病理學(xué)課件 動粥、冠心 20150427

心血管系統(tǒng)疾病DiseasesofCardiovascularSystem基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系趙亮心血管系統(tǒng)的組成與功能組成

心臟、動脈、微循環(huán)、靜脈功能

正常的血循環(huán)是保證機體新陳代謝順利進行、維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定的基本條件。動脈靜脈微循環(huán)心臟

心:血循環(huán)動力中樞

血管:

生命線發(fā)病和死亡率第1位

(leadingcauseofhumandeath!!!)

正常心臟

心臟血流動力學(xué)示意圖重量(成人):250-300g

左室1.0~1.2cm右室0.25cm心血管疾病atherosclerosis;coronaryatherosclerosis;hypertension;cardiomyopathy;myocarditisrheumatism;rheumaticcarditis;infectiveendocarditis(bacterialendocarditis);valvulardisease;心血管系統(tǒng)疾?。ㄒ唬﹦用}粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）冠狀動脈心臟?。–oronaryheartdisease，CHD）

病史朱某，男，57歲。半年前，提水時突感心前區(qū)疼痛，同時伴左上臂、左肩疼痛，并有氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，上述癥狀時有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇、脂蛋白↑。數(shù)周前上樓后，心前區(qū)劇痛，出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時，突然昏倒，經(jīng)搶救無效死亡。

尸檢

左冠狀A(yù)前降支動脈粥樣硬化內(nèi)有血栓形成，管腔閉塞。左室前壁多發(fā)性梗死，腦Willis環(huán)、大腦中A粥樣硬化，左內(nèi)囊軟化并出血。

病理診斷:?死亡原因:?概念：是一種與血脂異常及血管

壁成分改變有關(guān)的動脈疾病累及大中動脈

彈力動脈（主A及一級分支）彈力肌型動脈（冠狀A(yù)、腦A）

動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積→內(nèi)膜灶性纖維化→粥樣斑塊形成→動脈壁硬化動脈硬化(arteriosclerosis)

1.動脈粥樣硬化：大中A內(nèi)膜脂質(zhì)沉積→粥樣硬化斑2.動脈中膜鈣化(medialcalcification)：

老人頸A、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大3.細(xì)動脈硬化：高血壓病、糖尿病動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)發(fā)達國家：主要死因我國：尸檢40-49歲冠狀A(yù)58%

主A88%北方高于南方，老人多40-49發(fā)展最快一、病因和發(fā)病機制：不清楚，與下列因素有關(guān)(1)致病因素（危險因素）1.高脂血癥：TC高膽固醇脂；TG高甘油三酯血漿LDL、VLDL↑→發(fā)病率↑

HDL→清除A壁膽固醇防止LDL氧化→抗粥樣硬化阻斷LDL與內(nèi)皮受體結(jié)合2.高血壓：①發(fā)病早、病變嚴(yán)重

高血壓冠狀動脈AS4倍>正常血壓者②血流剪應(yīng)力（沖擊力）→內(nèi)皮→病變3.吸煙：①血LDL易氧化；CO↑→內(nèi)皮損傷②糖蛋白激活Ⅷ因子、突變物質(zhì)→SMC↑③血小板粘集↑，不飽和脂肪酸、HDL↓4.疾?。梢鹄^發(fā)血脂癥）糖尿病——高甘油三脂血癥高胰島素血癥——SMC↑、HDL↓甲狀腺功能減退——高膽固醇血癥腎病綜合癥——高膽固醇血癥5.遺傳因素：家族性高脂血癥←LDL受體基因突變6.其它因素：年齡：病變的程度隨年齡增加而增加性別：女：絕經(jīng)期前AS發(fā)病低于男性HDL↑LDL↓←雌激素作用，絕經(jīng)期后差異消失肥胖發(fā)生機理學(xué)說1.脂質(zhì)滲入學(xué)說：（1925年→）血脂異常動物實驗證明：高脂血癥與本病有因果關(guān)系2.平滑肌突變學(xué)說3.炎癥學(xué)說4.內(nèi)皮細(xì)胞“透胞性作用”增強：各種原因→內(nèi)皮損傷→單核C遷入→……斑塊內(nèi)皮損傷→增生→SMC遷入增生→……斑塊5.單核-巨噬細(xì)胞作用學(xué)說

1.吞噬：單核細(xì)胞——泡沫細(xì)胞（foamcell，F(xiàn)C）

2.促進增殖：SMC的遷移增殖

3.炎癥、免疫二、基本病變部位：彈力型、彈力肌型A●A杈●分支開口●彎曲的凸面

脂紋（fattystreak）最早病變鏡下：

內(nèi)皮下—泡沫細(xì)胞（FC）↑↑—聚集①血中LDL被EC攝入→內(nèi)皮下間隙(SES)

被SMC氧自由基→OX-LDL②單核細(xì)胞遷入SES被MCP-1、生長因子激活→MC吞噬OX-LDL→FC（單核源）→壞死→脂質(zhì)核心③內(nèi)膜的SMC增生中膜SMC收縮型→合成型遷入SES→增生→FC（肌源性）粥樣硬化病灶內(nèi)泡沫細(xì)胞2．纖維斑塊（fibrousplaque，F(xiàn)P）OX-LDL細(xì)胞毒→FC之間→脂質(zhì)核心形成SMC↑—穿插于FC之間→膠原、彈纖、蛋白多糖

→FP大體隆起，灰黃色斑塊表面膠原纖維↑↑→玻璃變→瓷白色鏡下表面纖維帽(SMC、基質(zhì))覆蓋其下SMC、MC、FC、基質(zhì)、脂質(zhì)、炎細(xì)胞動脈粥樣硬化纖維斑塊3.粥樣斑塊(atheromatousplaque)

“粥瘤”（atheroma）OX-LDL細(xì)胞毒--→斑塊內(nèi)、壞死FC→脂質(zhì)池EC、SMC→自由基↗細(xì)胞↘溶酶體→粥糜樣物質(zhì)大體灰黃斑塊切面纖維帽瓷白

深部黃色粥糜樣物鏡下：表層—纖維帽，玻變、基質(zhì)有SMC

深部—無定形壞死物，膽固醇結(jié)晶、鈣化底周—肉芽組織，少許FC、淋巴C

嚴(yán)重中膜SMC萎縮—變薄外膜不同程度外膜炎血管、纖織↑↑炎細(xì)胞浸潤動脈粥樣硬化鏡下粥樣硬化病灶內(nèi)膽固醇結(jié)晶裂隙動脈粥樣硬化輕、中、重比較基本病理

1.脂紋與脂斑期（早期）：動脈內(nèi)膜脂質(zhì)—吞噬C與平滑肌C吞噬→泡沫C→內(nèi)膜黃色條紋（脂紋）或斑點（脂斑）2.纖維斑塊期（中期）：纖維↑→表面灰白斑塊突出3.粥樣斑塊期（后期）：纖維斑塊+深部脂質(zhì)液化

4.斑塊繼發(fā)性改變（復(fù)合病變）① 斑塊內(nèi)出血→血腫，可機化

② 斑塊破潰→潰瘍形成③ 血栓形成→梗死，可機化再通④ 鈣化、骨化→A壁→硬、脆⑤ A瘤形成：中膜SMC萎縮，血壓→aneurysm

血流潰瘍中膜→夾層A瘤⑥血管腔狹窄→缺血性病變冠狀動脈粥樣硬化—出血動脈粥樣硬化潰瘍動脈粥樣硬化斑塊破裂動脈粥樣硬化斑塊破裂冠狀動脈血栓形成冠狀動脈血栓形成橫斷面動脈粥樣硬化鈣鹽沉積動脈瘤動脈破裂夾層動脈瘤形成二．重要器官的A粥樣硬化（一）主A粥樣硬化部位后壁，分支開口，腹主

>

胸主>

升主

病變

斑塊破裂→潰瘍→血栓形成可有→主A瘤形成—偶破裂→大出血→致命↘夾層A瘤累及主A根部者→主A瓣膜病（二）冠狀A(yù)粥樣硬化部位左前降支>右、左主干、左旋支>后降支病變

粥樣斑塊部分阻塞管腔，心肌供血不足→冠心病繼發(fā)血栓形成完全性阻塞→心肌梗死

（三）頸動脈、腦動脈粥樣硬化部位

頸動脈：頸內(nèi)動脈起始部，

腦動脈：基底動脈、大腦中動脈、Willis環(huán)病變腦萎縮→癡呆腦梗死—

軟化（顳葉、內(nèi)囊、尾豆?fàn)詈?、丘腦）小A瘤形成→腦出血→偏癱→死亡（重）（四）腎A粥樣硬化

80%腎A開口、主干近側(cè)狹窄→腎血管性高血壓血栓形成→梗死→機化多→A粥樣硬化性固縮腎腎表面不規(guī)則瘢痕或粗顆粒狀（五）四肢A粥樣硬化

下肢＞上肢髂動脈、股淺A

吻合支多，較小A→無嚴(yán)重后果較大A較輕狹窄→間歇性跛行較重→梗死→壞疽（六）腸系膜動脈粥樣硬化：A狹窄、阻塞——劇烈腹痛、腹?jié)q和發(fā)熱

——腸梗死、便血、腸梗阻冠狀A(yù)粥樣硬化癥（coronaryartherosclerosis）冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease，CHD)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryartheroscleroticheartdisease）冠狀動脈性心臟病

(coronaryheartdisease，CHD)因冠狀A(yù)狹窄—缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）CHD原因：冠狀動脈供血不足心肌耗氧增加供血不能相應(yīng)增加原因：1冠狀A(yù)粥樣硬化（最常見）

2冠狀A(yù)痙攣

3炎癥性狹窄（各種A炎累及，較少見）冠心病=冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CHD=coronaryartheroscleroticheartdisease冠狀A(yù)粥樣硬化癥（coronaryartherosclerosis）好發(fā)部位：前降支>右主干、左主干、左旋支>后降支斑塊發(fā)生于血管的心壁側(cè)，呈新月形

——偏心性狹窄

狹窄程度：

Ⅰ級：<或=25%；

Ⅱ級：26%—50%狹窄常伴冠狀A(yù)痙攣

Ⅲ級：51%—75%Ⅳ級：>76%心肌缺血冠狀動脈輕度硬化冠狀動脈粥樣硬化阻塞管腔

冠心病四種臨床類型：

1心絞痛（anginapectoris）--反射癥狀—硝酸酯緩解冠狀A(yù)供血不足—急劇、暫時心肌缺O(jiān)2→乳酸等酸性代謝產(chǎn)物及組胺、緩激肽→刺激痛覺神經(jīng)末梢；1-5胸交感N→痛覺中樞→心前區(qū)、胸骨后疼痛，緊縮感、壓迫感↘放射→左肩、臂、小指劇烈疼痛

分型①穩(wěn)定型（輕型）心絞痛：重體力時發(fā)作—相對性缺血

Ⅳ級：>76%②不穩(wěn)定型心絞痛：負(fù)荷、休息，強度、頻度↑↑

—斑塊破裂+血栓形成

--彌漫心肌壞死+纖維化③變異型（又：Prinmetal心絞痛）：多休息時發(fā)作—A痙攣+狹窄2心肌梗死（myocardialfarction，MI）冠狀A(yù)供血中斷→持續(xù)性缺血→引起心肌壞死

（1）心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardialMI）特點：累及室壁內(nèi)層1/3，波及肉柱、乳頭肌多發(fā)性小灶狀（0.5-1.5cm）嚴(yán)重壞死灶擴大融合→整個心內(nèi)膜下→環(huán)狀梗死原因三大支嚴(yán)重狹窄（無阻塞）（2）透壁性（區(qū)域）心肌梗死(transmuralorregionalMI)

發(fā)病多特點典型，病灶大(>2.5cm),心壁全層或2/3室壁左心室前壁、心尖、室間隔前2/3

病因①冠狀A(yù)血栓形成②冠狀A(yù)痙攣③過度負(fù)荷心肌供血不足部位、范圍

與閉塞的冠狀A(yù)供血一致

50%左前降支

左室前壁、心尖部、室間隔前2/325%右冠狀A(yù)

左室后壁、室間隔后1/3，右室此外左旋支，左室側(cè)壁病變大體貧血性梗死灶

不規(guī)則地圖狀

6h才可認(rèn)，蒼白

8-9h土黃，干硬、無光

4d充血、出血帶

1-2w肉芽組織↑—紅色

3w疤痕—灰白鏡下梗死心肌→凝固性壞死，紅染、核↓周圍：充血出血反應(yīng)帶

生化變化5min后→心肌糖原↓↓早期→肌紅蛋白釋放→血→尿某些酶→血液（6-12h）：

谷-草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）肌酸磷酸激酶（CPK）乳酸脫氫酶（LDT）

2小時—鉀/鈉比例↓↓心肌梗死心肌梗死橫斷面合并癥及后果心力衰竭：二尖瓣關(guān)閉不全，乳頭肌斷裂心臟破裂：較少見，3-13%，梗死后1-2W壞死心肌軟化→

1）左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死

2）室間隔斷裂→血左入右→右心功能不全

3）左室乳頭肌斷裂→急二尖瓣關(guān)閉不全→急左心衰心肌梗死破裂出血心包填塞③室壁瘤（ventricularaneurysm）10-30%左室前壁近心尖處壞死組織、心壁纖維瘢痕修復(fù)→薄弱→膨出→室壁瘤→破裂大出血→死亡

附壁血栓形成→脫落→栓塞他器官左室動脈瘤左室壁瘤橫斷面④附壁血栓形成（muralthrombosis）多左室→機化→脫落→栓塞

⑤心源性休克收縮力↓→左右心或全心充血性心衰

⑥急性心包炎—壞死組織--纖維素性

⑦心律失常

3.心肌纖維化

（myocardialfibrosis）持續(xù)、反復(fù)加重缺血→心肌萎縮、溶解、消失多發(fā)性梗死或疤痕→慢性充血性心衰4.冠狀A(yù)性猝死(Suddencoronarydeath，SCD）

常見40～50歲，男＞女約4倍

臨床概念

幾分、幾時內(nèi)患者急死（占一半↑）

猝死發(fā)生

①誘因飲酒、勞累、吸煙、運動、爭吵、斗毆②夜間睡眠中發(fā)生突然停搏、心室顫動機理

缺血梗死→生物電不穩(wěn)→傳導(dǎo)系→心律失?！氖依w顫→心衰原因

廣泛心