右心漂浮導(dǎo)管檢查

右心漂浮導(dǎo)管檢查一、右心導(dǎo)管發(fā)展簡史1929年，WernerForssmann（GER）將一根特制X線不易穿透塑料管（泌尿外科導(dǎo)管）在自己同事幫助下，送入自己臂上靜脈，并最終送入右心房，自覺無不適，還拍下了X線照片。右心漂浮導(dǎo)管檢查2/52WernerForssmann是右心導(dǎo)管創(chuàng)始者，來自于BerlinUniversity（GER）右心漂浮導(dǎo)管檢查3/52Dr.DickinsonWoodruffRichards（US）&AndréFrédéricCournand（FRA）于1941年利專心導(dǎo)管手術(shù)進(jìn)行了病理生理學(xué)研究。至1945年，他們積累了1200余次檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，逐步形成了標(biāo)準(zhǔn)化檢驗(yàn)步驟，從而奠定了右心導(dǎo)管檢驗(yàn)在心血管病診療上地位。1956年，上述三者共同取得了NOBLE生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

右心漂浮導(dǎo)管檢查4/521953年，Dr.H.J.Swan&Dr.WilliamGanz把導(dǎo)管加以改進(jìn)為漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于狗右心測壓和心輸出量計(jì)算，直到1970年才應(yīng)用于臨床，當(dāng)初主要是用于心肌梗死患者監(jiān)測。今后，右心導(dǎo)管監(jiān)測快速推廣，并被廣泛用于麻醉、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)等臨床實(shí)踐。右心漂浮導(dǎo)管檢查5/52我國1950年開展右心導(dǎo)管檢驗(yàn)，1959年臨床上開始應(yīng)用左心導(dǎo)管檢驗(yàn)術(shù)，1973年成功完成冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。現(xiàn)在心導(dǎo)管術(shù)巳在我國各地廣泛開展，在研究心血管生理、病理、診療和治療心血管疾病方面含有主要價(jià)值。右心漂浮導(dǎo)管檢查6/52二、右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)配置透視設(shè)備（DSA）；生理數(shù)據(jù)數(shù)字監(jiān)視器；包含：統(tǒng)計(jì)和采集設(shè)備，無菌材料，搶救推車。支持裝備，包含：加壓注射器，圖像處理器，觀片器，匯報(bào)生產(chǎn)裝置；右心漂浮導(dǎo)管檢查7/521、透視設(shè)備右心漂浮導(dǎo)管檢查8/52數(shù)字減影血管造影右心漂浮導(dǎo)管檢查9/522、生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測血壓、指尖氧飽和度；心律、心率（心電監(jiān)護(hù)儀）；右心漂浮導(dǎo)管檢查10/523、漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)操作過程當(dāng)前最慣用是Swan-Ganz右心漂浮導(dǎo)管，即為一個(gè)帶氣囊四腔心導(dǎo)管，自帶熱敏電阻。右心漂浮導(dǎo)管檢查11/52右心漂浮導(dǎo)管檢查12/52靜脈選擇（1）淺表靜脈；距離心臟較近；穿刺風(fēng)險(xiǎn)小；皮膚穿刺處較易固定；右心漂浮導(dǎo)管檢查13/52靜脈選擇（2）左側(cè)鎖骨下靜脈；左、右上肢貴要靜脈；左右頸內(nèi)靜脈；股靜脈；大隱靜脈；右心漂浮導(dǎo)管檢查14/52右心漂浮導(dǎo)管檢查15/52導(dǎo)管行走路線經(jīng)皮穿刺外周靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈主干→肺動(dòng)脈分支→心導(dǎo)管頂端球囊嵌入肺小動(dòng)脈末梢部右心漂浮導(dǎo)管檢查16/52右心漂浮導(dǎo)管檢查17/52右心漂浮導(dǎo)管檢查18/52右心漂浮導(dǎo)管檢查19/52右心漂浮導(dǎo)管檢查20/52右心漂浮導(dǎo)管特點(diǎn)氣囊容量約2ml；充氣普通為空氣；氣囊充滿氣后，心導(dǎo)管頂端將完全被氣囊覆蓋，推送時(shí)不會(huì)損傷或刺激心內(nèi)膜引發(fā)室性異位搏動(dòng)；當(dāng)氣囊打開時(shí)，導(dǎo)管會(huì)伴隨血流方向飄動(dòng)，方便操作；能夠嵌入肺小動(dòng)脈里，測量肺楔壓；右心漂浮導(dǎo)管檢查21/52統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)壓力：右心房壓、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓；血氧飽和度：右心各處血氧飽和度；心率、血壓；心輸出量（cardiacoutput）：指一側(cè)心室每分鐘射出血流量，稱為每分心輸出量，簡稱心輸出量。正常男性在平靜狀態(tài)下心輸出量為4.5～6.0L/min，女性心輸出量比同體重男性約低10%。正常人在猛烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心輸出量可高達(dá)25～35L/min。體重、身高，從而計(jì)算體表面積；右心漂浮導(dǎo)管檢查22/52右心漂浮導(dǎo)管檢查23/52右心漂浮導(dǎo)管檢查24/52右心漂浮導(dǎo)管檢查25/52右心漂浮導(dǎo)管檢查26/52檢驗(yàn)操作過程中注意事項(xiàng)（1）術(shù)前查看氣囊有沒有破損，術(shù)中打氣囊需注意打入氣體量，預(yù)防氣囊破裂；手術(shù)中隨時(shí)保持心導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，防止血液凝固，血栓形成，在測壓時(shí)尤其要注意，需先外抽，若無血栓，方可注入輸液；右心漂浮導(dǎo)管檢查27/52檢驗(yàn)操作過程中注意事項(xiàng)（2）送入心導(dǎo)管手法要柔和，防止過分刺激心房、心室壁，造成室性心律失常、心臟穿孔等；注意漂浮導(dǎo)管在心腔內(nèi)不能打結(jié)，不能纏繞在乳頭肌或腱索里，所以在導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)需打開球囊，盡可能應(yīng)用球囊跟隨血流漂浮來進(jìn)行；一旦纏繞，不能用力拉扯；右心漂浮導(dǎo)管檢查28/52檢驗(yàn)操作過程中注意事項(xiàng)（3）患者有時(shí)有前胸或后壁灼燙感，是因?yàn)闇yCO時(shí)，熱敏電阻貼在血管壁上，能夠稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，使其保持在血管中央，則能夠防止；球囊嵌入肺小動(dòng)脈內(nèi)時(shí)間盡可能短，普通短于10分鐘；右心漂浮導(dǎo)管檢查29/524、右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)適應(yīng)癥（AHA/ACC，）Knownorsuspectedcoronaryarterydisease：Cardiogenicshock,Mechanicalcomplications,SuddencardiacdeathValvularheartdisease;Myocardialdisease;Pericardialdisease;Congenitalheartdisease;Aorticdissection;Pulmonarydisease;Pulmonaryvesseldisease;右心漂浮導(dǎo)管檢查30/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)適應(yīng)癥（1）確診肺動(dòng)脈高壓；判別肺動(dòng)脈高壓類型，如左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓還是第I類肺動(dòng)脈高壓；是否存在左向右分流相關(guān)肺動(dòng)脈高壓；測量肺阻力，肺動(dòng)脈壓力，以及心輸出量；判斷肺動(dòng)脈高壓治療療效。右心漂浮導(dǎo)管檢查31/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)適應(yīng)癥（2）診療明確已決定手術(shù)心臟血管病人，術(shù)前需要了解肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈阻力情況，判別是否有手術(shù)禁忌；先天性心臟血管病病人考慮手術(shù)治療，術(shù)前要了解心臟和大血管功效和解剖情況，以幫助決定是否需要進(jìn)行手術(shù)和怎樣進(jìn)行手術(shù)；右心漂浮導(dǎo)管檢查32/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)適應(yīng)癥（3）幫助診療肺源性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、心包疾病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌病等；向大靜脈腔或心腔注射藥品或輸液，其中向肺動(dòng)脈滴注溶血栓藥品治療肺動(dòng)脈栓塞有主要價(jià)值；在心衰患者中，測量心衰患者心輸出量，中心靜脈壓等。右心漂浮導(dǎo)管檢查33/525、右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)禁忌癥（1）患者處于急性感染疾病中；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎；急性心肌炎；活動(dòng)性風(fēng)濕病；最近頻發(fā)陣發(fā)性心律失常，尤其是室性心律失常；凝血功效異常；右心漂浮導(dǎo)管檢查34/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)禁忌癥（2）洋地黃中毒；心力衰竭；腎功效不全；顯著肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性心臟?。徊∪瞬荒芎献骰蚣揖觳辉敢獾?。合并有其它不能行有創(chuàng)檢驗(yàn)疾??；右心漂浮導(dǎo)管檢查35/52右心漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)禁忌癥（3）低血壓；不能平臥；低血氧飽和度（吸氧后＜90%）；右心漂浮導(dǎo)管檢查36/526、漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（1）穿刺：血腫、氣胸；空氣栓塞和氣囊破裂：原因多為導(dǎo)管長久留置，屢次重復(fù)使用，充氣超出1.5ml均可引發(fā)氣囊破裂，另首先，血液可吸收氣囊乳膠中蛋白使彈性逐步喪失，充氣后易脹破，重復(fù)使用導(dǎo)管，可因貯藏環(huán)境溫度過高而引發(fā)乳膠氣囊變性破裂。防止屢次使用，重復(fù)使用后破裂發(fā)生率約5%；導(dǎo)管保留溫度為低于25℃；少許空氣（＜2ml）進(jìn)入血液，普通不易發(fā)生栓塞，但有右向左分流病人，若有0.5ml空氣進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，也有可能發(fā)生腦血管和冠脈栓塞。右心漂浮導(dǎo)管檢查37/52漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（2）心律失常：送管過程中親密觀察壓力曲線，必須同時(shí)行心電圖監(jiān)測，方便及時(shí)診療和處理，床旁伴有除顫器是必要。因?yàn)樾穆墒СＪ亲畛Ｒ姴l(fā)癥，我中心統(tǒng)計(jì)心律失常發(fā)生率約為3%。包含室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房或心室纖顫，右束支傳導(dǎo)阻滯，期外收縮或心臟完全阻滯，多數(shù)心律失常主要因?yàn)閷?dǎo)管尖端刺激敏感心內(nèi)膜或瓣膜或?qū)Ч鼙P曲于右室所致。室性心動(dòng)過速或室顫所致死亡已經(jīng)有過報(bào)道，導(dǎo)管進(jìn)入右房后應(yīng)將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端。有文件報(bào)道，插入右室前靜注利多卡因(1mg／kg)，可顯著降低心律失常發(fā)生率，心律失常一旦發(fā)生，應(yīng)馬上靜注利多卡因或?qū)?dǎo)管退出少許。右心漂浮導(dǎo)管檢查38/52漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（3）導(dǎo)管扭曲打結(jié)：導(dǎo)管在心內(nèi)打結(jié)多發(fā)生于右室，因?yàn)閷?dǎo)管軟、管徑小，插入太快或用力過大，可使導(dǎo)管扭曲打結(jié)，其表現(xiàn)是：(1)在統(tǒng)計(jì)到右室壓時(shí)室顫加重；(2)導(dǎo)管從右房或右室已推進(jìn)15cm而仍未統(tǒng)計(jì)到右室或肺動(dòng)脈壓；(3)床邊X線胸片可明確原因。處理方法：(1)把導(dǎo)管退回，重新放置；(2)在X線透視下使結(jié)向?qū)Ч芗獠恳苿?dòng)；(3)退出困難時(shí)用冷生理鹽水注入管腔或?qū)Ч軆?nèi)插入鋼絲解結(jié)后再退出；(4)把結(jié)拉緊，再小心退出，但可發(fā)生三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣損傷，腱索或乳頭肌損傷甚至斷裂；(5)上述方法失敗時(shí)靜脈切開是必要。右心漂浮導(dǎo)管檢查39/52漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（4）肺動(dòng)脈破裂和肺出血：Paulson等報(bào)道利用漂浮導(dǎo)管19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺動(dòng)脈破裂發(fā)生率占0.2%。常見原因是氣囊充氣過快過多或長久壓迫肺動(dòng)脈分支。多見于肺動(dòng)脈高壓、高齡患者、心臟瓣膜病等。長久肺動(dòng)脈高壓使肺動(dòng)脈脆弱而易損傷，導(dǎo)管尖端偏向一側(cè)血管壁，因?yàn)樾呐K收縮動(dòng)作可使其磨損、糜爛而破裂出血。臨床癥狀為突發(fā)咳嗽、咯血、呼吸困難，甚至休克。Paulson觀察到19例肺動(dòng)脈破裂者有17例出現(xiàn)咯血，因?yàn)檫M(jìn)入肺泡和氣道內(nèi)血被氧合，咯血均為鮮紅色，肺部聽診可聞及水泡音。發(fā)生肺動(dòng)脈破裂時(shí)，病情快速惡化，假如延遲治療會(huì)造成病人快速死亡。為降低此種危險(xiǎn)，氣囊充氣膨脹過程應(yīng)該在肺動(dòng)脈波形特殊觀察下遲緩進(jìn)行，一旦統(tǒng)計(jì)到PAWP就應(yīng)停頓充氣，放空氣囊，充氣量在1～1.5ml，10～20s內(nèi)完成。肺動(dòng)脈破裂病人治療中，應(yīng)使患肺保持低位(通常為右肺)，方便阻止患肺污物流入健側(cè)肺。必要時(shí)先行纖支鏡檢驗(yàn)，確定出血部位，進(jìn)行填塞或氣管切開，失敗時(shí)可考慮肺葉或全肺切除。右心漂浮導(dǎo)管檢查40/52漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（5）血栓形成和栓塞：導(dǎo)管留置時(shí)間過長使血中纖維蛋白黏附于導(dǎo)管周圍，導(dǎo)管尖端位置過深近于嵌入狀態(tài)時(shí)血流減慢，管腔長時(shí)間不沖洗以及休克和低血壓病人處于高凝狀態(tài)等情況，均易形成血栓。制作導(dǎo)管材料對(duì)血栓形成也有主要影響，多數(shù)報(bào)道提出聚氯乙烯屬血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成導(dǎo)管極易形成血栓。寺田康等曾報(bào)道了以下病例：20歲男性患者，置入漂浮導(dǎo)管后第三天血小板開始降低，第六天減至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白原測定均屬正常，拔管后血小板逐步上升，5天后恢復(fù)到186×109／L，認(rèn)為血小板降低是因?yàn)槠?dǎo)管表面血栓形成所致血小板消耗增加。血栓形成后出現(xiàn)對(duì)應(yīng)靜脈堵塞癥狀如上肢水腫、頸部疼痛、靜脈擴(kuò)張等必須重視預(yù)防，置管期間連續(xù)遲緩靜滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理鹽水或5％葡萄糖肝素液沖洗管腔以及對(duì)高凝病人主動(dòng)抗凝治療都能有效地降低血栓形成及栓塞發(fā)生。再次，漂浮導(dǎo)管留置過程中也要有意識(shí)主動(dòng)防治肺梗死，為了取得最正確數(shù)據(jù)，導(dǎo)管頂端應(yīng)放入肺動(dòng)脈主要分支中，即便氣囊不充滿氣，在右心收縮情況下，導(dǎo)管也會(huì)進(jìn)入肺小動(dòng)脈遠(yuǎn)端。使導(dǎo)管插入過深，引發(fā)不易覺察肺小動(dòng)脈節(jié)段性梗死，此時(shí)可無癥狀，PAWP波形及數(shù)值也可能出現(xiàn)。所以，必須細(xì)致而頻繁經(jīng)過熒光或X線胸片進(jìn)行觀察，氣囊過分膨脹、長久嵌壓，氣囊周圍會(huì)有血栓形成，均可使肺小動(dòng)脈血運(yùn)障礙而發(fā)生肺梗死。通常梗死范圍較小，多無癥狀，程度嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、突發(fā)呼吸困難、咳血等癥狀。為預(yù)防和及時(shí)診療處理，必須連續(xù)觀察肺動(dòng)脈壓力及其波形，若肺動(dòng)脈壓力及其波幅減低就應(yīng)警覺此并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)覺導(dǎo)管頂部楔入，應(yīng)退管少許，充氣不能大于1.5ml，PAWP不可連續(xù)監(jiān)測，最多不超出20s。右心漂浮導(dǎo)管檢查41/52漂浮導(dǎo)管檢驗(yàn)并發(fā)癥（6）感染：感染性并發(fā)癥包含置管局部炎癥，膿腫以及全身性敗血癥，感染均來自穿刺置管時(shí)或置管后無菌操作觀念不夠，機(jī)體其它部位存在感染病灶。其病原菌大多為致病性葡萄球菌、真菌、大腸桿菌和類白喉?xiàng)U菌等。我中心漂浮導(dǎo)管平均留置時(shí)間為2～3天后給予拔管，未發(fā)生因置管原因引發(fā)感染，與相關(guān)報(bào)道一致。Garuther和Sise等報(bào)道，在置管48～72h內(nèi)感染性并發(fā)癥并不與時(shí)間成顯著線性關(guān)系，保留漂浮導(dǎo)管超出72h，則發(fā)覺感染性和非感染性并發(fā)癥都顯著上升。右心漂浮導(dǎo)管檢查42/527、壓力資料分析（1）右心房壓力：右心房壓高于胸腔內(nèi)壓力而與大氣壓相靠近，其平均壓在0～6mmHg之間（以胸前后徑中點(diǎn)為零點(diǎn)時(shí)），或0～5mmHg之間（以背上10cm作為零點(diǎn)時(shí)），易受呼吸影響，深吸氣時(shí)可降至-7mmHg，呼氣時(shí)可升至8mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)可升至50mmHg，咳嗽時(shí)可升至60mmHg。普通情況下，右心房平均壓超出10mmHg即可視為過高。普通見于以下情況：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈瓣狹窄引發(fā)右心室壓力顯著增高時(shí)，亦可引發(fā)右心房壓力增高。右心漂浮導(dǎo)管檢查43/52壓力資料分析（2）右心室壓力：右心室收縮期壓力正常在15～25mmHg之間，舒張末期壓力正常在0～5mmHg之間，吸氣時(shí)可降至15/-6mmHg，呼氣時(shí)可升至30/7mmHg，咳嗽時(shí)收縮壓可升至80mmHg。普通情況下，如右心室收縮壓超出30mmHg，能夠認(rèn)為過高，見于肺動(dòng)脈高壓與肺動(dòng)脈口狹窄；假如右心室舒張末期壓力超出10mmHg，能夠認(rèn)為過高，見于右心衰竭或任何心室順應(yīng)性不佳足以影響心室舒張期充盈情況。右心漂浮導(dǎo)管檢查44/52壓力資料分析（3）肺總動(dòng)脈壓力：肺動(dòng)脈收縮壓與右心室收縮壓相仿而略低，正常時(shí)在12～25mmHg之間，舒張壓在4～13mmHg之間，平均壓在10～18mmHg之間，肺動(dòng)脈壓亦受胸腔內(nèi)壓力影響。肺動(dòng)脈收縮壓高于30、平均壓高于20mmHg，均可視為肺動(dòng)脈高壓。多見于左心衰竭、二尖瓣病、慢性肺部疾病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等；肺動(dòng)脈壓降低見于肺動(dòng)脈瓣口狹窄患者。右心漂浮導(dǎo)管檢查45/52壓力資料分析（4）肺楔壓：即肺微血管壓，平均壓正常在5～10mmHg之間，這是心導(dǎo)管頂端嵌入肺小動(dòng)脈末梢部，堵塞了肺小動(dòng)脈而測得壓力，與左心房壓相仿。肺楔壓超出12mmHg即可認(rèn)為增高，見于左心衰竭、二尖瓣病變、左心室舒張充盈受阻等。右心漂浮導(dǎo)管檢查46/528、血氧資料分析（1）血液氧飽和度數(shù)值有兩種表示方法：一個(gè)以容積%表示：即100份容積血中含多少容積氧，比如氧含量為17容積%，即表示100ml血液中含有17ml氧。為絕對(duì)值。另一個(gè)表示方法是以血氧飽和度來表示，即以某一血液標(biāo)本實(shí)際氧含量和此標(biāo)本與氧氣充分接觸后所測得氧含量之比，得出百分率。為相對(duì)值。右心漂浮導(dǎo)管檢查47/52血氧資料分析（2）下腔靜脈血氧飽和度76～88%上腔靜脈血氧飽和度66～84%右心房血氧飽和度72～86%右心室血氧飽和度64～84%肺動(dòng)脈血氧飽和度65～85%肺小動(dòng)脈血氧飽和度93～97%右心漂浮導(dǎo)管檢查48/52血氧資料分析（3）SVO2：指混合靜脈血氧飽和度，我們普通指從肺動(dòng)脈中取得為準(zhǔn)確值。右心房接收上腔、下腔和冠狀靜脈竇三處血液，其中下腔靜脈血約占55～60%，上腔靜脈血占40～45%，冠狀靜脈竇血占5%。此三處血氧含量均不相同，冠狀靜脈竇血氧含量最低，所以在右心房，有時(shí)甚至在右心室，此三處血液還未能充分混合，因而在此兩心腔中產(chǎn)生所謂“層流現(xiàn)象”，待血液進(jìn)入肺動(dòng)脈后才充分混合，所以混合靜脈血應(yīng)從肺動(dòng)脈中取得較為可靠。反應(yīng)是整個(gè)機(jī)體氧供