用

神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病等輔助治療第六十二頁，共七十二頁。第六節(jié)造血(zàoxuè)生長因子紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）粒細(xì)胞集落刺激(cìjī)因子（G-CSF，granulocytecolonystimulating)粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF,granulocytemacrophagecolonystimulating)第六十三頁，共七十二頁。紅細(xì)胞生成素（EPO）1.增加紅細(xì)胞和血紅蛋白2.對多種原因引起的貧血(pínxuè)有效3.主要不良反應(yīng)：與紅細(xì)胞快速增加血粘滯度增高有關(guān)的高血壓，血凝增強(qiáng)等。第六十四頁，共七十二頁。粒細(xì)胞集落刺激(cìjī)因子

臨床藥物