2022年醫(yī)學專題-醫(yī)患糾紛的防范及建議

醫(yī)患糾紛(jiūfēn)的防范及建議太倉市中醫(yī)醫(yī)院邵振二0一五年八月第一頁，共九十七頁。緒論(xùlùn)第二頁，共九十七頁。瑞典病理學家?？藸?漢申（FolkeHenschen）“人類的歷史(lìshǐ)即其疾病的歷史(lìshǐ)”第三頁，共九十七頁。疾病—患者—醫(yī)生、藥品—醫(yī)患關系醫(yī)患關系——生老病死生老病死——歷史(lìshǐ)歷史——沖突、矛盾醫(yī)患關系——沖突、矛盾第四頁，共九十七頁。職業(yè)社會學的創(chuàng)始人弗雷德森揭示了醫(yī)患沖突的根源。他認為所有職業(yè)的從業(yè)者與普通人之間都存在(cúnzài)難以避免的潛在沖突。醫(yī)療行業(yè)亦是如此第五頁，共九十七頁。耶魯大學法學院教授伯特將政治學上的“壞人推定”適用于醫(yī)生。他認為，就像英語中“照料”這個詞組“takecareof”（也指“打發(fā)處理掉”的意思）有雙重含義一樣(yīyàng)，醫(yī)生面對無助的患者時，潛意識中存在兩面，一面是真心關懷，另一面卻想著法子怎樣傷害和蒙蔽病人。第六頁，共九十七頁。?？抡J為(rènwéi)，知識也是一種權力。絕對權力導致絕對腐敗。第七頁，共九十七頁。19世紀流行病學(liúxínɡbìnɡxué)家魯?shù)婪?佛而楚—醫(yī)學就是政治，政治不過就是更大的醫(yī)學。社會歷史形態(tài)的變革與醫(yī)學發(fā)展密切相關，與醫(yī)患關系的發(fā)展緊密相連。？第八頁，共九十七頁。中國(zhōnɡɡuó)近現(xiàn)代醫(yī)患關系第九頁，共九十七頁。庸醫(yī)殺人(yōngyīshārén)從上海著名報刊《申報》來看，晚清醫(yī)道衰落，醫(yī)家品德低下，已成為輿論共識。當時醫(yī)家被視為最低賤的職業(yè)。“肆其傲慢之氣，役醫(yī)如吏，藐醫(yī)如工，家有病人(bìngrén)，遂促其調治，并以生死之權責成之”。第十頁，共九十七頁。更有將醫(yī)家與妓者等而視之。光緒十五年六月初三，《申報(shēnbào)》刊登文《談醫(yī)》：“嘗見其小說言地獄中有十萬八千催命鬼，閻魔王欲悉令投生人世以問判官，當令生作何項人？判官曰，男可行醫(yī)，女可為妓?！钡谑豁摚簿攀唔?。1875年，上海開鐵店之朱姓子素患瘋病，請某醫(yī)包治，結果不治而亡。病家次日騙請醫(yī)家上門診治(zhěnzhì)，隨即以鐵鏈將醫(yī)生鎖于死者足上，以此脅迫。該事件經(jīng)當?shù)氐乇Ｕ{解，醫(yī)家出洋錢二十元。第十二頁，共九十七頁。1879年，合江張?zhí)煜铻閯⑿履赆t(yī)腳，結果劉新年不幸身死，其弟劉潤連串(liánchuàn)同地痞，以看別病為由，騙張?zhí)煜璩龀?，并將其私押，并抱以拳腳。第十三頁，共九十七頁?！夺t(yī)界鏡》曾記載：一名叫藥師的醫(yī)生(yīshēng)，先是醫(yī)死高岸西首張姓家的產(chǎn)婦，賠了自己的大女兒以息醫(yī)訟。不料兩個月后，藥師給高岸西首李大郎媳婦看孕時，又誤用了打藥，落下身孕不說，還致使李家媳婦血崩而亡。李姓雖窮，卻是大族，人丁眾多，于是邀同族數(shù)十人，到藥師家內亂嚷，要他償命。藥師磕頭如搗蒜，情愿將二女兒賠償與他做媳婦，才能完結。第十四頁，共九十七頁。1875年，蘇州某翁因小兒患病延醫(yī)醫(yī)治，結果(jiēguǒ)小孩經(jīng)醫(yī)無效死亡，某翁夫婦認為醫(yī)生醫(yī)治不當，欲發(fā)難于醫(yī)，結果(jiēguǒ)“經(jīng)眾調處罰醫(yī)洋三十元，彼此各書息約，事遂完結”。本例即是經(jīng)第三方調解以求安保。第十五頁，共九十七頁。1879年，蘇州關外幼科某醫(yī)不慎斃某翁獨子，醫(yī)家自知貽誤，為避免(bìmiǎn)病家上控于官，即自愿以其子過繼某翁。在此糾紛中，醫(yī)家知其存在過錯，與病家直接協(xié)商，以求安保。第十六頁，共九十七頁。西醫(yī)(xīyī)的妥協(xié)胡美（EdwardH.Hume，1876—1957）在長沙初設雅禮（湘雅）時，他遇到的第一位住院病人即面臨病危，醫(yī)院華籍司務周師傅下跪請求他將病人送回家。胡美對此感到困惑。作為約翰霍普金斯醫(yī)學院畢業(yè)生，胡美的觀念完全基于“救死扶傷”，病人來到醫(yī)院就意味著醫(yī)生承擔了治病的責任(zérèn)和義務。但周師傅說，“我明白您的意思，但是如果他死在醫(yī)院，那么您過去做的工作和努力都白費了?！钡谑唔摚簿攀唔?。胡美在雅禮醫(yī)院第一次手術(shǒushù)亦是病家主動上門求醫(yī)，且簽署了同意書。但病人術后仍死在醫(yī)院，全院上下非常緊張，深恐長沙發(fā)生暴動。胡美一方面請長沙巡撫派兵保護，另一面為死者家屬主動送上棺木以示歉意。死者的父親為胡美的棺木親自登門致謝，“自此醫(yī)院不怕有人死亡了”。第十八頁，共九十七頁。余云岫—醫(yī)事糾紛的事情，月必數(shù)起，有的是病家和醫(yī)家作對，有的是流氓和醫(yī)家作對，有的是官吏和醫(yī)家作對，有的竟是醫(yī)家和醫(yī)家作對，在暗中挑撥主持。統(tǒng)計(tǒngjì)起來，起碼有一半以上是無理取鬧的。第十九頁，共九十七頁。中國近現(xiàn)代的醫(yī)患關系并非很多學者認為的和諧美滿，只是與中國傳統(tǒng)固有的文化有內在聯(lián)系，史料對此又記載不多，因而造成不少(bùshǎo)誤解。但如何破解醫(yī)患矛盾，拋開體制機制，我們首先要從自己做起。第二十頁，共九十七頁。醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀(xiànzhuàng)第二十一頁，共九十七頁。（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生率在被調查的326所醫(yī)院中，2000年度醫(yī)療糾紛的發(fā)生率為98.47%。其醫(yī)療糾紛的發(fā)生率與醫(yī)院的等級、床位數(shù)量、住院患者(huànzhě)的人數(shù)及手術人次，呈現(xiàn)出正相關的發(fā)展趨勢。

第二十二頁，共九十七頁。

在二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、專科醫(yī)院中，有79.5%的醫(yī)療機構在一年里發(fā)生(fāshēng)了10例以下的醫(yī)療糾紛；而在三級醫(yī)院中，有39%的醫(yī)療機構在一年里發(fā)生了30例以上醫(yī)療糾紛。發(fā)生糾紛較多的科室依次為：外科、產(chǎn)科、骨科、婦科、內科、兒科。（一）醫(yī)療糾紛發(fā)生率第二十三頁，共九十七頁。（二）醫(yī)療糾紛的賠償(péicháng)金額2000年度發(fā)生(fāshēng)醫(yī)療糾紛時患者的索賠金額為1~5萬元者，占29.4%；索賠5~10萬元者，占22.1%；索賠20~50萬元者，占12.9%；索賠50~100萬元者，占6.4%；索賠達100萬元以上者占7.1%。第二十四頁，共九十七頁。（二）醫(yī)療糾紛的賠償(péicháng)金額

在三級醫(yī)院里的醫(yī)療糾紛中，有60%的患者提出(tíchū)了索賠10萬元以上的要求；

12.1%的患者提出的索賠金額在50~100萬元；

11.5%的患者提出的索賠金額在100萬元以上。第二十五頁，共九十七頁。（二）醫(yī)療糾紛的賠償(péicháng)金額按照326所醫(yī)院患者索賠金額累積約6000萬元，平均(píngjūn)每所醫(yī)院索賠金額是21萬元。全國縣以上醫(yī)院近2萬所，按照每個醫(yī)院每年為20萬元的索賠金額平均數(shù)目推算，全國一年醫(yī)院醫(yī)療糾紛的索賠金額可高達42億，占全國縣以上醫(yī)院醫(yī)療收入的5.9%。第二十六頁，共九十七頁。（三）患者(huànzhě)及其家屬對醫(yī)院的侵權有73.5%的家屬是采取激化矛盾的方式去解決問題。而訴諸法律解決的僅為10.8%，采取協(xié)商方式解決問題的僅占46%。在326所醫(yī)院(yīyuàn)中，醫(yī)院(yīyuàn)被打砸的為43.86%，對醫(yī)院設施直接造成破壞的有35.58%，醫(yī)務人員受傷的為34.46%。第二十七頁，共九十七頁。（三）患者(huànzhě)及其家屬對醫(yī)院的侵權打砸醫(yī)院和打傷(dǎshānɡ)醫(yī)務人員的情況尤以東北、中南地區(qū)較為嚴重，東北地區(qū)為57%，中南地區(qū)為49%，西北地區(qū)為38%，華東地區(qū)為37.5%，西南地區(qū)為23.3%。第二十八頁，共九十七頁。（三）患者及其家屬(jiāshǔ)對醫(yī)院的侵權

326所醫(yī)院中，有86%~96%的醫(yī)院出現(xiàn)了患者因醫(yī)療糾紛而滯留醫(yī)院、不出院或不繳納醫(yī)療費用的現(xiàn)象(xiànxiàng)。部分醫(yī)院還曾受到新聞媒體的侵權，受到行政部門的亂罰款、亂收費等諸多方面的侵權行為。第二十九頁，共九十七頁。（四）醫(yī)患糾紛(jiūfēn)的產(chǎn)生原因1、社會因素a.由于全民法律意識的提高，患者自我維權保護意識上升，而形成醫(yī)療糾紛的占63.5%；b.由于新聞媒體不負責的炒作，急于(jíyú)搶新聞，或受到利益驅動制造轟動效應導致負面影響，誤導患者和家屬的占88.6%；由于醫(yī)療保障制度改革，使患者自負藥費部分的比例增加，而引發(fā)糾紛的占34.77%。第三十頁，共九十七頁。（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生(chǎnshēng)原因2、醫(yī)院內部因素（醫(yī)療過失）a.有49.5%的醫(yī)院是由于醫(yī)務人員服務態(tài)度不好而引發(fā)了糾紛；b.有29.6%的有服務質量和技術水平方面的問題；c.有31.1%的存在著醫(yī)院管理不到位的情況。醫(yī)務人員服務過程中所表現(xiàn)出的態(tài)度生、冷、硬是引發(fā)醫(yī)療糾紛中的一個(yīɡè)重要因素。第三十一頁，共九十七頁。（四）醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生(chǎnshēng)原因3、患者方面的原因a.由于(yóuyú)患者對醫(yī)學知識的不了解，對醫(yī)療期望值過高而引發(fā)糾紛的占93.8%；b.希望少付醫(yī)療費用的占51.5%；c.無理取鬧的占49.5%；d.對治療不滿意的占37.6%；e.利益趨動第三十二頁，共九十七頁。江蘇省中醫(yī)院：2000年1至10月醫(yī)療糾紛70起，訴諸法院7起，賠償(péicháng)總額70萬元。這一數(shù)字比該院建院以來45年總和還多。省高級人民法院最近在《人民司法》上著文透露：江蘇省在1998至2000年3年中共發(fā)生醫(yī)療糾紛案件6938起。1997至1999年南京市各法院受理醫(yī)事糾紛案件38起，2002年4月1日以后醫(yī)事訴訟案件猛增，到7月底僅鼓樓區(qū)法院一家法院就受理了40起。第三十三頁，共九十七頁?；挤降膭僭V率：蘇州地區(qū)為83%；南京地區(qū)為80%以上。患方幾乎一告一準，醫(yī)方幾乎每訴必敗。這種勝率是很不正常的，正好(zhènghǎo)同過去，也同當今歐美等國形成了一個明顯的反差。第三十四頁，共九十七頁。醫(yī)療糾紛的防范(fángfàn)第三十五頁，共九十七頁。醫(yī)療糾紛的防范關鍵：落實(luòshí)預防措施采取有效處置辦法總結經(jīng)驗教訓第三十六頁，共九十七頁。1、違反法律法規(guī)醫(yī)療行為存在過錯(guòcuò)侵犯患者知情同意權醫(yī)療行為未盡到應盡的注意義務隱私保護醫(yī)療過度現(xiàn)象推定過錯情形落實(luòshí)預防措施第三十七頁，共九十七頁。2010年7月1日起實施的《中華人民共和國侵權責任法》主要是為了解決兩個“二元制”。一個“二元制”：醫(yī)療損害(sǔnhài)技術鑒定（以前稱之為“醫(yī)療事故技術鑒定”）；司法鑒定。另一個“二元制”：賠償標準按《醫(yī)療事故處理條例》還是最高人民法院司法解釋。第三十八頁，共九十七頁。《侵權責任法》及地方性法規(guī)、規(guī)章基本(jīběn)解決了“二元制”問題?；蛘呖梢哉f對于醫(yī)療機構而言，“二元制”問題本身不是醫(yī)療糾紛處理的難點之一。第三十九頁，共九十七頁?！肚謾嘭熑畏ā穾淼男聠栴}1、第55條——關于告知沒有說明什么是“特殊檢查”、“特殊治療”。關于“不宜(bùyí)向患者說明”的條款（包括哪些情況？）。2、第56條——不能取得患者或者其近親屬意見的情形

為何無法取得患者意見，無法聯(lián)系其近親屬？（依據(jù)是什么？），“垂?！被颉熬o急”的標準如何理解。3、第58條——推定醫(yī)療機構有過錯

。

沒有明確醫(yī)生違反了哪些法律、哪些診療規(guī)范是有過錯的。目前有各類診療規(guī)范（臨床路徑），應該執(zhí)行哪一個并沒有明確。如何使所有醫(yī)生都知道哪些應該做，哪些不應該做。第四十頁，共九十七頁。4、第63條——過渡檢查?！氨匾迸c“不必要”是相對的，“不必要檢查”的標準很難界定5、關于“違反診療規(guī)范”是否屬于過錯：真正的醫(yī)學進步恰恰是打破常規(guī)，而打破常規(guī)有沒有醫(yī)學理由，要由醫(yī)學專家作出判斷。

任何診療規(guī)范都要隨著醫(yī)學的進步不斷完善。6、第57條——應盡診療義務。如何界定醫(yī)生已經(jīng)盡到了相應的義務？7、關于“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療損害”。刑事、行政、民事(mínshì)3種訴訟。醫(yī)療事故罪（刑法第335條）第四十一頁，共九十七頁。醫(yī)療損害責任的三大類型：醫(yī)療技術損害責任；醫(yī)療倫理(lúnlǐ)損害責任；醫(yī)療產(chǎn)品損害責任。第四十二頁，共九十七頁。醫(yī)療技術損害責任；第五十四條患者在診療(zhěnliáo)活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。第四十三頁，共九十七頁。醫(yī)療倫理損害責任；第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務(yìwù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第四十四頁，共九十七頁。北京市高級人民法院《關于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》2012年38、有下列情形之一，應認定(rèndìng)醫(yī)療機構未盡到告知義務：（1）對患者施行手術、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務人員未告知醫(yī)療風險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務人員未向患者告知，導致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤；（3）醫(yī)務人員未向患者告知，導致患者在進行功能恢復鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤；（4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風險。前款第一項情形中，因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，可以認定醫(yī)療機構未違反告知義務。第四十五頁，共九十七頁。醫(yī)療(yīliáo)產(chǎn)品損害責任。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償。關于醫(yī)療產(chǎn)品損害責任（3種情形）醫(yī)療過錯責任。醫(yī)療機構在醫(yī)療過程中因提供或使用的醫(yī)療產(chǎn)品致使患者損害。確定是醫(yī)療機構過錯造成的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。醫(yī)療產(chǎn)品缺陷責任。生產(chǎn)者、銷售者和醫(yī)療機構提供有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品致使患者損害。確定損害是產(chǎn)品缺陷造成的，適用產(chǎn)品質量法的規(guī)定。中間環(huán)節(jié)的供應者責任。由醫(yī)療機構承擔連帶責任（因流通環(huán)節(jié)既不是生產(chǎn)者，也不是直接提供醫(yī)療產(chǎn)品的銷售者）。第四十六頁，共九十七頁。無過錯輸血要賠償(建立用血風險基金）（1）患者不了解血液采集、檢驗過程，無選擇；（2）血液不是無償使用；（3）血液質量應該符合患者安全(ānquán)預期；（4）患者與醫(yī)院有診療關系，應先行賠償，最終賠償主體根據(jù)過錯主體來決定。（也有認為血液不是產(chǎn)品，不應該賠償）第四十七頁，共九十七頁。無過錯輸血感染造成不良后果的，人民法院可以適用公平分擔損失的原則，確定由醫(yī)療機構和血液提供(tígōng)機構給予患者一定的補償。第四十八頁，共九十七頁。醫(yī)療侵權四個不可或缺的構成要件(yàojiàn)：（1）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療行為存在違法性；（2）對患者造成了損害后果；（3）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的診療行為存在過錯；（4）診療行為與患者的損害后果之間存在因果關系。第四十九頁，共九十七頁。案例(ànlì)2010年3月8日，李某因懷孕41＋1周入院待產(chǎn)，因李某產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸2周，入院后要求剖宮產(chǎn)手術，但醫(yī)院的醫(yī)務人員要求其自然分娩。第二日，醫(yī)務人員在李某沒有任何分娩跡象的情況下，對其使用催產(chǎn)素催產(chǎn)，一直使用到宮口全開后仍然沒有停止使用催產(chǎn)素，此時胎兒已經(jīng)表現(xiàn)出宮內窘迫征象，由于醫(yī)院在使用催產(chǎn)素時沒有醫(yī)師現(xiàn)場觀察，直到(zhídào)分娩結束前10分鐘，助產(chǎn)士才停用催產(chǎn)素，通知醫(yī)師到場，第二產(chǎn)程僅25分鐘胎兒娩出，結果導致李某宮頸嚴重撕裂傷，產(chǎn)后大出血，后經(jīng)介入治療挽救了李某生命。但胎兒重度窒息，靠呼吸機維持生命，終因搶救無效于2010年4月24日死亡。第五十頁，共九十七頁。上述醫(yī)療過程進入訴訟程序后，醫(yī)方辯稱：原告稱未進行剖腹產(chǎn)是醫(yī)院的過錯，而國際上未首推剖腹產(chǎn)手術，故醫(yī)院使用引產(chǎn)是正確的。醫(yī)院對催產(chǎn)素的使用量和滴數(shù)均沒有超過使用規(guī)范(guīfàn)，沒有過錯。使用催產(chǎn)素時有專業(yè)醫(yī)生觀察，原告稱沒有醫(yī)生觀察是不符合事實的；本案胎兒窒息是產(chǎn)婦和胎兒自身原因導致的，與醫(yī)院無關，胎兒重度窒息亦不是醫(yī)院引產(chǎn)不當引起。對于醫(yī)方上述辯解，原告認為：催產(chǎn)素引產(chǎn)具有一定的適應癥，催產(chǎn)素注射液說明書規(guī)定，催產(chǎn)素引產(chǎn)的使用范圍主要應用于：1），胎膜早破；2），延期妊娠；3），過期妊娠；4），妊娠高血壓綜合征；5），胎兒畸形、死胎等。顯然，本案孕產(chǎn)婦產(chǎn)前并不具有上述五種情形，因此，本案不具有催產(chǎn)素引產(chǎn)的適應癥，醫(yī)方的辯解顯然是沒有依據(jù)的。根據(jù)鑒定結論中醫(yī)院的過錯參與度以及該起事件給原告造成的傷害，法院在一審判決被告醫(yī)院向原告支付死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償?shù)雀黜椯M用共計133790元。第五十一頁，共九十七頁?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨邨l規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

啟示：臨床醫(yī)療行為(xíngwéi)應當嚴格遵守相關的診療技術規(guī)范，藥品說明書內容也應當成為技術規(guī)范之一。同時醫(yī)務人員對于自已已經(jīng)作出的醫(yī)療行為(xíngwéi)，負有密切觀察、及時處理義務，未盡該義務的，發(fā)生在《侵權責任法》實施之后的案件，將會被直接判決承擔賠償責任。第五十二頁，共九十七頁。案例(ànlì)40余歲的劉某因婦科感覺不適，經(jīng)北京市房山區(qū)某醫(yī)院診斷為患有子宮肌瘤，需消炎后手術，并住院治療。術后，劉某病情惡化，造成腹腔、卵巢受到感染，轉院治療，其右側卵巢及子宮全部切除。身體及精神遭受巨大折磨的劉某認為房山某醫(yī)院在手術中存在重大過失，導致自己術后感染、身體附件被切除，將該醫(yī)院訴至北京市房山區(qū)人民法院。劉某訴稱，2010年底，自己因婦科感覺不適到被告房山某醫(yī)院治療，經(jīng)診斷其為急性盆腔炎、子宮肌瘤，需要消炎后手術。在自己炎癥未消除的情況下，該醫(yī)院聘請了其他醫(yī)院的醫(yī)生給自己做了肌瘤“次全切”手術。當時麻醉醫(yī)生給自己做完麻醉后，主刀(zhǔdāo)醫(yī)生還未到被告處，且該醫(yī)生在給自己做手術的同時還給別人做了另一臺類似手術。因術后自己的病情惡化，造成腹腔膿腫、卵巢受到感染，被被告轉院至北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院治療，其右側卵巢及子宮全部被切除。至今，原告身體鈣大量流失、經(jīng)常煩躁不安，身體及精神遭受重大折磨。由于被告房山某醫(yī)院的醫(yī)療過錯，造成原告經(jīng)濟及精神巨大損失，故要求判令被告賠償醫(yī)療費、誤工費、侵權費等各項損失共計59萬余元，并退還紅包1000元。第五十三頁，共九十七頁。被告房山某醫(yī)院辯稱，醫(yī)院的診療行為符合診療規(guī)范(guīfàn)，劉女士術后出現(xiàn)感染，是由其自身疾病所致，與診療行為沒有關系。醫(yī)院在術前已告知手術存在術后感染等風險。劉女士簽字同意手術，醫(yī)院已履行告知義務沒有過錯。故醫(yī)院的診療行為不構成侵權，不應承擔侵權賠償責任。原告所謂的退紅包等請求，沒有事實及法律依據(jù)，請求法院依法駁回。法院在審理中為確定醫(yī)院醫(yī)療行為與原告損害后果的之間的因果行為，特委托司法鑒定機構進行鑒定，鑒定認為盆腔感染、膿腫屬于“肌瘤剔除術”的術后并發(fā)癥之一，但醫(yī)方對手術難度的估計存在不足，對病情的重視存在不足，加大了患者術后發(fā)生盆腔嚴重感染的機率，與患者后因盆腔感染、膿腫而行盆腔粘連松解、宮頸切除及右側附件膿腫清創(chuàng)術亦存在一定的因果關系。綜合分析患者的病情演變及醫(yī)方的醫(yī)療水平，建議本例醫(yī)療過失參與度為C級。法院據(jù)此酌定被告承擔本次醫(yī)療事故30%的過錯責任。根據(jù)原告劉女士提供的各項證據(jù)，法院判決醫(yī)院賠償原告劉女士醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費九千余元，其退回紅包、侵權等訴訟請求因無證據(jù)被駁回。第五十四頁，共九十七頁。啟示：構成醫(yī)療事故的鑒定不一定能成為醫(yī)療機構不承擔賠償責任的理由。公民的生命健康權是人的最基本的權利，尊重保護人的權利是我國憲法和法律確定的基本原則。不論什么性質的侵權行為，只要損害了公民的生命、健康，就應當(yīngdāng)給予經(jīng)濟賠償，這既是我國法律給受害人最基本的救濟方式，也是憲法中關于保護人的基本權利的具體體現(xiàn)。在審判實踐中，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?！边@一條款已因違反上位法的規(guī)定而作廢不用了，患者不應輕易放棄維權。第五十五頁，共九十七頁。案例(ànlì)2011年9月4日,邱某右下肢血管迂曲、左腹股溝腫塊，其子帶邱某到被告醫(yī)院就診，入院后經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為“右下肢慢性靜脈功能不全，左腹股溝斜疝，糖尿病(I型)”，建議手術。9月8日上午，其子在手術通知書上簽字，醫(yī)院為邱某進行了“右下肢大隱靜脈高位結扎(jiézā)+剝脫術及左腹股溝斜疝無張力修補術”，術后邱某即感頭部不適，右下肢明顯腫脹、發(fā)涼，術后第三天大便失禁一次，但主治醫(yī)生告訴其子這是手術后的正常反應。9月20日早晨6點鐘，邱某去衛(wèi)生間后突然出現(xiàn)上腹部不適，大汗淋漓，呼吸、心跳加快，血壓下降，8時30分普外科醫(yī)生到達病房進行搶救，9時02分邱某出現(xiàn)昏迷，全身濕冷，無自主呼吸，雙側瞳孔散大固定，轉ICU搶救無效，11時10分，ICU轉告邱某父親死亡。第五十六頁，共九十七頁。邱某（其子）和死者夫人認為，醫(yī)院在診治其父親過程中存在違反手術適應癥，術后未盡高度注意義務，特別是在其父親突然出現(xiàn)上腹部不適，大汗淋漓，血壓下降等癥狀時，值班醫(yī)生沒有及時報告上級醫(yī)生，沒有及時組織院內外專家會診，沒有進行胸腹部CT、彩超、超聲、心電圖等項檢查，以明確病因，造成父親死亡的后果發(fā)生。并且在其死亡后未告知家屬進行尸檢以明確死亡原因，使父親死的不明不白，給家屬造成精神痛苦無法用語言形容。2012年1月8日邱某和母親將醫(yī)院訴至法院，請求(qǐngqiú)判令醫(yī)院賠償死亡賠償金等各項損失合計人民幣39萬余元。第五十七頁，共九十七頁。案件審理過程中，法院委托醫(yī)療鑒定機構對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行醫(yī)學鑒定，2012年5月5日，鑒定機構出具鑒定書，結論為“患者死亡系肺栓塞所致，肺栓塞屬于手術后難以完全避免的并發(fā)癥，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系?！钡b定書同時(tóngshí)指出醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在不足，即對糖尿病患者術中、術后應監(jiān)測血糖變化和醫(yī)方有義務告知患者家屬進行尸體解剖以明確死因。法官隨后根據(jù)案件的具體情況及醫(yī)療鑒定書的內容依法對雙方進行了調解，最后雙方達成協(xié)議，醫(yī)院對原告一次性補償45000元，并減免邱某賢住院期間所欠的3萬余元醫(yī)療費用。第五十八頁，共九十七頁。啟示：防御醫(yī)療的必要性；死亡患者家屬(jiāshǔ)的溝通。第五十九頁，共九十七頁。23歲女性患者(huànzhě)，因車禍致左腎破裂、失血性休克、多發(fā)骨折傷急診入某縣中醫(yī)院，予右腎破裂修補術，術中放置D-J管，術后半個月要求轉回當?shù)乩^續(xù)治療。14個月后，因右腰痛，檢查發(fā)現(xiàn)D-J管留置，右腎結石，膀胱結石，手術后恢復良好。案例(ànlì)第六十頁，共九十七頁。在整份病歷中，僅在手術記錄中見到術中放置D-J管，出院小結、病程錄、告知書以及醫(yī)患溝通記錄等未涉及術中放置D-J管的問題，也未在術后進行(jìnxíng)口頭告知?；颊?4個月后發(fā)生的右腎結石、膀胱結石與D-J管未及時拔除有關；因此醫(yī)院未能盡到相關的告知義務，患者發(fā)生的損害后果（右腎結石、膀胱結石并再次手術，雖然手術效果較好，未造成任何傷殘，但病人增加了精神痛苦和醫(yī)療費用）與醫(yī)院未能盡到相關的告知義務有因果關系，應承擔相應的責任。第六十一頁，共九十七頁。啟示：《侵權責任法》第五十五條：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成(zàochénɡ)患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。”第六十二頁，共九十七頁。34歲女性患者，體檢(tǐjiǎn)發(fā)現(xiàn)膽石癥，找了熟人到某三級醫(yī)院手術治療。術中損傷膽總管，實施R-Y吻合術。術后半年內發(fā)生了3次膽道逆行感染，目前有輕度肝功能損害。由于疏忽，術前知情同意書患方未簽字；術中改變術式未履行告知；出院時患者并不知道實施了R-Y吻合和放有支架；是典型的侵犯了患者知情同意權的案例。案例(ànlì)第六十三頁，共九十七頁。＃第六十四頁，共九十七頁。啟示：手術同意書簽字的重要性；術中變更手術方式第一時間(shíjiān)告知患者或其家屬取得知情同意書。第六十五頁，共九十七頁。30歲某孕婦，某年3月12日因孕23周至(zhōuzhì)某市婦幼保健院建卡并VIP。4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。4月30日、5月16日兩次彩超示：胎兒顱內異?；芈?，胼胝體發(fā)育不全？第四腦室囊腫？5月21日MRI示：胎兒雙側側腦室后角及顳角稍擴大，第四腦室亦稍擴大。5月22日再次門診，開具了臍血染色體檢驗單。6月13日臍血染色體檢查未見異常。6月12日孕婦自產(chǎn)娩出一男嬰，腦癱，小頭畸形。案例(ànlì)第六十六頁，共九十七頁。根據(jù)B超及MRI多次檢查發(fā)現(xiàn)胎兒顱內異?；芈?，胼胝體發(fā)育不全？第四腦室囊腫？醫(yī)院未能及時將胎兒腦部的異常情況可能造成的不良后果向患者家屬交待，導致孕婦娩出一畸形兒。雖然胎兒的畸形是其自身形成的結果，但由于醫(yī)院未能根據(jù)檢查的結果，盡到應盡的履行告知的注意義務，提示孕婦采取相應措施，使患者喪失了知情選擇權，給家庭(jiātíng)帶來了精神損害和痛苦，醫(yī)方應承擔相應的未能履行告知的注意義務的責任。第六十七頁，共九十七頁。啟示：臨床輔助科室（B超室、放射科、心電圖、病理科、檢驗科、體檢中心等等）出具的醫(yī)學報告，如不能明確(míngquè)判斷，則需要加注建議至上級醫(yī)院進一步檢查。第六十八頁，共九十七頁。男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，家屬簽字要求試產(chǎn)，僅有一次談話記錄(jìlù)。醫(yī)院未能根據(jù)胎兒為巨大兒的特點，在產(chǎn)程中選擇經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，進行充分的告知，家屬入院要求試產(chǎn)并沒有錯，至于試產(chǎn)到什么程度，能否繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn)，應由醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)程中的情況來掌握，家屬并沒有拒絕剖宮產(chǎn)。醫(yī)院不能以入院后的一次病情交待就讓患方來承擔責任，實際是醫(yī)方對巨大兒估計不足，對經(jīng)陰道分娩的風險，并發(fā)癥認識不足，故醫(yī)院對此要承擔責任。案例(ànlì)第六十九頁，共九十七頁。第七十頁，共九十七頁。男新生兒，左臂叢神經(jīng)損傷。在產(chǎn)婦分娩中，醫(yī)院根據(jù)產(chǎn)程進展情況，反復三次向產(chǎn)婦交待經(jīng)陰道分娩的風險，但產(chǎn)婦三次簽字(qiānzì)拒絕剖宮產(chǎn)，醫(yī)院盡到了相應的告知注意義務，由此發(fā)生的風險和后果應由產(chǎn)婦自身承擔。案例(ànlì)第七十一頁，共九十七頁。第七十二頁，共九十七頁。啟示：告知要根據(jù)病情發(fā)展進行，在不同階段(jiēduàn)都要完善告知，不能入院進行一次醫(yī)患溝通就了事。第七十三頁，共九十七頁。小結：需要履行告知(ɡàozhī)的醫(yī)療行為手術同意書簽字及術中變更手術方式要告知孕期檢查的異常情況要告知根據(jù)病情進行充分告知術中對發(fā)現(xiàn)的病變器官實施手術治療要告知病人死亡后醫(yī)院要向家屬履行告知尸體解剖明確死因使用特殊藥物要履行告知知情(zhīqíng)同意的主體應該是患者本人或是授權的患者近親屬第七十四頁，共九十七頁。第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。（容易產(chǎn)生的新糾紛）疾病屬于個人隱私。各種檢查單信息暴露(bàolù)患者的病情及健康資料，屬于個人隱私。疾病以外的其他隱私暴露。隱私保密(bǎomì)義務第七十五頁，共九十七頁。啟示：在公共場合（電梯、走廊等），醫(yī)務人員切勿隨意討論病情(bìngqíng)；拿握患者病歷資料、標本等注意遮擋患者的個人信息。第七十六頁，共九十七頁。強化十三項核心制度的執(zhí)行力度。1首診負責制度，2手術分級制度，3三級醫(yī)師查房(cháfánɡ)制度，4疑難病例討論制度，5術前病例討論制度，6死亡病例討論制度，7危重病人搶救制度，8會診制度，9查對制度，10病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，11交接班制度，12臨床用血審核制度。13分級護理制度。加強病歷質控檢查。加強醫(yī)院感染管理控制等。嚴格執(zhí)行醫(yī)院(yīyuàn)核心制度第七十七頁，共九十七頁。心梗誤診為急性胃腸炎某男，42歲，駕駛員。因嘔吐、胸痛于當日23：50至某三級醫(yī)院急診，接診醫(yī)生按急性胃腸炎處理，杜冷丁肌注。次日02：45，患者再次胸痛，心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死。予阿司匹林口服，肝素靜注，繼予尿激酶140萬u溶栓，持續(xù)應用硝酸甘油。7：10左右轉院。行PCI，1個半月后出院。9個月后室壁瘤形成(xíngchéng)，心功能Ⅳ級。（二乙，主要）案例(ànlì)第七十八頁，共九十七頁。1、急診時未進行心電圖等檢查，延誤診斷。2、心電圖提示急性心肌梗死后救治措施不積極。（02：45-7：10）3、首診接診醫(yī)師為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，急診醫(yī)生不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，獨立接診，違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；4、在沒有明確診斷的情況下使用杜冷丁，掩蓋病情，延誤診斷。診斷明確后，延誤治療，喪失了最佳(zuìjiā)救治時間。5、實施轉院存在不當（三級醫(yī)院？）第七十九頁，共九十七頁。依法嚴格準入（執(zhí)業(yè)資格、范圍、技術）。手術審批、手術等級規(guī)范執(zhí)行問題醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質醫(yī)院導向;講科研成果，輕基礎醫(yī)療大醫(yī)院科主任到處參與研討、學術會，科內質量、安全管理不到位；（無心進行真正質量管理）醫(yī)療安全---護理安全管理關于醫(yī)院--科室—個人(gèrén)質量安全管理。目前胎兒畸形、美容學科爭議增加醫(yī)院(yīyuàn)質量安全管理第八十頁，共九十七頁。醫(yī)療(yīliáo)細節(jié)優(yōu)化服務流程(liúchéng)端正服務態(tài)度第八十一頁，共九十七頁。醫(yī)療投訴的接待(jiēdài)要高度重視強化職能機構的職能。強調第一時間、認真負責、實事求是、有效化解的原則。醫(yī)療糾紛處置(chǔzhì)第八十二頁，共九十七頁。侵權責任法實施后---賠償要增加；科室參與處置（理解醫(yī)患辦）醫(yī)療安全、醫(yī)療質量與考核相掛鉤，(發(fā)揮醫(yī)患辦--安全管理職能(zhínéng)的作用)；科學管理（設立醫(yī)療風險基金）鼓勵醫(yī)療不良事件報告。第八十三頁，共九十七頁。吸取教訓重視(zhòngshì)每一起事件處理的過程和結果。什么是真正意義上的重視質量安全:不是高調要求，應該是從教訓中吸?。ㄖ苯拥?、間接的）?？剖沂轻t(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的關鍵，科主任是關鍵的關鍵。（因制度的制定、制度的落實關鍵在科室）第八十四頁，共九十七頁。醫(yī)療事故罪《中華人民共和國刑法》第三百三十五條醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下(yǐxià)有期徒刑或者拘役。第八十五頁，共九十七頁。構成(gòuchéng)要件主體：醫(yī)務人員（合格醫(yī)務人員）本罪在客觀(kèguān)方面表現(xiàn)為嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。具體而言，包括以下幾個方面：1、醫(yī)務人員在診療護理工作中有嚴重不負責任的行為。嚴重不負責任，是指在診療護理工作中違反規(guī)章制度和診療護理常規(guī)。第八十六頁，共九十七頁。最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件(xínɡshìànjiàn)立案追訴標準的規(guī)定（一）

2008年6月25日第五十六條[醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）]醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，應予立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的"嚴重不負責任"：（一）擅離職守的；（二）無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；（三）未經(jīng)批準擅自開展試驗性醫(yī)療的；（四）嚴重違反查對、復核制度的；（五）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（六）嚴重違反國家(guójiā)法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術規(guī)范、常規(guī)的；（七）其他嚴重不負責任的情形。第八十七頁，共九十七頁。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故按事故發(fā)生的原因分為責任事故和技術事故。醫(yī)療技術事故，不構成犯罪。這里的規(guī)章制度，是指與保障就診人的生命、健康安全有關的診療護理方面的規(guī)章制度，包括診斷、處方、麻醉、手術、輸血、護理、化驗、消毒、醫(yī)囑、查房等各個環(huán)節(jié)的規(guī)程、規(guī)則、守則、制度、職責要求，等等。醫(yī)療事故案件中常見的違反規(guī)章制度的情況有：錯用藥物、錯治病人、錯報輸血、錯報病情(bìngqíng)、擅離職守、交接班草率、當班失職等。第八十八頁，共九十七頁。2、因嚴重不負責任行為導致病人嚴重損害身體健康或死亡(sǐwáng)的結果。危害結果的大小是衡量違法行為社會危害性的大小和區(qū)分罪與非罪的客觀標準，構成本罪在客觀上必須要求發(fā)生了病人重傷或死亡的結果。嚴重損害身體健康一般可以理解為《醫(yī)療事故處理條例》所稱的一級和二級醫(yī)療事故。一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。第八十九頁，共九十七頁。3