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3例PICC置管所致靜脈血栓及鎖骨下靜脈血栓病例,護(hù)理論文經(jīng)外周中心靜脈置管〔peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC〕是經(jīng)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈穿刺,導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1].自2005年2月至2018年2月我院共行987例PICC置管,發(fā)生3例PICC置管所致的靜脈血栓及鎖骨下靜脈血栓。經(jīng)過及時(shí)的診治,未引起嚴(yán)重的不良反響,現(xiàn)報(bào)告如下:1臨床資料。1.1對(duì)象:我院2005年2月至2018年2月因各種病因接受PICC置管患者987例,發(fā)生鎖骨下相關(guān)靜脈血栓3例。華而不實(shí)男性2例,1例年齡為63歲,診斷為右上肺鱗癌伴右鎖骨上淋逢迎腫大;1例82歲,診斷為膽結(jié)石合并上消化道大出血;女性1例年齡58歲,診斷為帶狀皰疹并感染,病毒性腦炎及高血壓,尿毒癥。所有患者置管前均簽署深靜脈穿刺知情同意書。3例鎖骨下靜脈血栓構(gòu)成,2例使用貝朗公司產(chǎn)257型和358型導(dǎo)管,1例使用BD公司產(chǎn)4FrPICC導(dǎo)管。3例患者導(dǎo)管尖端位置均在鎖骨下靜脈區(qū)域,沒有能到達(dá)上腔靜脈〔貝朗置管長(zhǎng)度均為45cm,BD1例只送入38cm〕。3例選擇的靜脈:2例為貴要靜脈,1例為正中靜脈。1.2置管方式方法:根據(jù)血管條件,依次選用貴要靜脈和正中靜脈,頭靜脈穿刺。穿刺側(cè)手臂外展與軀干成90度。測(cè)量手上臂臂圍〔取鷹嘴至肩關(guān)節(jié)中點(diǎn)〕及導(dǎo)管置入長(zhǎng)度〔從穿刺點(diǎn)到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)〕再反折向下至第三肋間隙。貝朗導(dǎo)管均為45cm,無需測(cè)量。嚴(yán)格無菌操作。先用酒精清潔脫脂穿刺側(cè)皮膚10*20cm,此后碘伏消毒,穿刺點(diǎn)上方6-8cm處扎止血帶,穿刺、輕柔送管至預(yù)定長(zhǎng)度抽回血生理鹽水沖管接正壓接頭固定導(dǎo)管。最后拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。1.3臨床異常感覺和狀態(tài)及診斷:帶狀皰疹并感染患者置管5天后自穿刺點(diǎn)到導(dǎo)管經(jīng)過的整個(gè)上臂腫脹疼痛,臂圍增加至33cm.右上肺鱗癌患者置管后19天主訴置管側(cè)鎖骨下區(qū)域疼痛不適,手臂無腫脹,但查體見鎖骨下區(qū)域體表靜脈怒張。另一例為置管后14天出現(xiàn)一樣異常感覺和狀態(tài)。3例均無發(fā)熱,且均經(jīng)彩超診斷為鎖骨下靜脈血栓:最嚴(yán)重1例為帶狀皰疹并感染患者,其右鎖骨下、腋靜脈,肱靜脈血栓并不完全栓塞,左前臂淺靜脈血栓;其次為右上肺鱗癌患者,血栓大小為7.18mm2;最小的1例為3.42mm2.1.4處理及隨訪:立即拔出導(dǎo)管,臥床休息;抗凝溶栓及抗感染治療。右上肺鱗癌伴血栓經(jīng)肝素鈉抗凝〔NS500ml+肝素鈉25000萬U/72h輸液泵泵入〕及尿激酶溶栓治療〔尿激酶20萬U30分鐘靜滴q8h;阿司匹林0.1qd口服〕,口服華法令每日一片抗凝,并同時(shí)密切觀察皮膚黏膜有無出血異常感覺和狀態(tài)及監(jiān)測(cè)PT、KPTT時(shí)間。帶狀皰疹并感染患者因基礎(chǔ)病較多給予低分子肝素鈣6單位肌注一周,生理鹽水100ml加尿激酶30萬U靜滴,每日兩次??紤]到出血的可能性,三天后未再繼續(xù)使用,而是繼續(xù)進(jìn)行抗感染及對(duì)癥治療。還有一例因血栓較小2.03.4mm2,年齡82歲,消化道大出血患者,因病情復(fù)雜,單獨(dú)給予拔管,未行特殊治療。2結(jié)果。右上肺鱗癌患者經(jīng)上訴處理半月后,復(fù)查彩超血栓明顯縮小并機(jī)化,患者生存至今;帶狀皰疹并感染患者治療后二十天左右患者手臂腫脹消失,基本恢復(fù),復(fù)查彩超顯示左鎖骨下、腋靜脈、肱靜脈、頭靜脈都未見明顯血栓,血流通暢;消化道大出血者拔管后病人疼痛消失,未行彩超復(fù)查;后兩例均因基礎(chǔ)病一月內(nèi)死亡。3討論:我院于1998年引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)并廣泛成功應(yīng)用于臨床各科室。臨床上根據(jù)病人不同的經(jīng)濟(jì)條件及要求來選擇導(dǎo)管,我們常用的PICC導(dǎo)管有美國(guó)BD公司、ARROW及貝朗公司等三種。由于PICC置管各導(dǎo)管材質(zhì)不一,如BD為硅膠,貝朗為聚氨基岬酰釔脂,ARROW為聚脲胺脂材料,另有病人血管條件、用藥不同及日常導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范不一等會(huì)引起不同的并發(fā)癥。靜脈炎是最常見的并發(fā)癥,其次是穿刺點(diǎn)局部感染,導(dǎo)管堵塞,而靜脈血栓構(gòu)成較少見。血液改變、血管受損和血流淤滯,以及其它物理、化學(xué)、生物、免疫因素均可導(dǎo)致血栓構(gòu)成。從第一例病人能夠看出,癌癥本身往往就是血栓構(gòu)成的潛在機(jī)制。當(dāng)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞與惡性細(xì)胞互相作用時(shí),這些細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子導(dǎo)致內(nèi)皮損傷,腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的對(duì)血小板的作用而加劇血栓構(gòu)成。并且,血栓構(gòu)成與栓塞是實(shí)體惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥,而又以肺癌的并病率最高。而癌癥的治療增加了癌癥病人血栓構(gòu)成的潛在危險(xiǎn)[2].此病人進(jìn)行化療一次及使用刺激性大的藥物〔得力生注射液〕,靜脈滴注半月,講明化療藥物可能直接損傷了血管內(nèi)皮,毀壞血管內(nèi)皮的完好性,藥物刺激血管收縮,血流緩慢亦是構(gòu)成血栓的重要因素[3].同時(shí),導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)同樣導(dǎo)致血栓構(gòu)成。該病人使用貝朗導(dǎo)管只要45厘米,導(dǎo)管尖端沒有能到達(dá)上腔靜脈,只能留置在鎖骨下靜脈區(qū)域,導(dǎo)管的尖端易隨著血液流動(dòng)而漂流刺激血管內(nèi)皮,導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損。此類導(dǎo)管相對(duì)材質(zhì)較硬。較硬質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管〔聚氯乙烯,聚丙烯,聚乙烯〕置管成功率較感高,但感染發(fā)生率和機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率也高[4].而較軟質(zhì)材質(zhì)導(dǎo)管〔硅膠,聚亞氨脂〕發(fā)生栓塞,創(chuàng)傷的機(jī)率較低,長(zhǎng)期使用有一定優(yōu)勢(shì)[5].況且病人右鎖上淋逢迎腫大對(duì)鎖骨下靜脈血流有一定壓迫,可導(dǎo)致血流緩慢,也易構(gòu)成血栓。從第二例病人能夠看出,老年上消化道出血對(duì)血栓構(gòu)成的影響:〔1〕導(dǎo)管尖端位置不當(dāng):因置管時(shí)送導(dǎo)管經(jīng)過不順,反復(fù)送管刺激損傷血管內(nèi)膜。因遇腋靜脈夾角,最終導(dǎo)管尖端只能放置鎖骨下靜脈前端而沒有能到達(dá)上腔靜脈?!?〕老年其血管彈性差;〔3〕血管內(nèi)膜受損,導(dǎo)管送入及導(dǎo)管長(zhǎng)期留置于血管中對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械損傷更容易構(gòu)成靜脈血栓[6].從第三例病人能夠看出,單純病毒性皰疹,高血壓亦是血栓構(gòu)成的主導(dǎo)因素:〔1〕導(dǎo)管粗大:使用貝朗358型外周中心靜脈導(dǎo)管,置管后病人因淺昏迷行左側(cè)臥位時(shí)間較長(zhǎng),壓迫左側(cè)手臂,導(dǎo)致血流障礙,血流緩慢;〔2〕機(jī)械性靜脈炎:置管后兩天主訴手臂不適疼痛,手臂腫脹未作處理?!?〕感染:容易導(dǎo)致血栓構(gòu)成。三例PICC置管,導(dǎo)管尖端均在鎖骨下靜脈區(qū)域是構(gòu)成鎖骨下靜脈血栓的主要原因。因而,針對(duì)以上可能的誘發(fā)因素,我們提出幾條針對(duì)性的防護(hù)措施:〔1〕對(duì)于肺癌及頸部淋逢迎腫大、半邊不遂應(yīng)選健側(cè)置管,防止因血液粘稠度高,血流緩慢,導(dǎo)致循環(huán)障礙構(gòu)成血栓?!?〕在PICC置管后,要經(jīng)常觀察穿刺側(cè)手臂情況,測(cè)量臂圍,做好導(dǎo)管的日常維護(hù),告知病人置管后手臂及肩部如有不適要及時(shí)報(bào)告護(hù)士處理。如3-7天易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎,發(fā)生后要及時(shí)相應(yīng)給予熱敷、肝素鈉軟膏或喜療妥軟膏外涂,沿血管方向每日3-4次,防止演變成血栓性靜脈炎?!?〕置管時(shí)送管易輕緩,不宜過快防止損傷血管內(nèi)膜。有一小部分病人因血管變異或遇腋靜脈夾角不能順利送置上腔靜脈,多半患者只能送入36-38cm就遇阻力。這類病人置管后尤為要觀察手臂臂圍有無腫脹,疼痛,一旦出現(xiàn)建議拔管?!?〕PICC置管前,操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管條件、經(jīng)濟(jì)條件選擇器材,盡量使用材質(zhì)柔軟,細(xì)小型號(hào)導(dǎo)管,并根據(jù)個(gè)體差異放置不同長(zhǎng)度,使導(dǎo)管的尖端到達(dá)血流豐富粗大的上腔靜脈,則不易構(gòu)成血栓?!?〕嚴(yán)格把握深靜脈置管的適應(yīng)癥和禁忌癥,盡量避免頭靜脈穿刺以及反復(fù)穿刺。以下為參考文獻(xiàn):[1]FearonceG,FaraklasI,SaffleJR,etal.Peripherallyinsertedcentralvenouscathetersandcentralvenouscathetersinburnpatients:acomparativereview.JBurnCareRes.2018;31〔1〕:31-5.[2]劉靖華。肺癌的止血異常。國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)。1997,8,24〔4〕:221.[3]江慶華,黃敏,張仕碧等。肺癌患者深靜脈置管致血栓構(gòu)成的原因分析及護(hù)理。護(hù)士進(jìn)修雜志。2007,9,22〔18〕:1682.[4]ShethNK,FransonTR,RoseHD,etal.ColonizationofbacteriaonpolyvinylchlorideandTeflonintravascularcathetersinhospitalizedpatients.JClinMicrobiol.1983,18:1061-1063[5]SankA,Chalabian-BaliozianJ,ErtlD,etal.Cellularresponsestosiliconeandpolyurethaneprostheticsurfaces.JSurgRes.
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