常見(jiàn)心律失常的診斷和處理

關(guān)于常見(jiàn)心律失常的診斷和處理第1頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常心電圖第2頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖P波的正常范圍P波形態(tài)：Ⅰ、Ⅱ直立，AVR倒置。P波時(shí)限：0.08~0.11S。P波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv，胸前導(dǎo)聯(lián)正性部分小于0.15mv。V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)性部分小于0.1mv，其振幅和時(shí)限的乘積（PtfV1）的絕對(duì)值小于0.03。第3頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基線不平時(shí)P波振幅的測(cè)量方法目前國(guó)際上以圖C的測(cè)量方法為標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PR間期和PR段PR間期的正常范圍：成人為0.12~0.20S，小于或等于14歲的兒童為0.11~0.18S。PR段：正常個(gè)體PR段下移小于0.08mv，上抬不超過(guò)0.05mv。第5頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四關(guān)于等電位線問(wèn)題如果心率較慢時(shí)，以TP段為等電位線；如果心率較快時(shí)，以PR段為等電位線。由于心房復(fù)極波常與PR段重疊，正常的PR段常有偏移，因此常以TP段為等電位線。心率較快時(shí)心房復(fù)極波不僅落在PR段上，也與重疊在ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同時(shí)偏移，所以在心率較快，T波和P波融合而導(dǎo)致基線偏移時(shí)，PR段可代表相應(yīng)的等電位線。近年國(guó)際心電學(xué)會(huì)建議，無(wú)論心電快慢，均采用PR段作為基線。第6頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波群的時(shí)限和電軸QRS波時(shí)限的正常范圍：成人0.06~0.10S，兒童的上限為0.09S。QRS波電軸：QRS波額面電軸的正常范圍為-30度~+105度。第7頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波振幅Q波：正常Q波時(shí)限不應(yīng)超過(guò)0.03秒，但Ⅲ和AVR導(dǎo)聯(lián)除外。肢體導(dǎo)聯(lián)上Q波的振幅常較小，除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外，均小于0.4mv。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)正常值可達(dá)0.5mv。肢體導(dǎo)聯(lián)的Q/R小于1/4，但Ⅲ導(dǎo)聯(lián)除外。R波：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)小于1.5mv；Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)小于1.9mv；AVL導(dǎo)聯(lián)小于1.0mv；V5、V6小于2.5mv。S波：正常情況下，0.3mv＜V1＜1.8mv；V2＜2.6mv；V3＜2.1mv。V1小于0.3mv，多見(jiàn)于右心室肥厚、正后壁心梗、A型預(yù)激。第8頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ST段肢體導(dǎo)聯(lián)上ST段上抬一般不超過(guò)0.1mv，壓低不超過(guò)0.05mv。胸導(dǎo)聯(lián)V1和V3ST段上抬一般可以達(dá)到0.3mv，V5和V6ST段上抬應(yīng)不超過(guò)0.1mv。第9頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四T波TⅠ總是直立的；TavR總是倒置的。V4~6T波總是直立的；胸前導(dǎo)聯(lián)T波如為雙向，則應(yīng)為正負(fù)雙向，負(fù)正雙向肯定是異常的。所有肢體導(dǎo)聯(lián)T波振幅均應(yīng)小于0.6mv，一般以Ⅱ?qū)?lián)最高。在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)上，T波振幅均不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，否則為T波低平。第10頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常竇性心律正常竇性心律必須符合下列條件：竇性P波有規(guī)律地發(fā)生；P波的頻率為60~100次/分；P-P間距互差不超過(guò)0.12秒；P-R間期大于0.12秒。第11頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性心動(dòng)過(guò)速的診斷竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征：P波為竇性；P波頻率≥100次/分；P-R間期大于0.12秒；可合并傳導(dǎo)障礙或異位激動(dòng)。第12頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性心動(dòng)過(guò)速的處理主要是針對(duì)病因，積極處理原發(fā)病，如發(fā)熱、低血糖反應(yīng)、心衰、貧血、甲亢、休克、情緒激動(dòng)，等等。藥物治療一般選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）或鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）。第13頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩的心電圖特征：P波為竇性；P波頻率＜60次/分，＜45次/分為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩；P-R間期大于0.12秒；常伴有竇性心律不齊，或逸搏、干擾性房室脫節(jié)。第14頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性心動(dòng)過(guò)緩的處理積極處理原發(fā)病。心動(dòng)過(guò)緩或和并有心臟疾病時(shí)，表現(xiàn)出頭暈、胸悶、心絞痛、心功能不全、神經(jīng)中樞功能障礙或暈厥時(shí)，則給予阿托品、沙丁胺醇、麻黃素或含服異丙腎上腺素等，以提高心率。嚴(yán)重而頑固的竇性心動(dòng)過(guò)緩且伴有昏厥癥狀，常為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)，應(yīng)安裝心臟起搏器。第15頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以細(xì)小無(wú)規(guī)律的f波；f波的頻率為350~600次/分；心率絕對(duì)不齊，R-R間期明顯不等。第16頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心房顫動(dòng)第17頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房撲心電圖特點(diǎn)：P波消失，代之以F波；F波的頻率為250~350次/分；QRS波快慢不等，取決于F波下傳心室的比率。第18頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心房撲動(dòng)第19頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心房撲動(dòng)-顫動(dòng)第20頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫和房撲的治療病因治療控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。控制心室率常用的藥物有洋地黃類（西地蘭或地高辛）、β受體阻滯劑（美托洛爾或普奈洛爾）、鈣阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）。藥物復(fù)律：胺碘酮、普羅帕酮（心律平）、索他洛爾。同步電復(fù)律：每公斤1~2J。抗凝治療：常用阿司匹林或華法林。外科治療或?qū)Ч苌漕l消融術(shù)治療。第21頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常的QRS-T波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200~250次/分。心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200~500次/分。第22頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)第23頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室顫第24頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性早搏和室顫第25頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室早、室速、室顫第26頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室速和室顫的處理對(duì)室撲和室顫患者，立即施行非同步直流電復(fù)律，能量選用300~360J。對(duì)室速伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者，立即施行同步直流電復(fù)律。對(duì)無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速患者，首選利多卡因（靜脈給藥），如合并偶心衰，則選用胺碘酮。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但藥物治療無(wú)效的持續(xù)性室速亦應(yīng)選擇同步電復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇。病因治療。第27頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四期前收縮期前收縮：是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動(dòng)，有稱過(guò)早搏動(dòng)。聯(lián)律間期：指異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。代償間歇：指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期長(zhǎng)的間歇。第28頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四聯(lián)律間期和代償間期第29頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性早搏期前出現(xiàn)的QRS-T波前無(wú)P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常＞0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反；代償間歇大多數(shù)為完全，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距等于正常PP間距的兩倍；第30頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性早搏心電圖第31頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性早搏的處理無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的期前收縮，大多不需特殊治療。癥狀明顯，頻繁發(fā)作，或有器質(zhì)性心臟病者，盡快處理病因和誘因?？剐穆墒СＫ幬铮喊返馔?、利多卡因、普羅帕酮等。第32頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房性早搏心電圖特點(diǎn)：期前出現(xiàn)的異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同；P’-R間期＞0.12秒；代償間歇大多數(shù)為不完全，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍；如P’波后無(wú)QRS-T波，則稱為未下傳的房性期前收縮。第33頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房性早搏心電圖第34頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四交界性早搏心電圖特點(diǎn)：期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無(wú)竇性P波，QRS-T波形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)的逆行P’波，可發(fā)生于QRS波之前（P’-R間期＜0.12秒）或QRS波之后（P’-R間期＞0.20秒），或者與QRS波重疊；代償間歇大多數(shù)為完全，即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距等于正常PP間距的兩倍；第35頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四交界性早搏心電圖第36頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性早搏的處理無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的期前收縮，大多不需特殊治療。癥狀明顯，頻繁發(fā)作，或有器質(zhì)性心臟病者，盡快處理病因和誘因?？剐穆墒СＫ幬铮害率荏w阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓），或胺碘酮和索他洛爾等延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥。第37頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速第38頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)有突發(fā)、突止的特點(diǎn)；頻率一般在160~250次/分，節(jié)律快而規(guī)則；QRS波形態(tài)一般正常，當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，可呈寬QRS波。第39頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖第40頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖第41頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速的處理針對(duì)病因治療，如心衰、心梗、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。興奮迷走神經(jīng)，部分患者可能有效。Valsalva動(dòng)作、咳嗽、嘔吐反射、按壓眼球、按摩頸動(dòng)脈竇（忌雙側(cè)同時(shí)按摩），后兩種方法對(duì)老年人慎用。藥物治療，維拉帕米、胺碘酮、美托洛爾、普羅帕酮、腺苷、洋地黃類。同步直流電復(fù)律。經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融術(shù)。第42頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速第43頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：頻率大多數(shù)在140~200次/分，節(jié)律可稍不齊；QRS波形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒；如能發(fā)現(xiàn)P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷；偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)數(shù)。第44頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速心電圖第45頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速心電圖13第46頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室性心動(dòng)過(guò)速的處理基礎(chǔ)疾病的治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，先選用藥物治療。如胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮、美西律、索他洛爾、硫酸鎂、維拉帕米。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者及藥物治療無(wú)效者，選用同步直流電復(fù)律。一般用150~200J，效果不佳者，及時(shí)加大能量。第47頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯第48頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯：所有的房性激動(dòng)都能下傳導(dǎo)心室，在成人PR間期大于0.20秒，在兒童（小于14歲）大于0.18秒。第49頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一度房室傳導(dǎo)阻滯的處理慢性形式的一度房室傳導(dǎo)阻滯通常不需要特殊處理，但應(yīng)注意避免使用加重傳導(dǎo)延遲的藥物。急性一度房室傳導(dǎo)阻滯常需針對(duì)病因（心臟病變或藥物中毒）治療，應(yīng)盡快地控制病情發(fā)展。第50頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯間歇出現(xiàn)P波后無(wú)QRS波，P波與QRS波之間可成規(guī)則或不規(guī)則比例，QRS波形態(tài)正?；虺适ё铚?。P-R間期逐次延長(zhǎng)，直至P波不能下傳；R-R間期逐次縮短，直至心室（QRS波）脫漏。P波與QRS波之間比例大多不規(guī)則。第51頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯第52頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯間歇出現(xiàn)P波后無(wú)QRS波，P波與QRS波之間可成規(guī)則或不規(guī)則比例，QRS波形態(tài)正?；虺适ё铚?。心室（QRS波）脫漏前P-R間期固定。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯成3:1或3:1以上比例，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11上圖中P1、P2后有QRS波，P-R間期固定，P3后無(wú)QRS波（脫漏），為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；

P6、P7后有QRS波，P-R間期逐次延長(zhǎng)，P8后無(wú)QRS波，為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。第53頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高度房室傳導(dǎo)阻滯第54頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三度房室傳導(dǎo)阻滯所有P波不能下傳到心室，心房和心室由各自獨(dú)立的起搏點(diǎn)控制。P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，PP和RR間期基本規(guī)則。QRS波形態(tài)與心室起搏點(diǎn)部位有關(guān)。在左束支的，呈右束支傳導(dǎo)阻滯型；在右束支的，呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。心室起搏點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí)，QRS波形態(tài)和RR間期可多變。第55頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三度房室傳導(dǎo)阻滯第56頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房室傳導(dǎo)阻滯的處理病因治療。藥物治療一度和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般無(wú)需使用藥物治療。二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)酌情選用β1受體興奮劑（異丙腎、沙丁胺醇）、M受體拮抗劑（阿托品、654-2）和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑（氨茶堿、硝苯地平、甲狀腺素），中藥（生脈散、心寶丸等）。人工起搏治療。二度Ⅱ型和高度以上房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率過(guò)慢、血流動(dòng)力學(xué)障礙、甚至阿-斯綜合征者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器治療。第57頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性和不完全性）左束支傳導(dǎo)阻滯（完全性和不完全性）左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯雙分支阻滯、三分支阻滯和雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯第58頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：QRS波時(shí)限≥0.12秒；右胸導(dǎo)聯(lián)呈rSr，、rsR，、rSR,或M型QRS波，其R，波通常高于R波（偶可呈寬而有切跡的R波）；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬，S波寬于R波或S波＞40ms（成人標(biāo)準(zhǔn)）；V1導(dǎo)聯(lián)呈有切跡的R波時(shí)，R波峰時(shí)間＞0.05秒，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波峰時(shí)間正常。第59頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第60頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：QRS波時(shí)限≥0.12秒；左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（v5、v6、Ⅰ、avl）出現(xiàn)寬而有切跡的R波；左側(cè)導(dǎo)聯(lián)（avl可除外）無(wú)q波；v5、v6導(dǎo)聯(lián)R波峰時(shí)間＞0.06s（v1、v2導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間正常）；右胸導(dǎo)聯(lián)呈非常小的r波后繼一深而寬的S波（v1、v2導(dǎo)聯(lián)偶呈QS型，v3導(dǎo)聯(lián)罕見(jiàn)QS型），胸前導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)呈順鐘向轉(zhuǎn)位。第61頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第62頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的處理如無(wú)癥狀，無(wú)需進(jìn)行治療。如伴有暈厥等嚴(yán)重癥狀應(yīng)及時(shí)安裝心臟起搏器。病因治療。第63頁(yè)，共73頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征的類型：WPW綜合征（經(jīng)典型預(yù)激綜合征）LGL綜合征（短PR綜合