Koch三角基底部線性消融作用于常規(guī)消融失敗AVNRT患者,內(nèi)科論文

Koch三角基底部線性消融作用于常規(guī)消融失敗AVNRT患者,內(nèi)科論文房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是臨床最常見的心律失常之一，其發(fā)生機(jī)制是心房肌與房室結(jié)之間移行細(xì)胞區(qū)各向異性傳導(dǎo)增加介入慢徑路的構(gòu)成，導(dǎo)致快慢徑路之間產(chǎn)生折返進(jìn)而構(gòu)成心動(dòng)過速。射頻導(dǎo)管消融(radiofrequencycatheterablation，RFCA)治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT)安全、有效，其成功率為98%以上，并發(fā)癥低于2%。但某些特殊病例經(jīng)常規(guī)中位或下位點(diǎn)狀消融法反復(fù)屢次放點(diǎn)仍不能成功，不僅導(dǎo)致手術(shù)成功率下降，且手術(shù)并發(fā)癥的可能性增加。因而，本研究選擇了經(jīng)常規(guī)消融失敗的12例AVNRT患者，對(duì)其采取Koch三角基底部線性消融，效果滿意，報(bào)告如下。1資料與方式方法1.1臨床資料2018年8月2020年11月期間，選擇常規(guī)消融方式方法困難的AVNRT患者共12例，年齡12～73歲，平均(45．615．3)歲，男性7例，女性5例，排除器質(zhì)性心臟病，所有病例最近均未使用過抗心律失常藥物?；颊叩娜脒x標(biāo)準(zhǔn)為:①反復(fù)屢次消融經(jīng)過中無交界性心律出現(xiàn)，放電次數(shù)至少10次以上;②反復(fù)消融后心動(dòng)過速仍可誘發(fā)，或電生理檢查驗(yàn)證仍有兩個(gè)以上的心房回波出現(xiàn)，放電次數(shù)至少10次以上。1.2電生理檢查局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈，左右側(cè)股靜脈，分別置入6F十極冠狀竇電極(CS)以及6F四極標(biāo)測電極，記錄CS、高位右心房(HRA)、希氏束(His)及右心室心尖部(RVA)，連接體表心電圖，同步記錄體表及腔內(nèi)電圖。分別行心房和心室分級(jí)遞增刺激和程序刺激，觀察記錄房室結(jié)快慢徑的電生理特性及心動(dòng)過速誘發(fā)條件，所有患者均符合AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3射頻消融與觀察指標(biāo)AVNRT診斷明確后，經(jīng)右股靜脈鞘置入溫控消融導(dǎo)管，保存其他心內(nèi)導(dǎo)管電極。首先采用常規(guī)中位或下位點(diǎn)狀消融法，即在希氏束和冠狀竇口(CSO)之間下1/3區(qū)域?qū)ふ倚大V靶點(diǎn)(A/V＜0．5)，避開希氏束，設(shè)置消融溫度60℃，功率30W，消融30s如未出現(xiàn)交界性心律則停止放電，調(diào)整消融導(dǎo)管頭端，重新尋找靶點(diǎn)。如有交界性早搏或頻率＜120次/min的交界性心律出現(xiàn)則持續(xù)放電至60s以上。若見出現(xiàn)房室(AV)傳導(dǎo)阻滯、室房(VA)阻滯或＞120次/min以上的快速性交界性心動(dòng)過速則立即停止放電。每次完成一次有效放電后行程序刺激以檢驗(yàn)消融效果，如未達(dá)消融終點(diǎn)(靜滴異丙腎上腺素后程序刺激仍能誘發(fā)心動(dòng)過速或＞2個(gè)以上心房回波，則需再次尋找靶點(diǎn)放電消融，但均需避開希氏束(His)。經(jīng)上述常規(guī)方式方法放電消融10次以上均失敗者，則采取Koch三角基底部線性消融。其方式方法為右前斜位30，消融電極頭端放置于三尖瓣環(huán)(TA)平冠狀竇口上緣水平，記錄到極小A波大V波，以此點(diǎn)作為線性消融起始靶點(diǎn)，以60℃、30W進(jìn)行放電，每點(diǎn)放電30～60s，每點(diǎn)消融完畢后則緩慢回撤導(dǎo)管并加以順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，繼續(xù)消融下一點(diǎn)，A/V比例逐步增大，保持各消融點(diǎn)在同一水平，直到出現(xiàn)A/V1，此點(diǎn)為消融終點(diǎn)(L1線)。若在逐點(diǎn)消融經(jīng)過中無交界性心律出現(xiàn)，則適當(dāng)增加功率，累計(jì)消融60～90s。若心動(dòng)過速還能誘發(fā)，則在L1線的上方(Koch三角的中位水平)按前述的方式方法再行線性消融(L2線)，直至到達(dá)消融終點(diǎn)。消融后再次進(jìn)行程序刺激加以驗(yàn)證。上述方案參照陳明龍等線性消融法。1.4隨訪術(shù)后在院期間常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，出院后隨訪，如有心悸發(fā)作則隨時(shí)就診，如懷疑復(fù)發(fā)則考慮行食道調(diào)搏加以驗(yàn)證。2結(jié)果12例均成功消融，線性消融成功率為100%，消融術(shù)中和術(shù)后隨訪均無并發(fā)癥出現(xiàn)。華而不實(shí)8例于L1線即消融成功，4例于經(jīng)L2線消融后成功;5例驗(yàn)證時(shí)仍存在房室結(jié)前向跳躍性傳導(dǎo)現(xiàn)象，華而不實(shí)2例存在心房單回波，慢徑阻斷率為58．3%，2例消融中未出現(xiàn)交界心律。隨訪半年至1年，所有患者無復(fù)發(fā)。3討論射頻消融術(shù)根治AVNRT微創(chuàng)、高效、安全，常規(guī)中位及下位點(diǎn)狀消融術(shù)式已被廣泛采用。但AVN-RT的發(fā)生機(jī)制仍不甚明確，進(jìn)而導(dǎo)致常規(guī)消融方式方法在部分頑固性病例的治療中遭遇失敗。關(guān)于AVNRT的發(fā)生機(jī)制當(dāng)前普遍的觀點(diǎn)如下:房室結(jié)快徑徑路短，傳導(dǎo)速度快，由Koch三角頂部通過移行細(xì)胞與心房肌相連構(gòu)成;移行細(xì)胞排列不均一，途徑迂曲，傳導(dǎo)速度慢，向房室結(jié)的右下后延伸直至冠狀靜脈竇口(CSO)附近，構(gòu)成房室結(jié)慢徑?？?、慢徑之間還可能存在房室與心房的中間連接徑路。慢-快型AVNRT是慢徑緩慢前向傳導(dǎo)，至房室結(jié)附近快徑時(shí)超出其不應(yīng)期，遂經(jīng)快徑逆?zhèn)骰匦姆?，并很快?jīng)過Koch三角基底部的組織折回慢徑構(gòu)成折返，心房組織介入了折返。快-慢型AVNRT的折返方向則恰好相反;慢-慢型AVNRT則是中間徑路與慢徑路介入的折返。Otomo則以為AVNRT折返環(huán)不局限于房室結(jié)及鄰近心房組織，房間隔左右側(cè)組織及冠狀動(dòng)脈竇近端組織可能介入AVNRT的構(gòu)成，慢-快型AVNRT沖動(dòng)傳導(dǎo)順序可能為CSO房室結(jié)房間隔左側(cè)組織冠狀靜脈竇近端CSO，以此完成整個(gè)折返。該折返沖動(dòng)形式與以往的Koch三角內(nèi)折返形式完全不同。另外，左側(cè)房結(jié)連接的存在并左后間隔成功消融治療AVN-RT也支持此折返形式。房室結(jié)慢徑往往不是一條纖維而是幾組纖維，其主要分布于三尖瓣環(huán)近竇口附近，消融此點(diǎn)通?？勺钄嗦龔交蛘叱浞指倪M(jìn)其電生理性質(zhì)。但部分患者慢徑可能分散于Koch三角中下部較寬的區(qū)域，因而在這里類患者中采取常規(guī)中下位點(diǎn)狀消融時(shí)僅根據(jù)X線的影像位置及心內(nèi)電圖的AV比例，帶有一定的盲目性，且單純在緊靠三尖瓣環(huán)側(cè)消融有時(shí)難以產(chǎn)生足夠的慢徑損傷而根治AVNRT，往往需反復(fù)屢次放電，不僅不能提高消融成功率，還可增加相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。陳明龍等報(bào)道在常規(guī)消融方式方法失敗的病例采取Koch三角底部或更高層次水平作橫向的連續(xù)性消融，避免盲目放電消融，并高效、安全地?fù)p傷甚至阻斷慢徑傳導(dǎo)，使AVNRT不再發(fā)生。駱合德等對(duì)采用常規(guī)方式方法消融復(fù)發(fā)病例采用Koch三角基底部線性消融治療，獲得了較為滿意的成功率，且安全性較好。本研究中所有患者均線性消融成功，且術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，其結(jié)果跟既往報(bào)道類似。線性消融治療AVNRT自1992年以來，已有多名醫(yī)生作了嘗試，他們采用的方式方法不完全一樣，對(duì)AVNRT的治療均有很高的成功率，但阻斷慢徑傳導(dǎo)在各研究組又存在較大差異。本研究中所有病例雖獲消融成功但仍有部分患者驗(yàn)證時(shí)仍有房室結(jié)前向跳躍現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)心房回波，提示仍有慢徑殘留，慢徑阻斷率較低為58．3%，可能與筆者選擇常規(guī)消融方式方法困難的病例有關(guān)。此類患者慢徑分布范圍較廣，線性消融雖沒有能完全阻斷部分慢徑，但已對(duì)其產(chǎn)生最大程度損傷，導(dǎo)致慢徑電生理性質(zhì)改變，折返不易構(gòu)成，或不能匹配構(gòu)成心動(dòng)過速。總之，經(jīng)本研究初步證明Koch三角基底部線性消融治療頑固性房室結(jié)折返型心動(dòng)過速安全有效。以下為參考文獻(xiàn)［1］WuD，LaiLp，TayorGW，etal．Radiofrequencycatheterablationofat-rioventricularnodalreentranttachycardia［M］//In:HuangSKS．Wil-beiDJ．eds．Radiofreqencycatheterablationofcardiacarrhythmias:basicconceptsandclinicalappilications．2nd．FuturaPublishingCo，2000:387-464．［2