醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)簡(jiǎn)報(bào)模板

PAGEPAGE1___月份醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)本月中旬，質(zhì)控辦抽查危重病歷及輸血病歷52份，同時(shí)組織青年醫(yī)師質(zhì)控小組、護(hù)理部、藥劑科、輸血科質(zhì)控人員對(duì)各臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。針對(duì)查出的問(wèn)題，質(zhì)控辦已將督導(dǎo)整改意見(jiàn)發(fā)到各科室，要求限期整改。現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下。一、亮點(diǎn)1、住院號(hào)：xx35823、xx37062、xx34496、xx36332、xx32116、xx35808、xx36801、xx3xx77、xx34014、xx3xx09、xx32128、xx35189、xx33641、xx30456、xx31921、xx30820以上16份病歷評(píng)分超過(guò)95分，病歷完成好，規(guī)范、整潔，無(wú)明顯缺陷，屬于優(yōu)秀病歷。2、運(yùn)行病歷及時(shí)性、準(zhǔn)確性、內(nèi)涵等質(zhì)量逐漸提高。3、麻醉科、外一科、產(chǎn)科、婦科、新生兒科、普兒科、內(nèi)一科，危急值登記本等運(yùn)行表冊(cè)使用新版，填寫(xiě)規(guī)范、運(yùn)行良好。二、存在問(wèn)題（一）輸血病歷檢查32份輸血終末病歷，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》及《xx省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年試行）》的要求,評(píng)出單否乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率96.6%。1、內(nèi)三科住院號(hào)xx32853，多次危急值報(bào)告，反復(fù)高鉀，病程有病重描述，但醫(yī)囑未下病危，無(wú)病危通知書(shū)。評(píng)為單否乙級(jí)病歷。（是病危還是病重）2、5份病歷輸血同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范，1份病歷還在使用老版本。（住院號(hào)）3、5份病歷輸血指征不充分。分別為內(nèi)二科住院號(hào)xx30587、xx30709、xx30886、xx30998、重癥醫(yī)學(xué)科住院號(hào)xx33377。4、3份病歷輸血醫(yī)囑開(kāi)具不規(guī)范，無(wú)RH血型或無(wú)滴速；如內(nèi)一科住院號(hào)xx30671、重癥醫(yī)學(xué)科xx33377、外一科住院號(hào)xx31976。5、5份病歷輸血記錄不規(guī)范。其中xx29537、xx30150輸血記錄未記錄RH血型；住院號(hào)xx30988，輸血記錄內(nèi)容分別記錄為“輸血前記錄、輸血中記錄、輸血后記錄”，未按照醫(yī)院要求的輸血記錄模板書(shū)寫(xiě)。6、20份病歷部分檢驗(yàn)報(bào)告單打印時(shí)間在患者出院以后，存在安全隱患。7、內(nèi)二科住院號(hào)：xx30587、xx30709，外三科住院號(hào)：xx31533，病案中使用印章代替手工簽名。（二）危重患者病歷檢查20份危重終末病歷，按照我院《危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施》及《xx省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年試行）》的要求,評(píng)出單否乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率95%。1、內(nèi)三科住院號(hào)xx37077，非患者簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)，系單否乙級(jí)病歷。2、12份病歷檢驗(yàn)報(bào)告單打印時(shí)間在患者出院后，存在醫(yī)療安全隱患。3、部分病歷首頁(yè)填寫(xiě)不完整，存在漏項(xiàng)、錯(cuò)填、醫(yī)師未簽名等現(xiàn)象；內(nèi)三科住院號(hào)：xx37077，首頁(yè)次要診斷，高血壓病漏填；骨科住院號(hào)：xx32116，首頁(yè)手術(shù)級(jí)別項(xiàng)錯(cuò)填；重癥醫(yī)學(xué)科住院號(hào)：xx32358，首頁(yè)地址填寫(xiě)不規(guī)范；外一科住院號(hào)：xx33079，首頁(yè)手術(shù)與操作中，有創(chuàng)操作，胸腔閉式引流操作未記錄。4、病歷內(nèi)涵缺陷主要表現(xiàn)在：診斷依據(jù)打包，住院號(hào)：xx35823、xx37062、xx34072、xx37077；三級(jí)查房落實(shí)不到位，住院號(hào)：xx35948、xx37077、xx34713、xx347xx、xx33549；入院、首次病程記錄中輔助檢查未記錄檢查時(shí)間，住院號(hào)：xx31988、xx26091、xx31229；重要的輔助檢查結(jié)果病程中無(wú)記錄及分析或處理，住院號(hào)：xx37077、xx34496、xx36500、xx36332、xx347xx、xx35269、xx33079、xx34868、xx36801；病案中仍使用印章代替手工簽名，住院號(hào)：xx35948，xx34072。5、20xx年11月-xxxx年1月終末病歷質(zhì)量抽查統(tǒng)計(jì)分析圖

6、20xx年11月-xxxx年1月抽查終末病歷甲級(jí)率變化圖（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)：入院記錄未及時(shí)打印與患方確認(rèn)簽字，如住院號(hào)外三科1800938、1801698，外一科1801597，婦科1800580。知情同意告知制度未嚴(yán)格落實(shí)，外三科住院號(hào)：1801500輸血同意書(shū)及院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未填寫(xiě)完善。外一科住院號(hào)180xx10、xx36610、18012xx有危急值報(bào)告，病程中無(wú)危急值報(bào)告病程處置記錄；少部分科室危急值登記本存在時(shí)間未記錄到時(shí)分，醫(yī)師未簽字，不是危急值的相關(guān)項(xiàng)目記錄在危急值報(bào)告本中，仍使用舊版本危急值登記本等問(wèn)題。2、病歷中入院記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)患溝通、委托書(shū)、拒收紅包協(xié)議醫(yī)師未及時(shí)簽字，有修正診斷但入院記錄中未及時(shí)修正；抗生素使用不合理，無(wú)相關(guān)資質(zhì)醫(yī)師使用限制性抗生素?zé)o上級(jí)醫(yī)師查房，無(wú)指導(dǎo)意見(jiàn)，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用不合理，有請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診記錄，但病程記錄中無(wú)會(huì)診執(zhí)行記錄，且需要具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方；更換抗生素未在病程記錄中說(shuō)明理由，重要輔助檢查病程記錄中無(wú)相應(yīng)記錄、分析。三、獎(jiǎng)懲對(duì)查出單否乙級(jí)病歷2份：內(nèi)三科住院號(hào)xx37077、xx32853。按照我院《危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施》、《xx省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年試行）》、《臨床用血管理實(shí)施細(xì)則》及我院《病案質(zhì)量缺陷管理考核實(shí)施細(xì)則（試行）（xxxx年版）》規(guī)定，分別扣罰內(nèi)三科當(dāng)月獎(jiǎng)金400元。四、整改建議1、請(qǐng)各科室針對(duì)以上問(wèn)題認(rèn)真梳理，并將整改報(bào)告交質(zhì)控辦。要求各科認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，如值班、交接班制度，危急值報(bào)告管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，嚴(yán)禁越級(jí)、超劑量、超療程使用抗菌藥物，造成不良醫(yī)療行為，導(dǎo)致三醫(yī)監(jiān)管平臺(tái)對(duì)不良醫(yī)療行為的不良扣分。2、各臨床科室應(yīng)及時(shí)打印檢驗(yàn)報(bào)告單，避免推遲檢驗(yàn)報(bào)告造成醫(yī)療隱患。3、各科加強(qiáng)學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2010版》、《xx省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年試行）》、《危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施》、《臨床用血管理實(shí)施細(xì)則》及我院《病案質(zhì)量缺陷管理考核實(shí)施細(xì)則（試行）（xxxx年版）》；及時(shí)、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)病歷、規(guī)范填寫(xiě)首頁(yè)，醫(yī)師及時(shí)手工簽名，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員使用印章代替手工簽名，出院病歷按時(shí)限歸檔；醫(yī)療質(zhì)量