癌癥疼痛診療專家講座

癌癥疼痛診療癌癥疼痛診療第1頁(yè)癌痛概述癌痛原因癌痛分類癌痛診療（評(píng)定）癌痛治療不良反應(yīng)處理癌痛治療誤區(qū)癌癥疼痛診療第2頁(yè)概述疼痛定義：“是一個(gè)與實(shí)質(zhì)上或潛在組織損傷相關(guān)不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”（WHO,1979年）。疼痛應(yīng)該被視作一個(gè)個(gè)體體驗(yàn)，所以它是主觀同時(shí)因?yàn)樗?jīng)常令人不愉快，所以也是一個(gè)情緒體驗(yàn)癌癥疼痛診療第3頁(yè)疼痛是最常見(jiàn)癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼癥狀之一。癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥各個(gè)階段，影響患者治療及生活質(zhì)量新診療癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接收治療患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4伴有疼痛。癌癥疼痛治療已成為癌癥治療一個(gè)主要組成部分癌癥疼痛診療第4頁(yè)WHO統(tǒng)計(jì)全球天天有500萬(wàn)癌癥患者受疼痛折磨。新診療約25%出現(xiàn)疼痛，治療期50%癌癥患者不一樣程度疼痛，70%晚期癌癥患者認(rèn)為癌癥是主要癥狀，30%有難以忍受劇痛。癌癥疼痛診療第5頁(yè)1982年WHO：年讓全世界癌癥患者無(wú)痛年第二屆亞太地域疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五大生命體征癌癥疼痛診療第6頁(yè)疼痛癌癥疼痛診療第7頁(yè)疼痛機(jī)理組織細(xì)胞釋入細(xì)胞外液中鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質(zhì)引發(fā)疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏。受損局部前列腺素存在極大地加強(qiáng)這些化學(xué)物質(zhì)致痛作用，而能抑制前列腺素合成藥品，如阿司匹林則含有止痛作用。全身皮膚和相關(guān)組織中分化程度最低游離神經(jīng)末梢，作為傷害性感受器，將各種能量形式傷害性刺激轉(zhuǎn)換成一定編碼型式神經(jīng)沖動(dòng)，沿著慢傳導(dǎo)直徑較細(xì)有髓鞘和最細(xì)無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)傳到脊髓后角或三叉神經(jīng)脊束核中相關(guān)神經(jīng)元，再經(jīng)由對(duì)側(cè)腹外側(cè)索傳至較高級(jí)疼痛中樞──丘腦、其它腦區(qū)以及大腦皮質(zhì)，引發(fā)疼痛感覺(jué)和反應(yīng)。癌癥疼痛診療第8頁(yè)疼痛分類依疼痛連續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：連續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛或混合型疼痛癌癥疼痛診療第9頁(yè)癌痛分類分類和范例所占百分比主要處理腫瘤侵犯骨骼所致70%~80%抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、引流腫瘤侵犯神經(jīng)叢、腦膜腫瘤侵犯骨骼內(nèi)臟、軟組織腫瘤治療所致10%~20%鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理術(shù)后疼痛（并發(fā)癥）化療后放療后腫瘤相關(guān)8%鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理非腫瘤或治療所致8%鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)癌癥疼痛診療第10頁(yè)癌痛原因癌痛原因軀體原因社會(huì)-心理原因癌癥本身引發(fā)78.2%癌癥治療相關(guān)8.2%與癌癥相關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣、幻肢痛等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤恨、孤獨(dú)癌癥疼痛診療第11頁(yè)癌痛診療病史普通病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛原因病程長(zhǎng)短癌癥疼痛診療第12頁(yè)癌痛評(píng)定

標(biāo)準(zhǔn)相信患者主訴全方面評(píng)定動(dòng)態(tài)評(píng)定癌癥疼痛診療第13頁(yè)癌痛評(píng)定內(nèi)容部位及范圍性質(zhì)程度發(fā)作相關(guān)原因?qū)ι钯|(zhì)量影響治療史癌癥疼痛診療第14頁(yè)疼痛評(píng)定方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉癌癥疼痛診療第15頁(yè)疼痛評(píng)定方法VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛顯著，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。癌癥疼痛診療第16頁(yè)數(shù)字分級(jí)法(NRS)癌癥疼痛診療第17頁(yè)目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（普通長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)定者依據(jù)患者劃×位置測(cè)算其疼痛程度無(wú)痛劇痛癌癥疼痛診療第18頁(yè)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛癌癥疼痛診療第19頁(yè)癌癥疼痛診療第20頁(yè)疼痛評(píng)定VAS和NRS是當(dāng)前普遍應(yīng)用評(píng)定方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評(píng)定方法，尊重患者感受和表示為確保疼痛評(píng)定及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評(píng)分記在病歷首頁(yè)上，定時(shí)再評(píng)定讓疼痛主觀感受成為一個(gè)半定量指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人疼痛情況，幫助確定合理給藥方案癌癥疼痛診療第21頁(yè)疼痛緩解評(píng)定：分為四級(jí)完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛治療效果評(píng)定部分緩解(PR)：治療后疼痛顯著減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感顯著疼痛，睡眠仍受干擾無(wú)效(NR)：治療前后比較疼痛無(wú)減輕

癌癥疼痛診療第22頁(yè)控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)-1——3-3（4-3）標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度評(píng)定NRS評(píng)分法<3分或到達(dá)024小時(shí)暴發(fā)痛次數(shù)<

324小時(shí)內(nèi)需要解救藥品次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天癌癥疼痛診療第23頁(yè)控制疼痛標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天平靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛癌癥疼痛診療第24頁(yè)癌痛治療方法：藥品治療是癌痛治療主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：連續(xù)、有效緩解疼痛限制藥品不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān)提升生活質(zhì)量癌癥疼痛診療第25頁(yè)癌痛治療癌痛治療方法病因治療藥品鎮(zhèn)痛治療非藥品治療(心理、物理)神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療癌癥疼痛診療第26頁(yè)

藥品治療是控制癌痛主要伎倆。選擇理想藥品并正確使用，能夠使90%以上癌痛病人無(wú)痛。癌癥疼痛診療第27頁(yè)WHO三階梯止痛治療癌癥疼痛診療第28頁(yè)WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯標(biāo)準(zhǔn)

非阿片類藥品±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥2、口服／無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌癥疼痛診療第29頁(yè)一線藥品二線藥品或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類±可樂(lè)定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類連續(xù)性疼痛連續(xù)釋放（長(zhǎng)期有效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥品撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥品改良后癌痛階梯治療方案

癌癥疼痛診療第30頁(yè)三階梯癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)了解三階梯治療是人為劃分三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥品疼痛程度和對(duì)應(yīng)藥品劃分有利于合理用藥注意藥品靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥品使用是當(dāng)前趨勢(shì)過(guò)于拘泥三階梯用藥標(biāo)準(zhǔn)不利于難治性疼痛治療癌癥疼痛診療第31頁(yè)第四階梯止痛問(wèn)題

遵照WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)依然是癌痛治療基本標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于難治性癌痛處理，有學(xué)者提出第四階梯用藥，即干預(yù)性止痛治療辦法，包含脊神經(jīng)鞘內(nèi)或鞘外注射、神經(jīng)根阻滯麻醉、神經(jīng)松解手術(shù)等有創(chuàng)性止痛治療。但有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為三階梯概念焦點(diǎn)在于藥品止痛治療，是依據(jù)疼痛程度分階梯，而不是依據(jù)治療方法分階梯，干預(yù)性止痛治療可依據(jù)病情需要用于三階梯中每一階梯。癌癥疼痛診療第32頁(yè)藥品鎮(zhèn)痛治療基本標(biāo)準(zhǔn)首先無(wú)創(chuàng)路徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌癥疼痛診療第33頁(yè)口服—癌痛治療首選給藥路徑是主要，首選無(wú)創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥警覺(jué)“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”做法癌癥疼痛診療第34頁(yè)按時(shí)給藥即按照要求間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，不論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥確保疼痛連續(xù)緩解癌癥疼痛診療第35頁(yè)按時(shí)給藥

PRN給藥方案連續(xù)預(yù)防疼痛療法過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛癌癥疼痛診療第36頁(yè)個(gè)體化給藥對(duì)麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥品并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量個(gè)體差異顯著個(gè)體化選擇藥品個(gè)體化滴定藥品劑量癌癥疼痛診療第37頁(yè)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)檢測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)盡可能降低藥品不良反應(yīng)提升止痛治療效果從小劑量開(kāi)始最適藥品最適劑量癌癥疼痛診療第38頁(yè)癌痛治療基本標(biāo)準(zhǔn)IAHPC止痛治療基本藥品輕中度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、曲馬多、可待因中度、重度：?jiǎn)岱龋瘁尰蚓忈專⒎姨幔ㄙN劑）、羥考酮、美沙酮（即釋，廉價(jià)，神經(jīng)痛效果好，個(gè)體差異大）神經(jīng)病理性痛：阿米替林（廉價(jià)）、卡馬西平（三叉）、地塞米松（天使）內(nèi)臟痛：丁溴東莨膽堿癌癥疼痛診療第39頁(yè)非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而含有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用藥品NSAIDS有以下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若靠近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或適用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可顯著提升療效癌癥疼痛診療第40頁(yè)NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制前列腺素生成

前列腺素特點(diǎn)包含：①本身就是致痛物質(zhì)；②含有使痛覺(jué)增強(qiáng)作用；③能增強(qiáng)痛覺(jué)感受器對(duì)緩激肽等物質(zhì)敏感性；中樞作用機(jī)制：①中樞前列腺素合成；②類阿片活性機(jī)制；③5－HT機(jī)理；④興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥品普通鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。癌癥疼痛診療第41頁(yè)NSAIDs和撲熱息痛劑量藥名劑量日限量布洛芬400mgqd≤2.4g/d舒林酸150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤2g/d塞來(lái)昔布200mgqd或bid≤400mg/d癌癥疼痛診療第42頁(yè)NSAIDs不良反應(yīng)血小板：抗血小板聚集及使凝集血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥品為多見(jiàn)，而撲熱息痛則對(duì)血流及血小板無(wú)影響。故有出血傾向者該類一些藥品不宜使用胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過(guò)率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長(zhǎng)久大量使用水楊酸類藥品可造成肝臟中毒性改變癌癥疼痛診療第43頁(yè)

嗎啡是全球日益受到重視強(qiáng)阿片類藥品——WHO推薦慣用止痛藥癌癥疼痛診療第44頁(yè)阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺(jué)都包含兩方面，傷害性刺激傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。阿片藥品與痛覺(jué)初級(jí)傳入神經(jīng)末梢阿片受體結(jié)合，抑制末梢因?yàn)閭π源碳魅胍l(fā)致痛物質(zhì)釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)緩解疼痛引發(fā)擔(dān)心、焦慮情緒，減輕對(duì)疼痛恐懼感，提升患者對(duì)疼痛耐受能力。癌癥疼痛診療第45頁(yè)阿片受體是一個(gè)存在于細(xì)胞膜上糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥品與受體結(jié)合，活化了受體，由G蛋白介導(dǎo)，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功效改變，出現(xiàn)藥品在細(xì)胞水平藥理效應(yīng)。與疼痛刺激傳入通路、痛覺(jué)整合和感受相關(guān)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體密度較高。與情緒及精神活動(dòng)相關(guān)邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。癌癥疼痛診療第46頁(yè)阿片受體作用阿片受體功效Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、降低胃腸蠕動(dòng)、鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕）、鎮(zhèn)靜、降低胃腸蠕動(dòng)、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺(jué)及焦慮癌癥疼痛診療第47頁(yè)阿片類藥品癌痛治療基礎(chǔ)藥品劑量滴定個(gè)體差異顯著（用量）首選無(wú)創(chuàng)路徑給藥癌癥疼痛診療第48頁(yè)阿片類藥品特點(diǎn)無(wú)劑量極限性（天花板效應(yīng)）可因個(gè)體需要增加劑量；價(jià)格低，用藥方便，劑量范圍大，對(duì)重度疼痛有必定療效。癌癥疼痛診療第49頁(yè)阿片類藥品鎮(zhèn)痛效能并非全部類型疼痛對(duì)阿片類藥品都一樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 長(zhǎng)久應(yīng)用阿片類治療病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥品用量來(lái)控制突發(fā)疼痛有些病人對(duì)其它疼痛治療藥品或方案反應(yīng)更加好有些病人根本沒(méi)有反應(yīng)癌癥疼痛診療第50頁(yè)鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法

輕度疼痛（1-3）單用非甾體類抗炎藥非甾體類+阿片復(fù)方劑即釋劑睡前加倍服用癌癥疼痛診療第51頁(yè)鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法

中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片5-10mgpoq4hACT

2.5-7.5mgpoq2hPRN

方案二阿片復(fù)方劑1-2#poq4hACT

或q2hprn癌癥疼痛診療第52頁(yè)鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法

重度疼痛（7~10）方案一嗎啡即釋片10-30mgpoq4hact5-15mgpoq2hprn方案二嗎啡緩釋片30mgq12hact

即釋片10mgq3-4hprn癌癥疼痛診療第53頁(yè)鎮(zhèn)痛藥初始應(yīng)用方法

重度疼痛（7~10）方案三芬太尼透皮貼25μg貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4hprn方案四羥考酮緩釋片10mgq12h

備用嗎啡即釋片癌癥疼痛診療第54頁(yè)調(diào)整阿片類止痛藥用量關(guān)鍵點(diǎn)調(diào)整至理想止痛狀態(tài)（24-72h內(nèi)）Act和prn同時(shí)調(diào)整NSAIDs超限量（撲熱息痛<2g/d）只增加阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量癌癥疼痛診療第55頁(yè)

為何不用杜冷丁癌癥疼痛診療第56頁(yè)小技巧暴發(fā)痛沒(méi)有即釋片可用緩釋片嚼碎舌下含化沒(méi)有緩釋片可肛門(mén)或陰道應(yīng)用經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、吸入泰勒寧非麻方藥復(fù)方制劑含羥考酮癌癥疼痛診療第57頁(yè)芬太尼透皮貼劑初始劑量第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2解救量＝當(dāng)日總固定量10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑

必須在病房應(yīng)用癌癥疼痛診療第58頁(yè)鎮(zhèn)痛藥品劑量轉(zhuǎn)換原來(lái)藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/hq72h劑量＝口服嗎啡ug/d劑量×1/2阿片類藥品劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用癌癥疼痛診療第59頁(yè)鎮(zhèn)痛藥品劑量轉(zhuǎn)換原來(lái)藥品口服胃腸外羥考酮1－可待因0．15－哌替定0．10．4美沙酮1．53嗎啡0．51．5曲馬多0．13－芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其它藥品向奧施康定轉(zhuǎn)換每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間劑量轉(zhuǎn)換

其它藥品(mg/d)多瑞吉(ug/hq72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其它阿片類藥品劑量轉(zhuǎn)換

癌癥疼痛診療第60頁(yè)阿片類藥品個(gè)體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反應(yīng)重25％或再評(píng)定爭(zhēng)取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定到達(dá)理想止痛劑量癌癥疼痛診療第61頁(yè)阿片類藥維持量用藥標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥維持量用藥標(biāo)準(zhǔn)

達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片q8-12h

控釋羥考酮片q8-12h

芬太尼透皮貼劑q48-72h

備用阿片即釋劑，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％癌癥疼痛診療第62頁(yè)口服未使用阿片類藥品正在使用阿片類藥品初始劑量60分鐘后再評(píng)定疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6或疼痛危象指征口服即釋硫酸嗎啡5-15mg或等效其它藥品計(jì)算前24小時(shí)所需藥品計(jì)量計(jì)算突破劑量未每日總需求量10-20％，按照突破劑量50%～100%逐步遞增沒(méi)有改變或者增加降低<50%降低≥50%未使用阿片類藥品正在使用阿片類藥品15分鐘后再評(píng)定沒(méi)有改變或者增加降低<50%降低≥50%靜脈推注靜脈即釋硫酸嗎啡1～5mg或等效其它藥品計(jì)算24小時(shí)需要藥品總量,轉(zhuǎn)換為等效靜脈用量,增加劑量為等效劑量10%劑量加倍重復(fù)相同劑量給藥連續(xù)給予此有效劑量2－3小時(shí)后再評(píng)定,明確有效劑量24小時(shí)內(nèi)隨訪計(jì)算24小時(shí)用藥總量轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期有效藥品計(jì)算24小時(shí)總量10%～20%為暴發(fā)疼痛用藥量連續(xù)給予此有效劑量2－3小時(shí)后再評(píng)定,明確有效劑量劑量加倍重復(fù)相同劑量給藥急性疼痛后續(xù)處理MRS改變癌癥疼痛診療第63頁(yè)疼痛7－10（疼痛急癥）疼痛4－6疼痛1－324小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)定24—48小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)定24—72小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)定考慮換用緩釋藥品，伴隨解救藥品b再次評(píng)定和調(diào)整方案方便將副反應(yīng)降至最小c依據(jù)指征應(yīng)用非阿片類陣痛藥d提供心理社會(huì)支持e提供患者及家眷宣傳教育f最少每七天進(jìn)行一次再評(píng)定直至患者感覺(jué)舒適為止，然后改為每次就診時(shí)再評(píng)定24小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)定24—48小時(shí)內(nèi)再次重復(fù)疼痛綜合評(píng)定沒(méi)有到達(dá)患者目標(biāo)/期望：舒適功效到達(dá)患者目標(biāo)/期望：舒適功效隨訪癌癥疼痛診療第64頁(yè)副作用當(dāng)心癌癥疼痛診療第65頁(yè)阿片類藥品副作用便秘（永遠(yuǎn)不耐受）惡心嘔吐（可耐受）過(guò)分鎮(zhèn)靜（個(gè)體差異）尿潴留（少）呼吸抑制（極少）成癮性（<3～4/萬(wàn)）癌癥疼痛診療第66頁(yè)阿片類藥品副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開(kāi)始阿片類用藥全療程長(zhǎng)久預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量防止出現(xiàn)過(guò)分鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮主要器官功效不全慎用不推薦哌替啶癌癥疼痛診療第67頁(yè)阿片類藥品副作用及其處理中重度疼痛及時(shí)用阿片類藥品，足量個(gè)體滴定劑量重視阿片類不良反應(yīng)防治滴定增加單次劑量，勿隨意縮短緩釋劑給藥時(shí)間控釋片不可碾碎服用動(dòng)態(tài)評(píng)定及統(tǒng)計(jì)癌痛病情及用藥情況癌癥疼痛診療第68頁(yè)便秘終生不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位阿片受體經(jīng)過(guò)植物神經(jīng)調(diào)整產(chǎn)生作用癌癥疼痛診療第69頁(yè)便秘常見(jiàn)原因-1非藥品原因胃腸動(dòng)力下降：活動(dòng)降低、排便無(wú)力、高鈣血癥、低鉀血癥、神經(jīng)受累致排便反射中止等。糞便質(zhì)量改變：飲水少或合并脫水、進(jìn)食量下降、飲食結(jié)構(gòu)不合理。腸道梗阻：常與便秘互為因果。排便習(xí)慣改變：長(zhǎng)久臥床，不能正常排便；多原因所致“排便畏懼”。癌癥疼痛診療第70頁(yè)便秘常見(jiàn)原因-2藥品原因鎮(zhèn)痛藥品：阿片類止痛劑、非阿片類止痛劑（如非甾體類止痛藥品）、三環(huán)類抗抑郁藥品。其它藥品：抗膽堿藥、抗組胺藥、吩噻嗪類利尿劑、鈣離子拮抗劑、抑酸藥、氟哌啶醇、止瀉藥、止吐藥、神經(jīng)毒性化療藥品。癌癥疼痛診療第71頁(yè)便秘預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥治療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定便秘原因及程度增加刺激性瀉藥用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)降低阿片類藥品劑量，適用其它鎮(zhèn)痛藥癌癥疼痛診療第72頁(yè)

容積性導(dǎo)瀉藥

(膨脹性)刺激性導(dǎo)瀉藥

滲透性導(dǎo)瀉藥胃腸動(dòng)力劑

潤(rùn)滑性導(dǎo)瀉藥

代表藥品麥麩、果蔬纖維等純纖維制劑

蒽醌類：番瀉葉、大黃、蘆薈決明子聯(lián)苯酚類:果導(dǎo)片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克鎂鹽-硫酸鎂甘露醇（灌腸液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蠟蜂蜜、蓖麻油作用部位胃、小腸、大腸

大腸為主,部分作用小腸

小腸、大腸胃、小腸、大腸

胃,小腸,大腸作用機(jī)理加速胃腸道運(yùn)轉(zhuǎn),吸附水分,使大便松軟可促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，增加細(xì)菌排泄，增加糞便重量直接刺激結(jié)腸肌間神經(jīng)叢，刺激黏液和氯化物分泌改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中液體量，使糞便軟化作用于5-羥色胺受體

潤(rùn)滑腸壁，滲透直腸軟化糞便優(yōu)點(diǎn)安全、溫和，適適用于慢性便秘起效快,適適用于急性便秘礦物鹽起效快，適用急性便秘乳果糖類適合于慢性便秘

定量準(zhǔn)確、療效確切，適適用于慢性便秘安全、溫和適適用于慢性便秘缺點(diǎn)作用遲緩,療效不確切、劑量大、脹氣、影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收峻瀉、副作用大、某些毒性成份在小腸吸收，產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，長(zhǎng)久使用能夠引起腸肌神經(jīng)叢變性，造成繼發(fā)性便秘，切忌長(zhǎng)久使用峻瀉、可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、口味差、劑量大、脹氣，長(zhǎng)久服用可產(chǎn)生耐藥性，對(duì)張力弛緩型（老年）便秘療效不佳不良反應(yīng)多引發(fā)心臟毒性作用遲緩、療效不確切、影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收

便秘防治藥品分類-1癌癥疼痛診療第73頁(yè)便秘防治藥品分類-2分類代表藥品刺激性瀉劑比沙可啶2

蒽醌類1

酚酞礦物油大便軟化劑多庫(kù)酯鈉1

聚乙二醇3

乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑ColoxylwithSenna多庫(kù)酯鈉丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒1

癌癥疼痛診療第74頁(yè)癌癥疼痛診療第75頁(yè)癌癥疼痛診療第76頁(yè)總結(jié)水+纖維+運(yùn)動(dòng)+習(xí)慣±藥品番瀉葉：定量稱量分次服用按藥品要求蔬菜一斤癌癥疼痛診療第77頁(yè)惡心、嘔吐短期耐受發(fā)生率：惡心40%，嘔吐15%發(fā)生機(jī)制：服阿片類藥品早期：藥品刺激延髓化學(xué)感受器藥品直接作用于胃腸道，造成胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有各種并發(fā)癥，如肝腎功效障礙，電解質(zhì)紊亂等，都可誘發(fā)或加重惡心嘔吐。另外患者若同時(shí)使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔發(fā)生率和嚴(yán)重程度惡心嘔吐發(fā)生率可能與患者個(gè)體差異或病人身體情況，情緒相關(guān)癌癥疼痛診療第78頁(yè)惡心、嘔吐普通在用藥后3-7天能夠逐步減輕和耐受預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生治療輕度：選取胃復(fù)安、氯丙嗪（加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果）或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑恩丹西酮、格拉司瓊等連續(xù)>1周：降低阿片用量，換藥，或改用藥路徑癌癥疼痛診療第79頁(yè)呼吸抑制這是阿片類藥品最嚴(yán)重副作用，但癌痛是阿片類藥品呼吸抑制最好拮抗劑，在充分鎮(zhèn)痛之前，極少發(fā)生顯著呼吸抑制。

原因：多見(jiàn)于原有肺功效障礙、首次應(yīng)用阿片類藥品且劑量過(guò)大、劑量增加幅度過(guò)大、疼痛已快速緩解者。臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔呼吸頻率小于8次/分。癌癥疼痛診療第80頁(yè)呼吸抑制預(yù)防：對(duì)有肺功效障礙，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者應(yīng)忌用；對(duì)肺氣腫患者應(yīng)慎用。首次應(yīng)用阿片類藥品應(yīng)從小劑量開(kāi)始，高危病人增加幅度要小。首次應(yīng)用阿片類藥品或增加劑量時(shí)要注意觀察。治療：

納絡(luò)酮0.2-0.4mg靜脈注射，可2小時(shí)重復(fù)?？刹⒂煤粑d奮劑。注意有些藥品半衰期較長(zhǎng)，期間必須維持解救治療并親密觀察。癌癥疼痛診療第81頁(yè)過(guò)分鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表現(xiàn)若癥狀連續(xù)加重，警覺(jué)藥品過(guò)量預(yù)防：首次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：降低阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥路徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h癌癥疼痛診療第82頁(yè)尿潴留發(fā)生率低于5%；假如同時(shí)服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接收過(guò)腰椎麻醉病人，尿潴留發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引發(fā)膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預(yù)防：防止同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿普通治療前列腺藥品能夠緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時(shí)后無(wú)效可重復(fù)使用癌癥疼痛診療第83頁(yè)

成癮性癌癥疼痛診療第84頁(yè)難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病性理痛暴發(fā)痛內(nèi)臟痛癌癥疼痛診療第85頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療止痛藥非甾體類阿片類其它（三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥神經(jīng)松弛藥、糖皮質(zhì)激素）雙磷酸鹽（抑制破骨細(xì)胞活性）非藥品治療：手術(shù)、放療（療效顯著）癌癥疼痛診療第86頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療特點(diǎn)

阿片類用量較大

阿片類藥+非甾體類

+雙磷酸鹽

±輔助藥癌癥疼痛診療第87頁(yè)雙膦酸鹽類藥品骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性降低骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來(lái)膦酸安全性：腎功效損害、頜骨壞死、消化道反應(yīng)等癌癥疼痛診療第88頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

感覺(jué)過(guò)敏與異常疼痛。其性質(zhì)有灼痛、電擊樣痛、麻木樣痛、緊縮感、墜脹感、里急后重感等。處理：?jiǎn)渭儜?yīng)用阿片類藥效不佳，應(yīng)合理應(yīng)用輔助藥品：如抗驚厥、抗抑郁類藥、糖皮質(zhì)激素電擊樣、抽搐樣痛：卡馬西平灼痛、麻木樣痛：阿米替林、馬普替林、百憂解等

癌癥疼痛診療第89頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛灼燒痛、麻木樣神經(jīng)痛輔助三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量，10-50mg/d,個(gè)別300mg/d,年紀(jì)>40不易高劑量多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d癌癥疼痛診療第90頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理痛輔以抗驚厥類藥：加巴噴丁100-300mgtid卡馬西平100-400mgqd-tid普瑞巴林75-150mgbid-tid癌癥疼痛診療第91頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛其它：橫紋肌痙攣：安定類、布洛芬類平滑肌痙攣：東莨菪堿、氯苯酰胺感染相關(guān)：抗菌素癌癥疼痛診療第92頁(yè)暴發(fā)性疼痛

長(zhǎng)期有效+短效

act+prn

阿片癌癥疼痛診療第93頁(yè)內(nèi)臟痛如：惡性腸梗阻腹痛

阿片鎮(zhèn)痛+抗膽堿類

警覺(jué)副作用癌癥疼痛診療第94頁(yè)特殊人群：老年兒童1、合理選擇代謝毒性產(chǎn)物2、低劑量開(kāi)始：?jiǎn)岱?0mg/d芬太尼貼25ug/h3、個(gè)體化及時(shí)減量4、選擇適合給藥路徑，防止藥峰濃度過(guò)高5、肝腎功效良好者耐受性好6、及時(shí)再評(píng)定癌癥疼痛診療第95頁(yè)特殊人群：老年兒童按體重體表面積計(jì)算癌癥疼痛診療第96頁(yè)特殊人群：肝功效不全者1、芬太尼2、嗎啡延長(zhǎng)時(shí)間間隔兩倍3、羥考酮（慎用）劑量減至1/3~1/2起癌癥疼痛診療第97頁(yè)特殊人群：腎功效不全者1、美沙酮2、芬太尼3、嗎啡

代謝物蓄積增強(qiáng)不良反應(yīng)癌癥疼痛診療第98頁(yè)特殊人群：腎功效不全者>50ml/min10-50ml/min<10ml/min對(duì)乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs常量盡可能防止禁用嗎啡100%50%~75%25%~50%美沙酮100%100%50%~75%芬太尼100%75%~100%50%羥考酮100%50%防止癌癥疼痛診療第99頁(yè)輔助用藥適合用于三階梯治療任何一階梯降低阿片類藥品用量及不良反應(yīng)改進(jìn)終末期患者其它癥狀大多顯效遲緩缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)癌癥疼痛診療第100頁(yè)輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類癌癥疼痛診療第101頁(yè)輔助用藥皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改進(jìn)心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長(zhǎng)久用藥：連續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大慣用藥品：地塞米松注意：應(yīng)用不妥，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果被稱為“危險(xiǎn)靈藥”癌癥疼痛診療第102頁(yè)輔助用藥抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏有效不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功效異常癌癥疼痛診療第103頁(yè)疼痛輔助藥品抗痙厥藥常用藥品：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,國(guó)外多用加巴噴丁（gabapentin）注意：需遲緩滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥品會(huì)引發(fā)肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功效異常,故應(yīng)在親密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用或交替使用癌癥疼痛診療第104頁(yè)輔助用藥抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，改進(jìn)心情及睡眠，對(duì)灼痛、麻木樣疼痛有效藥品：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數(shù)日可增加10~25mg，在到達(dá)150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：出現(xiàn)口干時(shí)表明藥量已足,需遲緩滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常癌癥疼痛診療第105頁(yè)輔助用藥NMDA：連續(xù)疼痛信號(hào)激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)嗎啡類藥品敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過(guò)程，抑制中樞敏化，提升嗎啡療效(N–甲基–天門(mén)冬氨酸)受體拮抗劑藥品：美沙酮、氯胺酮癌癥疼痛診療第106頁(yè)輔助用藥抗心律失常藥：可樂(lè)定：α2－腎上腺素激動(dòng)劑，口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效癌癥疼痛診療第107頁(yè)疼痛治療常見(jiàn)誤區(qū)癌癥疼痛診療第108頁(yè)誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)長(zhǎng)久服用非甾體抗炎藥病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)久用止痛藥病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)久用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)于非甾體抗炎藥劑量到達(dá)限量時(shí)，假如疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)該選取阿片類藥品鎮(zhèn)痛癌癥疼痛診療第109頁(yè)誤區(qū)二：疼痛猛烈時(shí)才用止痛藥長(zhǎng)久得不到有效止痛治療癌痛病人，輕易出現(xiàn)因疼痛造成與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)交感神經(jīng)功效紊亂，發(fā)展為難治性疼痛及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低癌癥疼痛診療第110頁(yè)誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療目標(biāo)是緩解疼痛，改進(jìn)病人生活質(zhì)量止痛治療最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人到達(dá)無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改進(jìn)病人生活質(zhì)量目標(biāo)癌癥疼痛診療第111頁(yè)誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)馬上停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥品不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受阿片藥嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，普通出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防性治療，多可減輕或防止發(fā)生癌癥疼痛診療第112頁(yè)誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效

止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶去除半衰期長(zhǎng)（13~14h，為杜冷丁4倍），且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性、長(zhǎng)久治療易產(chǎn)生耐藥性WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦藥品癌癥疼痛診療第113頁(yè)度冷丁用于慢性癌痛

會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)癌癥疼痛診療第114頁(yè)誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無(wú)封頂效應(yīng)，假如病情惡化及疼痛加劇，可經(jīng)過(guò)增加劑量提升止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，不論腫瘤臨