房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療

關(guān)于房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療第1頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍第2頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四“一生”發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)(%)

Framingham心臟研究Circulation.2004;110:1042-1046

40歲50歲60歲70歲80歲男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.6第3頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓第4頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫危害臨床癥狀心功能（心動(dòng)過(guò)速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％第5頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫卒中的嚴(yán)重程度第6頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卒中1年死亡率：有房顫者>無(wú)房顫者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）第7頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四卒中致殘率：有房顫者>非房顫者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者嚴(yán)重致殘率（％）第8頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀腦栓塞(潛在危害?)無(wú)腦栓塞癥狀房顫患者26％CT檢查有梗死灶年齡>65歲且左房直徑>5cm者>50%年齡>65歲或左房直徑>5cm者24％年齡<65歲且左房直徑<5cm者11％慢性房顫34％陣發(fā)房顫22%

ArchInternMed1990;150:2340第9頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)癥狀腦栓塞(潛在危害?)128例持續(xù)性房顫（濃SEC\LAAV↓）1，3，6，12月MRI腦栓塞者22例

無(wú)癥狀腦栓塞19例(15%)有神經(jīng)障礙3例(2%)死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-1812第10頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)第11頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近期心衰史CHF高血壓病史HP≥

75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2

計(jì)分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險(xiǎn)因素記分CHADS2計(jì)分年卒中率(%)CHADS2≥1華發(fā)林AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+第12頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

JAMA2003;290:1049-1056腦卒中危險(xiǎn)分層FraminghamHeartStudy第13頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的局限性

---“低危定義”的相對(duì)性113例房顫患者的病例資料，年齡<60歲的孤立性房顫59例（52.2％）孤立性房顫17%檢出左房血栓,29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影杜昕，劉曉惠，馬長(zhǎng)生中國(guó)醫(yī)刊2005第14頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫卒中預(yù)防抗栓治療左心耳堵閉（PLAATO，WATCHMAN

）

外科結(jié)扎LAA

恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）第15頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）VS.華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)第16頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:22%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

1.5%每年(一級(jí)預(yù)防)2.5%每年(二級(jí)預(yù)防)第17頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:62%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少:

2.7%每年(一級(jí)預(yù)防)8.4%每年(二級(jí)預(yù)防)顱外出血風(fēng)險(xiǎn)增加:

0.3%每年第18頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年卒中減少:36%第19頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.華發(fā)林預(yù)防房顫卒中薈萃分析16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年結(jié)論

監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中

華發(fā)林較阿斯匹林更有效

抗栓治療的益處不會(huì)因增加出血而減小第20頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Age40-80平均隨訪19個(gè)月ASA150-160mgN=369華發(fā)林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房顫(NVAF)Randomize

(n=704)主要終點(diǎn):死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn):腔隙性腦梗塞,外周栓塞,TIA,無(wú)癥狀卒中,AMI,嚴(yán)重出血非瓣膜病房顫(NVAF)ASAVS.華發(fā)林隨機(jī)對(duì)比研究第21頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

華發(fā)林組

阿斯匹林組

△

p值INR2~3(74.48%)160mg主要終點(diǎn)2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04總栓塞5.4%10.6%52%0.01次要終點(diǎn)5.67%7.05%0.457

ICH0.89%0<0.05major1.49%0<0.05Major+minor6.86%2.44%<0.05華發(fā)林VS.阿斯匹林主要終點(diǎn):死亡和缺血性卒中次要終點(diǎn):腔隙性腦梗塞,外周栓塞,TIA,無(wú)癥狀卒中,AMI,嚴(yán)重出血第22頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全因死亡IschemicStroke21 Hemorrhage 02Neoplasia21AMI10HF10SD20

Total84P=NSAspirinN=369WarfarinN=335第23頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)論中國(guó)NVAF多數(shù)(63.5%)至少有1個(gè)危險(xiǎn)因素華發(fā)林有增加出血之風(fēng)險(xiǎn)華發(fā)林(INR2.0-3.0)較ASA(150-160mg)

主要終點(diǎn)減少44%

血栓栓塞事件減少52%

聯(lián)合終點(diǎn)減少36%第24頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林第25頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四阿斯匹林＋氯吡格雷

房顫氯吡格雷試驗(yàn)(ACTIVE－W)入選6500例至少伴有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.華法林主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????第26頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）

單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林第27頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第28頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第29頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗血小板藥物＋華發(fā)林

---增加出血并發(fā)癥率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.

華法林＋阿司匹林100mg/d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%研究?jī)H進(jìn)行了0.84年提前結(jié)束Thérapie2000;55:681-9第30頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫合并冠心病多見(jiàn)華法林足以預(yù)防冠脈事件華法林＋阿司匹林—IIb類(lèi)適應(yīng)證（房顫指南）同時(shí)應(yīng)用中等強(qiáng)度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并發(fā)癥房顫合并冠心病第31頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林

復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）

肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林第32頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PCI后＋房顫復(fù)合抗血小板藥物（ASA+Plavix）＋華發(fā)林第33頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時(shí)替代性措施）

直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)華發(fā)林第34頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）

肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑華發(fā)林XIMELEGATRAN口服固定劑量不需監(jiān)測(cè)INR起效快肝毒性功敗垂成第35頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫的抗栓治療單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）

復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林復(fù)合抗血小板藥物＋華發(fā)林（PCI后）肝素（暫時(shí)替代性措施）直接凝血酶抑制劑(功敗垂成)

華發(fā)林!第36頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療溶解血栓31例合并左心房血栓患者小劑量華發(fā)林（2mg/d）左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖證實(shí)和隨訪體積最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失訪，28例隨訪到血栓消失血栓消失的時(shí)間在2～12個(gè)月，85.7%血栓消失的時(shí)間<６個(gè)月馬長(zhǎng)生,劉旭,董建增,王樂(lè)豐,胡大一.二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評(píng)價(jià).中華心血管病雜志,1996,24(4):285-287第37頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療溶解血栓123例待復(fù)律房顫TEE，11例有左房血栓（9％）華發(fā)林抗凝(INR>2)治療平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~143第38頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四174例左房血栓患者華法林抗凝治療48±18天后，80.1%的患者TEE檢查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解？抗凝治療使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-6第39頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫抗凝主要指南7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)FusterV,RydénLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft)第40頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險(xiǎn)因素建議<65歲無(wú)阿司匹林/No有華法林65-75歲無(wú)阿司匹林或華法林有華法林>75歲所有病人華法林低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素者不用,其余均用第41頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新華發(fā)林抗凝強(qiáng)度INR2-3（房撲同房顫）華發(fā)林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2個(gè)以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿?。?/p>

阿斯匹林325mg或華發(fā)林

以下任意一個(gè)因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

第42頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華發(fā)林應(yīng)用第43頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件第44頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林發(fā)生“缺血性卒中”時(shí)的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF第45頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林發(fā)生“出血性卒中”時(shí)的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推薦INR：2-3不同研究INR的目標(biāo)范圍第46頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四日本房顫卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)Stroke2000;31:817-21嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血第47頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3482次INR值分布INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.93.0-3.43.5-3.9>4.070605040302010%2378（INR2~3,68.3%）

Follow-upperiod:median19m（2～24m）Meandoseofwarfarin:3.19±0.69mg（1.5-5mg）

第48頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華發(fā)林組血栓栓塞事件CombinedEndpointOccurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.9>3.0N=15N=4Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR<2.0.INR2.0第49頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華發(fā)林組出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9MinorbleedingMajorbleeding5例嚴(yán)重出血的INR顱內(nèi)3例3.85,4.89,5.76消化道2例4.75,4.89,5.24第50頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四抗凝治療現(xiàn)狀美國(guó)前10名處方藥,全美年3百萬(wàn)人(3千2百萬(wàn)處方)用華發(fā)林,當(dāng)然也是麻煩最多的藥物之一ATRIA研究（2001）：美國(guó)適合抗凝治療的患者年齡(歲)<5555~6465~7475~84>85華法林率43%58.1%60.7%57.3%34.5%總應(yīng)用率55%中國(guó)部分地區(qū)回顧性調(diào)查（2003）:

住院患者抗凝治療率6.6%胡大一等全國(guó)人群流調(diào)（2003）:

房顫患者抗凝治療率2%第51頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四門(mén)診就診患者138例,至少有5次INR記錄INR<1.8者占63％INR>2.5者占13.8％75%的患者INR在治療目標(biāo)內(nèi)的時(shí)間<40%普通門(mén)診華法林治療DUXin,etal.ChinMedJ2005;118(14):1206-1209

第52頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響華法林應(yīng)用的原因116200非瓣膜性房顫患者及醫(yī)生的調(diào)查華法林的處方率48％遇到消化道和顱內(nèi)出血后，醫(yī)生給其他患者開(kāi)華法林的處方率90天內(nèi)減少21％，90～180天減少40％遇到血栓栓塞后，醫(yī)生給其他患者開(kāi)華法林的處方率沒(méi)有顯著改變BMJ2006；332：141第53頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林的起始劑量美國(guó)指南推薦以5mg/日開(kāi)始華法林治療我國(guó)患者？

53例NVAF患者，隨機(jī)分為以5mg和3mg起始治療

連續(xù)服用1周后，5mg組71.4%的患者INR達(dá)目標(biāo)范圍,3mg組僅有44.0%的患者INR達(dá)標(biāo)第54頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林INR變化規(guī)律安貞醫(yī)院房顫中心華發(fā)林3mgQN華發(fā)林5mgQN天第55頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林過(guò)量時(shí)的處理INR<5，無(wú)明顯出血，減量或停服一次INR5-9，停華法林l-2次；如病人出血危險(xiǎn)性高，停用一次同時(shí)口服維生素K1（1-2.5mg）INR>9但無(wú)明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，應(yīng)用維生素K110mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物第56頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林過(guò)量時(shí)INR的回落情況INR

3~4，平均需要停藥2天;INR>4.0，需要停藥4~5天安貞醫(yī)院房顫中心第57頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四華法林應(yīng)用注意事項(xiàng)可空腹也可和食物混食盡可能晚上用劑量差異大INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應(yīng)監(jiān)測(cè)忌易傷運(yùn)動(dòng)食物相對(duì)固定,忌中草藥及茶大手術(shù)5-7天前停,拔牙提前3天停房顫有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者肝素替代廠家區(qū)別……第58頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例1M64，PAF，HPN,華法林1年，醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療1年內(nèi)發(fā)生3次TIA第59頁(yè)，共66頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例245歲陣