兒童脊柱側(cè)彎的矯形器

兒童脊柱側(cè)彎的矯形器（側(cè)彎支具）適應(yīng)證的幾個(gè)相關(guān)問題探討前言對(duì)采用矯形器（矯形支具）矯治脊柱側(cè)彎的臨床療效研究是一個(gè)重要的課題，逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者尤其是臨床醫(yī)師的關(guān)注。矯形技術(shù)（0.T.）領(lǐng)域的研究也瓤括了影響裝配療效的各方面因素，特別是決定矯形裝配必要性、以及適應(yīng)證問題。此類研究的基礎(chǔ)條件是：其一，矯形外科（脊柱外科）的成果和支持：其二，矯形技術(shù)制作技術(shù)的革新和發(fā)展。側(cè)彎矯形器的適應(yīng)證，臨床上必須要解決的是三個(gè)問題：患者特征（病因）問題；療效問題;治療時(shí)間（時(shí)機(jī)）問題。這三個(gè)問題在矯形器臨床應(yīng)用上相互關(guān)聯(lián)，影響從處方到終止治療的全過程。同時(shí)，對(duì)非適應(yīng)證暨禁忌癥的探討，以及其它治療方法的了解，則有助于正確遵循適應(yīng)證原則。一.適應(yīng)證的相關(guān)問題患者特征問題脊柱側(cè)彎患者臨床的特征是多方面的。外在特征是指患者體征；內(nèi)在因素有病因、呼吸機(jī)能狀態(tài)、發(fā)育狀態(tài)及側(cè)彎的可矯正性（柔軟性）等。部分特征被采用作為療效的分析對(duì)象，例如角度、旋轉(zhuǎn)等級(jí)以及外觀等，而矯形器適應(yīng)指征的重要依據(jù)包括幾乎所有內(nèi)在的特征。1側(cè)彎原因矯形器治療主要針對(duì)特異性（突發(fā)性）脊柱側(cè)彎（AIS），尋找適應(yīng)證和療效上的規(guī)律。但臨床上也廣泛應(yīng)用于其它病因的側(cè)彎畸形的輔助治療，但存在適應(yīng)證上的不同。常見的問題是，矯形技師不對(duì)病因作嚴(yán)格的區(qū)分，混淆了處理方法。此外，在臨床醫(yī)師診斷的AIS病例中，往往存在其它病因的患者，例如先天性腰骶部異?；蚬桥璋l(fā)育不良致側(cè)彎畸形。由于結(jié)構(gòu)的改變，矯形器治療的療效差于AISoKingl型側(cè)彎易引起腰骶關(guān)節(jié)的脫位和腰椎變形，存在類似問題。矯形器對(duì)先天性側(cè)彎兒童和其它確定的原因所致側(cè)彎的療效研究是較新的課題。1.2側(cè)彎程度對(duì)于輕度至中度的特發(fā)性脊柱側(cè)突，側(cè)突Cobb氏角度小于45度，矯形器的治療具有明顯的療效。Cobb氏角度小于20度的側(cè)彎患者，原則上需要接受矯形體操、脊柱矯正術(shù)等方法的治療，但體療對(duì)側(cè)彎發(fā)展的控制效果差于矯形器。這一結(jié)果與缺乏進(jìn)展危險(xiǎn)性的研究、體療方法不全面、患者不能堅(jiān)持等因素有關(guān)。所以，臨床上值得推薦的處理是給予全天的、部分時(shí)間穿戴或者僅夜間穿戴的矯形器治療，以配合矯形體操。對(duì)處于發(fā)育高峰年齡段的患者，需要囑咐患者每月接受外觀檢查。Cobb氏角度大于45度，小于60-70度的脊柱側(cè)突，矯形器的療效有限，僅可以防止或減輕側(cè)突的進(jìn)行性發(fā)展，部分矯正畸形，減少術(shù)前的側(cè)突角度。對(duì)于一部分沒有接受矯形手術(shù)的重

度AIS患者，以及先天性或脊柱纖維瘤等病因的側(cè)彎患者，矯形器的持續(xù)輔助治療也可以防止側(cè)突進(jìn)展，幫助選擇最佳手術(shù)時(shí)間。3發(fā)育狀態(tài)通過側(cè)彎矯形器矯正治療的適應(yīng)前提之一是骨骼未發(fā)育成熟，獲得較好的治療效果的前提之一是患者具有兩年以上的骨骼發(fā)育時(shí)間，即女性患者早于初次月經(jīng)。Risser氏征在0—1級(jí)的早期患者療效較佳。矯形器治療通常應(yīng)持續(xù)至骨骼成熟，但較多報(bào)告顯示，繼續(xù)持續(xù)至20歲左右對(duì)維持療效有幫助。骨骼成熟的標(biāo)志是女性患者初次月經(jīng)1.5至2年后，男孩在16-18歲之間，臨床的指征是4-6個(gè)月內(nèi)身高未見增長(zhǎng)，Risser征4?5級(jí)。4柔軟性柔軟性的檢查可以通過Bending相對(duì)比、臥位與站立位片對(duì)比或臨床觸診方法實(shí)行。柔軟性好的患者較易獲得矯形器的矯正(近期療效)，但往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的矯形器治療以獲得離開矯形器后的療效(遠(yuǎn)期療效)。5側(cè)彎類型胸椎側(cè)彎由于具有肋骨的連接，較腰椎側(cè)彎易于得到抗旋轉(zhuǎn)的矯正，但彎曲較難矯正。KingV型側(cè)彎具有雙胸段的彎曲，不易產(chǎn)生被動(dòng)及主動(dòng)的矯正力。療效評(píng)價(jià)和影響因素1矯正效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；脊柱側(cè)突角度：常用的是Cobb氏法測(cè)量的Cobb角度；椎體旋轉(zhuǎn)角度：常用的是椎弓根法測(cè)量椎體旋轉(zhuǎn)程度(AVR)：頂椎偏離骶骨中線距離(AVT):測(cè)量側(cè)突頂椎棘突距離骶骨中垂線的距離。矯形器對(duì)偏移的改善有助于日后維持正常的姿勢(shì)；肋骨隆起的高度差：測(cè)量患者彎腰時(shí)，隆起肋骨與另一側(cè)肋骨的高度差；外觀的改善；呼吸等生理機(jī)能的改善。2近期療效與遠(yuǎn)期療效近期療效是指在矯形器穿戴階段，得到矯正的程度。遠(yuǎn)期療效是指脫去矯形器時(shí)以及一定時(shí)間段后，可以維持的矯正程度。

3影響療效的因素第一次診斷治療的年齡：患者初診時(shí)的年齡越小，側(cè)突畸形得到矯正的可能性越大。矯正狀態(tài)下，椎體軟骨終板上的受力得到有利分布，可改善骨骼發(fā)育，控制畸形發(fā)展。脊柱側(cè)彎的程度；患者側(cè)突畸形發(fā)現(xiàn)較早期，患者側(cè)突的程度較輕時(shí)，矯形器等保守治療方法的效果越好。獲得最佳療效的角度范圍是小于35度。正確的矯形治療處方：對(duì)于手術(shù)治療適應(yīng)征之外、需要非手術(shù)治療的發(fā)育期兒童，處方的內(nèi)容應(yīng)包括：裝配并引導(dǎo)患者穿戴一定形式的側(cè)突矯形器，同時(shí)采用側(cè)突體操療法改善肌肉的矯正力量，采用牽引療法改善脊柱的柔軟性，能達(dá)到控制脊柱發(fā)育、防止畸形加重、矯正側(cè)突的目的。脊柱側(cè)彎的可矯正性，一般指柔軟性；對(duì)矯正治療和體療的經(jīng)常性檢查；矯形器療效不理想的原因，也包括患者不能保證穿戴時(shí)間，或者穿戴時(shí)過松，不能堅(jiān)持進(jìn)行脊柱體操運(yùn)動(dòng)和其它治療。因此，要在取得患者家長(zhǎng)的密切配合的前提下，督促孩子堅(jiān)持正確的穿戴并堅(jiān)持治療，定期復(fù)查。提高側(cè)彎患者對(duì)矯形器的適配性，必須發(fā)揮治療小組的協(xié)同作用，要求骨科醫(yī)生、矯形技師及體療師相互協(xié)同、目標(biāo)一致。矯正矯形器的治療質(zhì)量；矯形器的制作技術(shù)是影響矯正效果，進(jìn)而影響矯形器處方的最重要因素。對(duì)于處于發(fā)育期的特發(fā)性側(cè)突患者，初次裝配矯形器的角度矯正量應(yīng)大于40%-50%，椎體旋轉(zhuǎn)的矯正量應(yīng)大于1個(gè)級(jí)別(Moe’s)。此外，矯形器需要經(jīng)過試樣、終檢時(shí)各方面地質(zhì)量檢驗(yàn)和修改，滿足患者舒適穿戴的要求和矯形的生物力學(xué)要求。矯形器矯正效果差的原因之一是矯形器的壓力點(diǎn)位置、分布不當(dāng)。對(duì)矯形器可能約束呼吸機(jī)能，現(xiàn)代的矯形器形式已經(jīng)采取了措施，包括色努式矯形器，對(duì)胸部結(jié)構(gòu)進(jìn)行了較大的改進(jìn)；同時(shí)，主張患者堅(jiān)持呼吸練習(xí)。在不同矯形器形式的選擇方面，波士頓式側(cè)彎矯形器主要適應(yīng)于腰段、低胸段的側(cè)彎畸形；密爾沃基式矯形器則適應(yīng)于高胸段、胸頸段的側(cè)彎畸形，即頂椎高于Th7的側(cè)彎畸形；二.非適應(yīng)證和其它治療方法非適應(yīng)證由于病理原因出現(xiàn)矯形器使用禁忌的情況是很少的。但臨床上可能出現(xiàn)特殊原因，導(dǎo)致治療過程終止，矯正失敗。這里作為矯形器使用的非適應(yīng)情況略作介紹。1皮膚

軀干皮膚的炎癥，過敏反應(yīng)，皮膚對(duì)矯形器材料的過敏反應(yīng)，以及因?yàn)槠渌膊?dǎo)致皮膚或肌肉軟組織不能耐受壓力，不能采用矯形器治療。1.2患者心理患者在主觀意識(shí)上不能接受矯形器治療，甚至抵制矯形器的裝配。1.3側(cè)突特征臨床常見的一類患者彎曲僵硬，或者彎曲節(jié)段長(zhǎng)度?。斪抵另斪甸g隔少于5個(gè)椎體），導(dǎo)致矯正效果差；肋骨隆起狀況顯示脊柱旋轉(zhuǎn)相對(duì)于側(cè)突的程度較嚴(yán)重；側(cè)突發(fā)展迅速，治療效果差，也可以作為矯形器的禁忌證。側(cè)彎畸形的胸椎后突減少（平背）較嚴(yán)重時(shí)，矯形器的矯正力系往往不能有效。1.4生理患者身體肥胖，往往不利于矯正壓力發(fā)揮作用，矯正效果差。皮膚麻痹與感覺喪失會(huì)導(dǎo)致患者無法有效避免壓力可能產(chǎn)生的皮膚傷害，難以施加矯正壓力。5環(huán)境患者生活的環(huán)境也是制約矯形器應(yīng)用的因素，例如地處偏僻不能接受經(jīng)常性檢查和更換可能造成矯形器嚴(yán)重不適配，氣候炎熱潮濕導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持穿戴矯形器，等等。其它治療方法1體療操根據(jù)奧地利脊柱外科醫(yī)生蘭道爾博士（Dr.Landauer）概括，體操療法的目的和作用包含以下三個(gè)方面：①阻止側(cè)突繼續(xù)發(fā)展；②配合側(cè)突矯形器的治療；⑧改善側(cè)突患者的肺通氣功能。體操療法對(duì)脊柱側(cè)突的療效尚有爭(zhēng)議。矯正體操對(duì)不同發(fā)展階段和不同類型的脊柱側(cè)突有不同的效果：對(duì)少兒或青春前期的程度較輕的特發(fā)性側(cè)突、可矯正性好、尚無明顯椎體結(jié)構(gòu)性改變的患者，體操療法可達(dá)到良好的治療效果；而對(duì)于有結(jié)構(gòu)性改變或先天性畸形的側(cè)突患者，很難單獨(dú)通過矯正體操矯正，需與其它非手術(shù)治療特別是矯