劉湘源風濕病與孕婦

本文格式為Word版，下載可任意編輯——劉湘源風濕病與孕婦風濕病與孕婦北京大學第三醫(yī)院劉湘源內(nèi)容女性風濕病患者的妊娠和哺乳生物制劑使用在懷孕前妊娠期哺乳期環(huán)磷酰胺導致的卵巢衰竭的防治妊娠使風濕病繁雜化妊娠變更免疫系統(tǒng)使胎兒存活風濕病與妊娠有相互作用正常妊娠變化可類似風濕病正常妊娠可加重風濕病妊娠高血壓類似結(jié)締組織病復發(fā)孕前評估風濕病很重要妊娠變更免疫系統(tǒng)使胎兒存活細胞免疫降低抗體分泌細胞增多特異性蛋白抑制淋巴細胞功能胎蛋白2球蛋白等Th2細胞因子增高IL1IL3TNFINFGMCSF風濕病與妊娠的相互作用妊娠誘導免疫功能變更影響風濕病狼瘡發(fā)病風險增高RA緩解2風濕病的自身免疫影響母體或胎兒抗磷脂抗體增加流產(chǎn)風險3自身抗體通過胎盤直接影響胎兒抗SSA和SSB抗體誘發(fā)新生兒狼瘡4母體病情嚴重影響母體或嬰兒慢性腎病或重度病情活動正常妊娠變化可類似風濕病面部潮紅或褐色斑和手掌紅斑狼瘡皮疹或皮膚血管炎貧血和血小板低因血液稀釋血細胞降低血沉升高因纖維蛋白原高疾病活動白細胞升高中性粒細胞疾病活動或感染關(guān)節(jié)廣泛疼痛及積液因韌帶松弛活動性關(guān)節(jié)炎正常妊娠可加重風濕病血容量增加3050加重腎衰和心衰腎小球濾過率增加50蛋白尿增多高凝增加血栓風險促凝蛋白增高和纖維蛋白系統(tǒng)活性降低靜脈淤滯子宮壓迫臥床休息胃食管返流增加如系統(tǒng)性硬化癥牙齦腫或出血如枯燥綜合癥妊娠或哺乳致可逆性骨質(zhì)疏松妊娠對結(jié)締組織病的病情影響影響不大局限型SScMCTD改善RAAS外周關(guān)節(jié)病癥及葡萄膜炎SSc雷諾現(xiàn)象不全型完全型或關(guān)節(jié)炎與眼部病變型BS加重SLESSPMDMPAN可疑型或皮膚黏膜型BSAS的腰痛妊娠高血壓類似結(jié)締組織病復發(fā)先兆子癇高血壓和蛋白尿狼瘡腎炎硬皮病腎危象血管炎復發(fā)子癇癲癇罕見中風狼瘡或血管炎復發(fā)HELLP綜合癥血小板低肝功奇怪和腹痛狼瘡復發(fā)風濕病患者孕前評估工程臟器損傷程度疾病活動性藥物因素相關(guān)自身抗體對保證產(chǎn)婦和胎兒安好至關(guān)重要孕前評估臟器損傷程度疾病嚴重損害不應(yīng)懷孕嚴重心臟病心力衰竭瓣膜病動脈瘤嚴重肺病間質(zhì)性肺炎肺動脈高壓腎病腎衰或炎癥慢性腎病最近有動脈血栓形成曾有危及生命的子癇或HELLP綜合癥大多數(shù)風濕病孕期病情持續(xù)活動或即將懷孕的幾個月內(nèi)不利于產(chǎn)婦或胎兒孕期SLE高活動度可降低活胎率和足月分娩機遇增加圍產(chǎn)期死亡率孕期新發(fā)病預后差孕期新展現(xiàn)PAN死亡率高孕前評估疾病活動度推遲妊娠安好有效避孕積極治療病情穩(wěn)定月后再孕治療目標孕前緩解孕期保持緩解孕前評估藥物因素大量抗風濕藥對妊娠患者擔心全確保藥物低風險并與患者協(xié)商如高風險藥藥量逐步裁減至停藥或改為低風險藥隨訪個月保證病情穩(wěn)定FDA妊娠風險等級體系孕期藥物的使用孕期藥物的使用新生兒先天性畸形的病因妊娠最大的風險是病情活動而非使用藥物風濕病患者孕前評估對保證產(chǎn)婦和胎兒安好至關(guān)重要評估相關(guān)自身抗體抗磷脂抗體增加流產(chǎn)和血栓風險與患者協(xié)商假設(shè)需要應(yīng)預防性治療抗Ro抗體和抗La抗體新生兒狼瘡風險孕全程監(jiān)測妊娠期間風濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風濕關(guān)節(jié)炎RA枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎抗磷脂綜合癥診斷APS1項測驗室標準1項臨床標準測驗室標準抗心磷脂抗體AcllgGlgM型抗體40GPL或MPL2次相隔12周狼瘡抗凝物APTT延長加無血小板的正常血漿不能校正加過量的磷脂可校正2次相隔12周抗2糖蛋白I抗體lgGlgM型滴度2次相隔12周臨床產(chǎn)科標準流產(chǎn)孕10周內(nèi)流產(chǎn)有3次或3次以上妊娠損失孕10周以上有1次或1次以上因先兆子癇而早產(chǎn)宮內(nèi)生長遲鈍胎兒窘迫34周臨床血栓標準動脈靜脈或小血管血栓形成APS的產(chǎn)科并發(fā)癥母親流產(chǎn)經(jīng)典的晚期流產(chǎn)10周復發(fā)性自發(fā)流產(chǎn)先兆子癇子癇SLEaPL者高發(fā)3母體血栓形成4抗磷脂抗體相關(guān)的其他問題嚴重血小板裁減癥HELLP綜合癥溶血肝功升高血小板低常早期發(fā)生嚴重合并肝阻塞孕中期而非孕晚期有33的肝阻塞常合并其他血栓并發(fā)癥APS的產(chǎn)科并發(fā)癥新生兒早產(chǎn)尤其是SLEaPL子宮內(nèi)發(fā)育遲鈍胎兒或嬰兒血栓形成罕見胎兒APSlgGaCL經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運30腦栓塞最常見也有腸系膜腎靜脈下腔靜脈大動脈新生兒CAPS4長期影響增加學習障礙風險41孩子來自lgGaCL母親aPL妊娠患者不良妊娠的風險因素1aPL譜抗體型別和滴度狼瘡抗凝物三種aPL陽性2aPL處境抗體持續(xù)存在3存在其它促凝風險因素血栓形成史有SLE4其他風險因素臍動脈多普勒測速奇怪補體水平補體水平低預示孕婦APS發(fā)病補體低與SLE不良妊娠結(jié)局有關(guān)PROMISSE研究SLE和aPL陽性妊患者多中心查看研究研究目的預料能識別SLE和aPL妊娠患者不良妊娠結(jié)局的影響因素研究方法入組700例患者全球多中心患者在OBGYN和風濕科治療PredictorsofPRegnancyOutcomeBioMarkersInAntiphospholipidSyndromeandSystemiclupusErythematosus狼瘡抗凝物而非抗心磷脂預料APS患者不良妊娠結(jié)局狼瘡抗凝物是不良妊娠結(jié)局最大影響因素RR1233多因素分析年齡小血栓史及SLE均與不良妊娠結(jié)局風險增高相關(guān)aCL和抗2GPI狀態(tài)并非不良妊娠結(jié)局的獨立危害因素有產(chǎn)科APS并發(fā)癥史的抗磷脂綜合征患者的治療1980s高劑量強的松低劑量阿司匹林75告成率但是母體和胎兒發(fā)病率高糖尿病早產(chǎn)胎膜早破和高血壓1990s肝素普遍肝素低阿司匹林有效發(fā)病率較低2000s低分子肝素使用越來越多目前aPL陽性并習慣性流產(chǎn)患者的標準治療小劑量阿司匹林小劑量肝素肝素小劑量阿司匹林較阿司匹林單用更有效75對40療效討論早期流產(chǎn)vs晚期流產(chǎn)普遍肝素vs低分子肝素抗磷脂抗體陽性孕婦的治療胎兒監(jiān)測電子監(jiān)護胎兒超聲子宮動脈多普勒產(chǎn)后抗凝612周妊娠期間風濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風濕關(guān)節(jié)炎RA枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎SLE患者的妊娠母體和胎兒并發(fā)癥發(fā)生率較高555例狼瘡患者高血壓腎病先兆子癇早產(chǎn)剖腹產(chǎn)產(chǎn)后出血血栓形成胎兒發(fā)育遲鈍死胎發(fā)生率增高p00001SLE孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增高20倍女性SLE活產(chǎn)較少SLE患者的妊娠最近40年妊娠結(jié)局得到改善當前83例20002022年與以前回想數(shù)據(jù)的SLE妊娠結(jié)局對比SLE不良妊娠結(jié)局的風險因素病情活動SLEDAI4血清學奇怪腎炎史或活動期腎炎蛋白尿第一次就診就有高血壓抗磷脂抗體aPL血小板裁減癥血尿酸高PROMISSE研究中患者的妊娠合并癥SLE妊娠時的復發(fā)孕前至少6個月病情穩(wěn)定者妊娠時復發(fā)風險最低孕前6個月內(nèi)有腎炎或SLEDAI4預示母體不良妊娠結(jié)局過去研究評估疾病復發(fā)率1360風險因素有爭議復發(fā)難以評估妊娠數(shù)據(jù)規(guī)模小不同地區(qū)的狼瘡區(qū)別大無適合對照組PROMISSE研究的病情復發(fā)333例狼瘡孕婦總體來說嚴重復發(fā)風險低SLE妊娠的腎病正常妊娠的Ccr增加50腎病是嚴重腎功惡化和胎兒不良結(jié)局最重要風險因素有過腎病者10惡化26嚴重或永久性惡化取決于初始腎功狀態(tài)狼瘡腎炎女性蛋白尿高血壓和抗磷脂抗體預示胎兒不良結(jié)局而孕時腎病不活動預示母體結(jié)局良好區(qū)分SLE腎炎惡化與合并先兆子癇困難提示SLE腎炎惡化SLE活動性臨床表現(xiàn)抗dsDNA增高紅細胞管型以下表現(xiàn)不能鑒別蛋白尿上下有無高血壓高尿酸血癥血沉高或血小板裁減通常兩者均治療SLE患者發(fā)生先兆子癇風險增高尤其是抗磷脂抗體陽性者狼瘡新生兒NLE取決于抗Ro或抗La抗體而非所患疾病SLESSRA以上抗體陽性母親生育新生兒狼瘡風險20先天性心臟傳導阻滯風險23復發(fā)17臨床表現(xiàn)光敏性皮疹肝炎血小板裁減癥46個月后母體自身抗體除掉病癥緩解先天性心臟傳導阻滯不成逆死亡率20多數(shù)生存者需裝起搏器狼瘡新生兒NLE的處理推舉高風險者孕1626周每周孕2734周每2周檢測胎兒回聲如有房室傳導阻滯地塞米松4mgd多數(shù)據(jù)支持靜脈注射免疫球蛋白并不能預防羥氯喹可能有養(yǎng)護作用OR046狼瘡妊娠處理初始評估和孕前接洽疾病損傷有無妊娠禁忌癥病情活動等至穩(wěn)定期腎功能評估議論增加風險目前使用藥需要變更檢測抗體aPL抗Ro抗體議論增加風險推舉治療方案狼瘡孕期的治療活動性SLE用激素但并不能預防高劑量激素增加母體和胎兒的高血壓糖尿病感染骨質(zhì)疏松早產(chǎn)和胎膜早破風險低風險藥激素羥氯喹硫唑嘌呤和環(huán)孢素依據(jù)抗體狀態(tài)和腎功能等監(jiān)測妊娠期間風濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風濕關(guān)節(jié)炎RA枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎類風濕關(guān)節(jié)炎與妊娠總體來說RA患者懷孕對病情有益7075病情活動確定程度緩解50在孕頭3個月但從閱歷上看產(chǎn)后6周6月再度惡化但實際處境沒有以前那樣樂觀前瞻性研究200例48改善DAS2841產(chǎn)后復發(fā)RF陰性者更可能孕期改善75vs39緩解理由不明確與性激素相關(guān)與細胞因子有關(guān)Th2有過妊娠或哺乳可降低發(fā)生RA風險產(chǎn)后期發(fā)生RA風險最大妊娠期RA的活動性類風濕關(guān)節(jié)炎與妊娠結(jié)局病情操縱良好者與一般人群好像但低體重兒和早產(chǎn)風險稍增高常在正常范圍內(nèi)圍產(chǎn)期死亡率較高剖腹產(chǎn)比例較多治療低劑量激素優(yōu)于NSAIDs一旦察覺妊娠終止抗TNF抑制劑孕前需停甲氨蝶呤至少3個月分娩分娩前評估頸椎穩(wěn)定性和臀部活動度加大激素劑量如關(guān)節(jié)置換應(yīng)預防性用抗生素其它炎性關(guān)節(jié)炎與妊娠銀屑病關(guān)節(jié)炎與RA類似AS與RA一致或更壞一點背痛惡化妊娠期間風濕病患者的懷孕抗磷脂抗體aPL或抗磷脂綜合征APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE類風濕關(guān)節(jié)炎RA枯燥綜合征SS系統(tǒng)性硬化病SSc多肌炎或皮肌炎PMDM系統(tǒng)性血管炎枯燥綜合征與妊娠4050歲高發(fā)很少妊娠報道16例患者的病例對照研究MalmoSweden生育力正常胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)風險不增高母親分娩年齡偏高出世體重偏低剖腹產(chǎn)多見抗Ro抗體與抗La抗體是新生兒狼瘡的主要風險因素對全體患者均需評估偶有嚴重并發(fā)癥報道系統(tǒng)化硬化癥與妊娠妊娠報道比SLE和RA少發(fā)病年齡較大疾病少見妊娠對疾病的影響早期研究因高血壓腎衰和心血管病母體死亡率高10目前研究高血壓和腎功不全經(jīng)治療后結(jié)局較好雷諾好轉(zhuǎn)40反流性食管炎惡化24妊娠后皮膚增厚69穩(wěn)定腎危象