宮腔鏡在不育不孕中的應(yīng)用

關(guān)于宮腔鏡在不育不孕中的應(yīng)用第1頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可以直接窺視宮腔內(nèi)景，觀察宮內(nèi)病灶表面、色澤、形狀、血管分布、內(nèi)膜情況，在不孕不育癥的診治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行宮腔鏡檢查的不孕癥患者中原發(fā)性不孕約占60%，繼發(fā)性不孕占40%。第2頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者約有40%，宮內(nèi)異常約占60%，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宮腔疤痕和粘連、子宮畸形、內(nèi)膜病變、宮內(nèi)異物等，有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)宮角和輸卵管間質(zhì)部近段息肉或粘連等。通過(guò)對(duì)患有習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕癥的婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查，可探討其病因，也可以對(duì)這些病變進(jìn)行有效的治療。第3頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡手術(shù)診斷性宮腔鏡可用氣體（CO2）或液體（5%葡萄糖）膨?qū)m，手術(shù)宮腔鏡一般以液體膨?qū)m為宜，一方面膨?qū)m液體可以及時(shí)冷凍并帶走手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的熱量，另一方面可以不斷沖洗保持宮腔內(nèi)視野清晰，宮腔鏡手術(shù)前一天行宮腔插管以充分?jǐn)U張宮頸管，手術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸達(dá)10號(hào)，以便手術(shù)器械能自如進(jìn)出宮頸管。第4頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡檢查開(kāi)始檢查即可將鏡置入宮腔，檢視宮底、兩側(cè)宮角、輸卵管開(kāi)口、子宮前后壁、然后邊退鏡邊檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管，若開(kāi)始時(shí)置鏡困難，可邊膨?qū)m邊在直視下推進(jìn)抵宮頸內(nèi)口，辨明宮頸內(nèi)口和宮腔方向，順軸進(jìn)入宮腔，按順序推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)檢視宮腔、宮角、輸卵管開(kāi)口、宮底以及宮頸內(nèi)口和宮頸管。第5頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔鏡檢查正常宮腔呈上寬下窄的卵圓形腔隙，輪廓規(guī)則且平滑，宮底可稍隆起，輸卵管子宮開(kāi)口往往隱蔽于宮角深處，當(dāng)鏡體接近宮角時(shí)，輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。隨著月經(jīng)周期的變化，子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期的不同時(shí)相亦發(fā)生相應(yīng)變化，在宮腔鏡下的表現(xiàn)亦各不相同。第6頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮腔第7頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮腔第8頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第9頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第10頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第11頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第12頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第13頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常子宮角第14頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常宮頸管第15頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三正常宮頸管第16頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三可用宮腔鏡診斷和治療的疾?。鹤訉m內(nèi)膜異常：根據(jù)臨床觀察，在宮腔鏡檢查的不孕患者中，子宮內(nèi)膜異常原發(fā)性不孕明顯多于繼發(fā)性不孕，而子宮內(nèi)膜異常者繼發(fā)性不孕的危險(xiǎn)率達(dá)1%，子宮內(nèi)膜異常包括子宮內(nèi)膜息肉（約占不孕癥患者的14.5%）、子宮內(nèi)膜增殖癥（約10.0%）、子宮結(jié)核（1.6%）、子宮內(nèi)膜癌及肉瘤（0.6%）。第17頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜肥厚（增生過(guò)長(zhǎng)）第18頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)第19頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜癌第20頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜癌第21頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜癌第22頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜癌第23頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉：

多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行全面刮宮；對(duì)于單個(gè)較大的息肉，蒂位于子宮下段者，可經(jīng)宮腔鏡定位，用長(zhǎng)彎鉗或卵圓鉗夾出；若蒂位于子宮上段，尤其是位于輸卵管開(kāi)口者，可在宮腔鏡直視下用活檢鉗夾持取出，對(duì)蒂寬而近子宮底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宮腔鏡直視下電切，切割深度須達(dá)肌層，以免復(fù)發(fā)。第24頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉第25頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉第26頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉第27頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉第28頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜息肉（肌性）第29頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤：子宮肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同對(duì)妊娠的影響也不同，即使有較大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)者，據(jù)統(tǒng)計(jì)，以不孕為主訴者，子宮肌瘤或子宮腺肌癥約占1.7%～11.9%。第30頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤（帶蒂）蒂第31頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤第32頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤第33頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤第34頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤第35頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤基底較寬闊第36頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三粘膜下子宮肌瘤+IUD第37頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三肌壁間子宮肌瘤第38頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤可因以下幾個(gè)方面引起不孕：①肌瘤位于宮頸管或?qū)m角時(shí)，導(dǎo)致宮腔、輸卵管或?qū)m頸變形，造成阻塞，影響受孕；②子宮肌瘤妨礙肌肉的收縮，影響精子上行；③子宮肌瘤刺激影響孕卵著床；④子宮肌瘤影響子宮內(nèi)膜基質(zhì)層的血供，“靜脈回流障礙說(shuō)”認(rèn)為子宮內(nèi)膜循環(huán)障礙可導(dǎo)致內(nèi)膜組織成熟障礙、內(nèi)膜增生、糜爛，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的損害而影響孕卵著床發(fā)育。第39頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤小于2厘米者，應(yīng)先切肌瘤蒂部，再用卵圓鉗夾出；大于2厘米者，應(yīng)該自肌瘤表面切割，待肌瘤體積縮小后鉗出。無(wú)蒂粘膜下肌瘤，應(yīng)該先切肌瘤包膜，然后將肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宮壁內(nèi)，可邊切邊用宮縮劑，使肌瘤向?qū)m腔突出，直至完全切除，亦可將肌瘤切至與周圍肌壁平行為止；第40頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤

壁間肌瘤內(nèi)凸型，先在肌瘤突起處開(kāi)窗，將肌瘤切成碎片，邊切邊用宮縮劑，使肌瘤突向?qū)m腔，完全或部分切除。過(guò)去對(duì)希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用經(jīng)腹作子宮肌瘤剜出術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，子宮壁有瘢痕，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)后即使妊娠，剖宮產(chǎn)率亦大大增加；宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術(shù)，在保留子宮的前提下去處病灶，為該類患者帶來(lái)了福音，術(shù)后月經(jīng)過(guò)多的緩解率可達(dá)93%，術(shù)后成功妊娠分娩率可達(dá)58%。第41頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮粘連：子宮頸管或?qū)m腔粘連多見(jiàn)于繼發(fā)性不孕癥患者，約占受檢者的10.5%，此類病人多有子宮手術(shù)操作或?qū)m腔感染病史，鏡檢可見(jiàn)宮頸管或?qū)m腔部分或全部粘連。目測(cè)組織學(xué)類型可分為膜性、肌性和結(jié)締組織性宮腔粘連第42頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮肌瘤

分離粘連的方法有：①先經(jīng)宮腔鏡定位后，用彎血管鉗撐開(kāi)分離；②在宮腔鏡直視下用微型剪刀或活檢鉗剪斷分離，分離困難者宜在腹腔鏡或B超監(jiān)視下進(jìn)行；③對(duì)單純宮頸管粘連，用Hegar氏擴(kuò)張器擴(kuò)張到7～8號(hào)即可；④宮腔鏡下電切粘連帶，適用于上述各法不能奏效者；⑤切開(kāi)宮腔分離粘連，僅適用于嚴(yán)重的周圍型粘連者，但療效差，分離粘連后于宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器2～3個(gè)月，有預(yù)防再粘連的作用，術(shù)后給予人工周期治療，有助于子宮內(nèi)膜的修復(fù)和增生。術(shù)后應(yīng)注意隨訪月經(jīng)及生育功能的恢復(fù)情況。第43頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔粘連（中央型）纖維粘連索第44頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔粘連（周圍型）第45頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔粘連（周圍型）第46頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔粘連（周圍型）第47頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮腔粘連（周圍型）第48頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮畸形子宮畸形的發(fā)生率約為1:1000至1:1500，有文獻(xiàn)報(bào)道在自然人群中子宮縱隔的發(fā)生率為1～2/千，但在不孕婦女和反復(fù)流產(chǎn)婦女中其發(fā)生率分別為4%和10%～15%。子宮畸形包括縱隔子宮、鞍狀子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮等畸形，縱隔子宮包括完全型（子宮縱隔伸達(dá)宮頸管全長(zhǎng)）和不完全縱隔兩種，宮腔鏡見(jiàn)子宮腔被分為左右兩個(gè)半腔，每側(cè)宮腔頂端分別可見(jiàn)輸卵管開(kāi)口，縱隔表面內(nèi)膜較蒼白，可引起不孕和流產(chǎn)。第49頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮畸形只有縱隔子宮可以用宮腔鏡下電切術(shù)治療，較窄的子宮縱隔可在宮腔鏡直視下用微型剪刀剪開(kāi)，較寬者需用宮腔鏡電切，自下而上逆行切開(kāi)子宮縱隔，術(shù)中應(yīng)行腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以防止和早期發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，應(yīng)用人工周期2～3月；與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮縱隔矯治術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)避免了剖腹可能引起的并發(fā)癥，而且沒(méi)有開(kāi)腹所造成的腹壁與子宮的瘢痕，如手術(shù)適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，術(shù)后成功足月妊娠可高達(dá)80～90%。第50頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮縱隔第51頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮縱隔第52頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮縱隔第53頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮縱隔第54頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三子宮縱隔第55頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三宮內(nèi)異物：宮腔鏡可見(jiàn)殘留機(jī)化的絨毛或胎盤、胎骨、宮內(nèi)節(jié)育器及其片段、線結(jié)、輸卵管復(fù)通術(shù)之支架、擴(kuò)張宮頸管的海藻棒或其它異物，臨床上常伴有異常子宮出血，可引起不孕和流產(chǎn)；在宮腔鏡定位后，用卵圓鉗、血管鉗、環(huán)鉤取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，亦可在宮腔鏡直視下用異物鉗取出嵌頓或迷失的宮內(nèi)節(jié)育器、胎骨或其它異物。第56頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第57頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第58頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第59頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第60頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第61頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第62頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第63頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第64頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第65頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第66頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第67頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第68頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（表5）385例IUD迷失及取出困難鏡檢所見(jiàn)IUD位置例數(shù)百分%正位型9023.37鑲嵌型9725.19碎片殘留或斷裂10627.53外游型143.64向?qū)m頸移位277.01扭曲變形82.07IUD脫落4311.17合計(jì)385100第69頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鑲?cè)肭额DIUD的取出鉗取剪斷金屬環(huán)電切切開(kāi)肌層取出取出成功率99.62%第70頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三取出困難(嵌頓)IUD的處理定位

1.體內(nèi):B超、X光

2.宮腔內(nèi)：宮腔鏡、B超？

3.宮內(nèi)嵌頓：宮腔鏡、B超？

4.宮腔內(nèi)不見(jiàn)（肌層、腹腔）：宮腔鏡+碘油造影第71頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三取出困難(嵌頓)IUD的處理處理1.腹腔內(nèi):(1)剖腹(2)腹腔鏡(3)切開(kāi)后穹窿2.宮腔內(nèi):(1)非嵌頓:①宮口峽窄:擴(kuò)宮頸②碎段殘留:鏡下鉗取

(2)嵌頓:①鉤取(拉至宮頸剪斷)②異物鉗③鏡下鉗?、茜R下剪開(kāi)第72頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎骨殘留：胎骨殘留多見(jiàn)于既往有過(guò)3～5個(gè)月妊娠的流產(chǎn)刮宮史，因不全流產(chǎn)胎兒骨片殘留于宮腔內(nèi)而導(dǎo)致繼發(fā)性不孕，宮腔鏡確診并在直視下取盡胎兒骨片是治療胎骨殘留的最佳手段，術(shù)后復(fù)孕率可高達(dá)95%以上。第73頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

胎骨殘留2年前孕4月行鉗刮術(shù)，其后月經(jīng)不規(guī)則；B超見(jiàn)有宮腔強(qiáng)內(nèi)光團(tuán)宮腔鏡檢查見(jiàn)第74頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

胎骨殘留第75頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

胎骨殘留（頭骨）第76頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

胎骨殘留第77頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

胎骨殘留（四肢骨）第78頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三妊娠組織物殘留（人流后）第79頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎盤殘留（剖腹產(chǎn)后）第80頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎盤殘留第81頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎盤殘留第82頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胎盤殘留第83頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輸卵管開(kāi)口粘連或閉鎖據(jù)統(tǒng)計(jì)在不孕癥患者中輸卵管開(kāi)口及間質(zhì)部異常約占2.7%，其中包括該處的小息肉、肌瘤、粘連帶形成或閉鎖。迄今為止，輸卵管近段阻塞的病因尚未闡明，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)所謂輸卵管間質(zhì)部阻塞的病因約1/3是由于痙攣或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因輕度腔內(nèi)粘連，僅有1/3是屬真正瘢痕性閉鎖。第84頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輸卵管開(kāi)口粘連或閉鎖宮腔鏡下輸卵管通液試驗(yàn)和疏通輸卵管開(kāi)口，在宮腔鏡直視下將1.4毫米外徑的醫(yī)用塑料空心管選擇性插入一側(cè)輸卵管開(kāi)口，然后注入液體10毫升，根據(jù)推注時(shí)阻力大小和液體外溢情況估計(jì)輸卵管通暢度。第85頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三輸卵管開(kāi)口粘連或閉鎖

有時(shí)當(dāng)宮腔內(nèi)壓力增高時(shí)，宮腔的內(nèi)膜碎片、粘液或血塊被沖入輸卵管口，形成閉鎖的假象，在宮腔鏡直視下選擇性輸卵管開(kāi)口插管，導(dǎo)管用硬質(zhì)塑料管，頭端呈半球形，外經(jīng)1毫米，插管可使輸卵管開(kāi)口以至間質(zhì)部疏通，為顯露輸卵管開(kāi)口，手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)進(jìn)行。有報(bào)道在宮腔鏡直視下將硬外管插入輸卵管進(jìn)入峽部，以糾正輸卵管扭曲，分離輸卵管腔粘連，當(dāng)推進(jìn)受阻時(shí)可放入金屬管芯增加張力和強(qiáng)度，但此法可引起輸卵管損傷和穿孔，應(yīng)慎待之。第86頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理在進(jìn)行IVF-ET的過(guò)程中，最后將胚胎移植進(jìn)入宮腔內(nèi)（ET）是最關(guān)鍵的一步，在ET時(shí)，如果發(fā)生困難而無(wú)法植入宮腔或者損傷子宮內(nèi)膜而出血，那么，就很難妊娠。Noyes等曾經(jīng)進(jìn)入宮腔極度困難的婦女，在進(jìn)行IVF-ET之前，先進(jìn)行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄，進(jìn)行手術(shù)矯治，12例婦女有8例獲得臨床妊娠，其中6例為多胎妊娠。第87頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期三困難胚胎移植術(shù)的宮腔鏡處理Ya