測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用專(zhuān)家講座

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第1頁(yè)前言生命體征維持：內(nèi)環(huán)境平衡和呼吸、循環(huán)功效正常；呼吸和循環(huán)正常進(jìn)行是維持各器官、組織功效正常條件；循環(huán)功效維持更需要各器官、組織正常功效支持；

只有在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境下，循環(huán)功效才得以維持這些功效好壞表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)上，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)很主要。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第2頁(yè)血流動(dòng)力穩(wěn)定維持呼吸支持：氣道維持呼吸支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：組織氧合酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡循環(huán)支持：正常前負(fù)荷合理后負(fù)荷正常心肌收縮力測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第3頁(yè)潮氣量：8~10ml/kg

解剖死腔：150ml左右

有效潮氣量：350~450ml

有效分鐘通氣量=有效潮氣量×呼吸頻率分鐘通氣量中消耗量=解剖死腔×呼吸頻率

注：呼吸頻率越快，有效潮氣量越少

測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第4頁(yè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

無(wú)創(chuàng)測(cè)壓：袖帶聽(tīng)診法袖帶機(jī)器測(cè)壓法有創(chuàng)測(cè)壓：橈動(dòng)脈

股動(dòng)脈穿刺意義：提供準(zhǔn)確、可靠、連續(xù)動(dòng)脈壓力值

測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第5頁(yè)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第6頁(yè)中心靜脈和心內(nèi)壓力測(cè)定測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第7頁(yè)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第8頁(yè)

正常植入壓力和波形測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第9頁(yè)置入導(dǎo)管距離標(biāo)志

位置：

距上腔靜脈/右房交界距離距肺動(dòng)脈距離

頸內(nèi)靜脈15–20cm 45–55cm鎖骨下靜脈10–15cm40–50cm

測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第10頁(yè)各房室及肺動(dòng)脈壓正常值毫米汞柱平均值右房壓5~8（平均壓）6右室壓17~32（收縮壓）251~7（舒張壓）4肺動(dòng)脈壓收縮壓17~3225舒張壓4~139平均壓9~1915肺毛嵌入壓4.5~139左房壓8~12（平均壓）7.9左室壓收縮壓90~140130舒張壓5~128.7測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第11頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第12頁(yè)-1~7mmHg平均4mmHgA：心房收縮C：三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V：心房充盈，心室收縮右房/中心靜脈壓

a波抬高：心室充盈阻力增加三尖瓣狹窄、右室順應(yīng)性降低、右室衰竭、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓a波缺失：房顫、房撲、交界性節(jié)律v波抬高：心房充盈，三尖瓣返流、右室衰竭致功效性返流a波和v波抬高:心包填塞、限制性心包疾病、高血容量、右室衰竭測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第13頁(yè)右房異常波形平均壓降低：低血容量傳感器零點(diǎn)水平過(guò)高平均壓升高：輸液過(guò)量右室衰竭左室衰竭引發(fā)右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈高壓測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第14頁(yè)右室壓

收縮壓（RVSP）5–25mmHg舒張壓（RVDP）2–8mmHg

右室波收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、增加肺血管阻力原因收縮壓降低：低血容量、心源性休克、心包填塞舒張壓升高：高血容量、充血性心臟病、心包填塞、限制性心包炎舒張壓降低：低血容量測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第15頁(yè)肺動(dòng)脈壓收縮壓（PASP）5–25mmHg舒張壓（PADP）4–13mmHg平均壓（MPA）10–20mmHg

肺動(dòng)脈波

收縮壓升高：肺動(dòng)脈疾病、肺血管阻力增加、二尖瓣狹窄或返流

左心衰、血流增加，左向右分流收縮壓降低：低血容量、肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第16頁(yè)肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

肺動(dòng)脈楔壓平均6–12mmHgA：心房收縮V：心房充盈，心室收縮肺動(dòng)脈楔壓/左房波

平均壓降低：低血容量、傳感器零點(diǎn)水平過(guò)高平均壓升高：液體過(guò)量、左心衰、二尖瓣狹窄或返流、主動(dòng)脈瓣狹窄或返流、心梗測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第17頁(yè)什么是前負(fù)荷？心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)程度，心室在舒張末期容量

臨床上通常經(jīng)過(guò)測(cè)定心室充盈壓間接反應(yīng)前負(fù)荷在舒張末期充盈階段末期，RA壓和RV壓基本上相等；一樣，左房壓和LV壓力是一樣所以，平均右心房壓力≈右心室舒張末期壓力肺動(dòng)脈舒張末期壓力和肺動(dòng)脈阻斷壓≈左心室舒張末期壓力右室前負(fù)荷：舒張末容積（RVEDV）舒張末壓（RVEDP）

普通以CVP/RAP表示正常CVP/RAP；6–8mmHg左室前負(fù)荷：舒張末容積（LVEDV）舒張末壓（LVEDP）

普通以PCWP/LAP表示正常PCWP/RAP；6–12mmHg測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第18頁(yè)Frank-Starling定律

Frank和Starling確定了心肌纖維長(zhǎng)度和收縮程度之間關(guān)系：

在不超出生理極限情況下，舒張期容量越大，或舒張

末期心肌纖維越長(zhǎng)，心肌收縮性越強(qiáng)。肌原纖維長(zhǎng)度增加（增加到約2.2微米極限）

繼發(fā)增加了心肌纖維在收縮時(shí)縮短當(dāng)心肌纖維伸展超出2.2微米長(zhǎng)度后，深入增加心室充盈不能深入增加每搏量測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第19頁(yè)什么是后負(fù)荷？

心室收縮期射血時(shí)心肌纖維壓力決定原因：射血容量，心室大小，室壁厚度，脈管系統(tǒng)阻力后果：負(fù)荷和心室功效成反比關(guān)系增加時(shí)：收縮力下降，

每搏量降低、心肌耗氧增加

右室后負(fù)荷：肺血管阻力（PVR）

PVR=（MPAP-PAWP）/CO×80

正常50~150dys/s/cm-5<250達(dá)因/秒/厘米-5左室后負(fù)荷：體循環(huán)阻力（SVR）

SVR=（MAP-RAP）/CO×80

正常800~1200達(dá)因/秒/厘米-5測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第20頁(yè)臨床慣用血管擴(kuò)張藥直接作用于血管平滑?。合跛岣视拖跗这c、腎上腺素受體阻滯劑：酚妥拉明內(nèi)皮依賴性舒血管因子：一氧化氮測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第21頁(yè)硝酸甘油馬上起效，連續(xù)5~10min；靜注50~100g，維持0.1~7g/min/kg；易產(chǎn)生耐藥，超出7~10g/min/kg擴(kuò)血管時(shí)，使心肌保持較高灌注壓，利于心肌血供；心率增快幅度也顯著小于硝普鈉；解除冠脈痙攣，不產(chǎn)生冠脈竊血；引發(fā)反跳性血壓升高少，程度也較輕。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第22頁(yè)硝普鈉

擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低后負(fù)荷靜注馬上起效，停藥后1~2min即可恢復(fù)慣用量0.1~5g/min/kg易引發(fā)反射性心率增快；和停藥后血壓出現(xiàn)反跳有快速耐藥性；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用將造成氰化物中毒會(huì)引發(fā)冠脈竊血，加重心肌缺血，造成心肌梗死

測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第23頁(yè)酚妥拉明擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，腎上腺素能受體阻滯劑：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，改進(jìn)低排高阻。起效略遲于硝普鈉，連續(xù)15~30min。普通用0.1~0.5mg/min，小于2g/(kg.min)有引發(fā)反射性心率增快之慮?？膳c腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、

多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，可取得滿意效果。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第24頁(yè)吸入一氧化氮內(nèi)源性內(nèi)皮依賴性舒張因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞

和平滑肌細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合酶（NOS）合成，

維持血管收縮/舒張機(jī)械平衡。吸入NO將擴(kuò)張通氣肺內(nèi)阻力血管，改進(jìn)通氣/血流比值、提升血氧，并對(duì)體循環(huán)無(wú)影響。吸入后馬上與血紅蛋白結(jié)合，半衰期<1min測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第25頁(yè)降低肺高壓藥品

依前列醇（Epoprostenol）

半衰期2-3min，需要連續(xù)注射，慣用量10ng/(kg.min)前列環(huán)素(PGI2)

半衰期2-3min，需要連續(xù)注射，慣用量2-12ng/(kg.min)

或從2ng/(kg.min)開(kāi)始，每10min增加2ng/(kg.min)

到出現(xiàn)不良反應(yīng)前列腺素E1

慣用量10-30ng/(kg.min)，使用范圍在20-300ng/(kg.min)，

它與EP2受體親和力強(qiáng)，而且EP2受體多存在于肺靜脈測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第26頁(yè)心輸出量及相關(guān)參數(shù)

心輸出量（CO）心率（HR）×每搏量（SV）

正常值：4-8L/min心指數(shù)（CI）心輸出量心率（CO）/體表面積（BSA）

正常值：2.5-4L/min/m2每搏量（SV）舒張末期容積-收縮末期容積SV=EDV－ESV或SV=CO/HR×1000

正常值：60-100ml射血分?jǐn)?shù)（EF）SV用舒張末期容積百分比表示值

EF=SV/EDV×100

左室正常值為60-75%右室正常值為40-60%測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第27頁(yè)心率和心律維持：正常心率60-100bpm；竇性節(jié)律維持和房室運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)是取得最大心搏出量

主要保障，改進(jìn)心功效關(guān)鍵

心率改變直接影響每搏輸出量:健康人增快心率使心排量增加2-3倍心率降低到60-80bpm作用：增加冠脈灌注、降低心肌氧消耗心率過(guò)快：<130bpm，心室舒張充盈不足，而且增加耗氧130-180bpm，對(duì)于心排量是不利>180bpm，即使心肌功效良好，心排量也下降心率過(guò)緩也會(huì)降低心排出量，尤其是心室腔小、

順應(yīng)性差心臟，會(huì)所以過(guò)于充盈，加重負(fù)荷而惡化測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第28頁(yè)心輸出量測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)定：

心動(dòng)超聲多普勒測(cè)定經(jīng)食道超聲多普勒法經(jīng)氣管超聲多普勒法有創(chuàng)心輸出量測(cè)定：

原理：組織釋放或攝取一個(gè)物質(zhì)是經(jīng)過(guò)血

流實(shí)現(xiàn);該物質(zhì)靜脈和動(dòng)脈濃度

存在差值方法：熱稀釋法連續(xù)熱稀釋法測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第29頁(yè)熱稀釋法Swan和Ganz創(chuàng)造帶溫度感應(yīng)器肺動(dòng)脈導(dǎo)管

穩(wěn)定可靠性和可重復(fù)性熱稀釋法應(yīng)用指示劑稀釋原理:溫度改變作為指示劑將含有一定溫度一定數(shù)量溶液快速注入導(dǎo)管近端比血溫低溶液與周?chē)夯旌?，血流向下至肺?dòng)脈導(dǎo)管中熱敏電阻可測(cè)出溫度，從溫度改變描記出溫度-時(shí)間曲線

測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第30頁(yè)測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第31頁(yè)連續(xù)心輸出量測(cè)定法連續(xù)應(yīng)用熱稀釋法，可取得連續(xù)心輸出量（CCO）包含修正Swan-Ganz導(dǎo)管及復(fù)雜計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。該導(dǎo)管有一個(gè)10cm長(zhǎng)導(dǎo)熱絲，位于右房和右室間發(fā)出熱信號(hào)近端注射端口位于導(dǎo)管尖端26-30cm以外測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第32頁(yè)心功效不全時(shí)改變和處理心功效不全相關(guān)改變：心臟基本損害：最大收縮速率下降，舒張末容積升高心肌興奮—收縮藕聯(lián)改變：心肌細(xì)胞鈣離子分布改變心臟受體活性改變：密度下降，反應(yīng)低調(diào)植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：適應(yīng)性心率調(diào)整反應(yīng)減弱水鈉儲(chǔ)留心功效不全處理強(qiáng)心、正性肌力藥：直接改進(jìn)心泵功效加強(qiáng)心肌收縮利尿、擴(kuò)血管藥品：間接改進(jìn)心泵功效排除/消除絕對(duì)或相對(duì)高容和高外周血管阻力測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第33頁(yè)慣用正性肌力藥分類(lèi)洋地黃糖甙腎上腺素能受體興奮劑無(wú)機(jī)鈣離子雙吡啶衍類(lèi)磷酸二酯酶III抑制劑測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第34頁(yè)洋地黃類(lèi)增強(qiáng)心肌收縮力，提升心肌機(jī)械效率和射血速度減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)不應(yīng)期，減慢心率。病竇者禁用正常心臟小動(dòng)、靜脈平滑肌有中等度直接收縮作用對(duì)衰竭心臟小動(dòng)靜脈反而擴(kuò)張肥厚性心肌病病人在未解除流出道梗阻前禁用地高辛正常血漿濃度為0.5mg/ml；慣用藥有西地蘭

1.負(fù)荷量1.0~1.2mg。首劑0.4mg，2~4h追加0.2~0.4mg；2.靜注10min起效，峰值在0.5~2h；3.適合用于快速率房顫和心率快心衰。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第35頁(yè)兒茶酚胺類(lèi)正性肌力藥

苯腎上腺素1

受體激動(dòng)藥，使動(dòng)靜脈血管收縮；作用快速、短暫，連續(xù)不超出5min；每次靜推50~100g，可按10~500g/min靜脈點(diǎn)滴；強(qiáng)烈收縮動(dòng)脈：增高外周阻力，提升血壓，反射性減慢心率；靜脈血管收縮：增加回心血量，提升血壓測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第36頁(yè)異丙腎上腺素非選擇性1和2受體激動(dòng)藥

增快心率，增加心肌收縮力，降低外周阻力作用快速、短暫，半衰期僅2min慣用量：0.02-0.1g/(kg.min)靜注和經(jīng)氣管內(nèi)吸入都可使支氣管擴(kuò)張用于對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩病人可與腎上腺素聯(lián)合利用，以降低它縮血管作用致冠脈竊血和過(guò)速心率，不但減低冠脈灌注又增加耗氧，加重心肌缺血測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第37頁(yè)多巴酚酊胺直接興奮1受體，對(duì)2、1受體興奮較少慣用范圍：2~20g/(kg.min)如0.5g/(kg.min)只增加肌力，心率不增快對(duì)心臟：增強(qiáng)心肌收縮力作用大于增快心率作用對(duì)血管：起血管擴(kuò)張作用，大劑量可致冠脈竊血多巴酚酊胺與多巴胺相比：其增加心排血量、冠脈血流量，而不過(guò)多增加心肌耗氧；用于冠心病病人，多巴酚酊胺正性肌力作用并不優(yōu)于多巴胺加硝酸甘油。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第38頁(yè)腎上腺素

、

受體雙激動(dòng)藥，慣用量時(shí)作用<作用；靜脈注射后馬上發(fā)揮效應(yīng)作用與劑量相關(guān)：

0.05~0.1g/(kg.min)正性肌力、擴(kuò)血管

0.2~0.4g/(kg.min)興奮作用大于>0.5g/(kg.min)興奮作用大于聯(lián)適用擴(kuò)血管藥來(lái)逆轉(zhuǎn)/反抗腎上腺素縮血管作用用藥初血漿鉀濃度升高，繼之使血鉀下降測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第39頁(yè)麻黃素

、

受體雙激動(dòng)藥，慣用量時(shí)作用<作用；靜注后5~10min起效，維持3~10min；肌注維持1小時(shí)；一次靜注5~10mg，或肌注25~50mg；

增加心肌收縮力、輕度血管收縮增高血壓；心率僅輕度增快，重復(fù)用時(shí)會(huì)致心動(dòng)過(guò)速；用于心率偏慢低外周阻力低心排、低血壓；多用于椎管內(nèi)麻醉中低血壓和暫時(shí)性心肌抑制。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第40頁(yè)多巴胺激動(dòng)1和1

2受體和多巴受體；作用與劑量相關(guān)：

1~5g/(kg.min)：興奮多巴受體3~10g/(kg.min)：作用>作用>8g/(kg.min)：作用>作用心率增快程度：異丙腎>多巴胺>多巴酚丁胺可能使病人自主呼吸觸發(fā)敏感性降低與腎上腺素、米力農(nóng)聯(lián)適用，增強(qiáng)正性肌力作用。測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第41頁(yè)鈣離子

慣用量：氯化鈣10~20mg/kg

葡萄糖酸鈣30~60mg/kg增加心肌收縮力、心排出量和升高血壓不增加前負(fù)荷；增加后負(fù)荷量取決于基礎(chǔ)血鈣水平增強(qiáng)洋地黃效應(yīng)，加重其毒性反應(yīng)恢復(fù)各種原因引發(fā)心肌抑制尤其對(duì)魚(yú)精蛋白引發(fā)心肌抑制有獨(dú)特效應(yīng)潛在危險(xiǎn)取決于細(xì)胞外鈣離子濃度及血鈣升高幅度過(guò)多地進(jìn)入心肌細(xì)胞致心肌壞死攣縮測(cè)在臨床麻醉中的應(yīng)用第42頁(yè)磷酸二酯酶抑制劑

增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流和釋放；正性肌力：增強(qiáng)心肌收縮力和加緊張力發(fā)展速率正性變松：加緊肌纖維縮短速度和過(guò)程，降低室壁僵硬；對(duì)冠脈和高血壓狀態(tài)肺動(dòng)脈有相正確選擇