急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈造影對應(yīng)關(guān)系

關(guān)于急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈造影對應(yīng)關(guān)系第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四背景心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性價(jià)比最高和診斷價(jià)值較大的無創(chuàng)心臟檢查技術(shù)，同時(shí)也是最容易引起誤診的檢查技術(shù)在冠心病領(lǐng)域，由于受血管狹窄或閉塞的部位、直徑、長度、側(cè)支循環(huán)及其它干擾因素（如陳舊性心肌梗死、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心臟在胸腔內(nèi)的位置等）的影響，心電圖變異很大冠狀動脈造影與心電圖相關(guān)對ACS病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷十分必要

第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四s左前降支供用：左前間壁，前側(cè)壁和前壁前間壁（V1-V3）但V1-V3抬高也有是下壁合并大面積右室梗死，此時(shí)會有下壁和右室梗死圖形前側(cè)壁：V5-V6抬或伴有1avl抬高（前降支的對角支或左回旋支的鈍緣支）高側(cè)壁：1avl抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的鈍緣支)廣泛前壁：V1-V6和1avl普遍抬高（左主干或左前降支近端）但當(dāng)左主干為次全閉塞時(shí)表現(xiàn)1avl，V4-V6壓低伴avRV1抬高第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四一、ACS的心電圖特點(diǎn)第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1、不穩(wěn)定型心絞痛常有較嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化病變，固定性狹窄超過50％～70％靜息時(shí)心電圖：多正常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段水平或下斜下降；有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪茫籗T段水平下降同時(shí)伴有T波倒置，為嚴(yán)重缺血表現(xiàn)一過性異常Q波第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2、變異型心絞痛由于冠脈痙攣引起不同程度和范圍的心肌缺血而發(fā)生的心絞痛發(fā)作時(shí)ST段上升，嚴(yán)重時(shí)R波增高變寬，可出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常，發(fā)作后ST段恢復(fù)正常冠脈痙攣嚴(yán)重程度不同，ST段改變不同，201Tl心肌灌注顯像證實(shí)：ST段上升時(shí)——大片心肌灌注缺損ST段下降時(shí)——邊緣模糊的灌注缺損第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四3、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心肌缺血：相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高，在V1-2或V3≥0.2mv，在其它導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv或無ST段抬高但有新的ST段壓低和（或）T波對稱性倒置≥0.1mv心肌壞死：V1-3導(dǎo)聯(lián)任何Q波時(shí)限≥30ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF或V4-6相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少1mm；左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的Q波心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷（微型心肌梗死）第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四二、冠狀動脈造影與心電圖的相關(guān)性急性心肌梗死患者中梗死相關(guān)動脈以前降支最常見（44%~56%），其次是右冠狀動脈（27%~39%）和回旋支（17%）對5800例冠脈造影分析，冠脈狹窄患者3952例，冠脈病變7350處，前降支病變3544處（48.26%），右冠脈病變2204處（30.01%），回旋支病變1288處（17.54%）左主干病變308處（4.19%）、第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.前降支閉塞ST段抬高最常見于V2導(dǎo)聯(lián)（敏感性91%~99%），其它導(dǎo)聯(lián)按照出現(xiàn)的頻率由高到低排列依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6，V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最為顯著我們的研究顯示，287例LAD病變的AMI患者中，ST段抬高頻率依次：V2

（50.5%）、V3

（48.6%）、V4

（44.5%）、V1

（40.5%）、V5

（23.6%）、V6

（13.6）、aVL（11.4%）、Ⅰ（10.9%）第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.1前降支近段閉塞4種心電圖表現(xiàn)對診斷前降支近段閉塞具有高度特異性：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30%，特異性84%）V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%）新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14%，特異性100%）前壁心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)壓低≥1mm（敏感性77%，特異性78%）第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.2前降支遠(yuǎn)端閉塞通常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕-中度抬高（≤3.2mm）V4~V6導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波及V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加也很常見（右側(cè)室間隔激動傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血所致）前壁MI不伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低——LADd閉塞若LADd閉塞合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，壓低幅度也小于pLAD閉塞（Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上分別壓低0.9mm和1.9mm）

第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.3V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與第一間隔支閉塞V1導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血，部分患者還受右冠狀動脈圓錐支保護(hù)AMI伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護(hù)V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中7%是右冠狀動脈閉塞所致第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.4第一對角支閉塞Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前側(cè)壁，由第一對角支和第一鈍緣支供血AMI時(shí)，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)應(yīng)懷疑第一對角支為罪犯血管D1閉塞時(shí)獨(dú)特心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有Ⅲ和aVF（有時(shí)還伴V4）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，罪犯血管多是第一鈍緣支第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2.右冠狀動脈閉塞下壁MI患者中右冠狀動脈閉塞占80％～90％，其余為回旋支閉塞高度提示右冠脈閉塞：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度超過Ⅱ?qū)?lián)aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度超過Ⅰ導(dǎo)聯(lián)V1、V2導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)ST段壓低——排除回旋支閉塞（預(yù)測值>90％）V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可能LCX閉塞第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ比值）V3/Ⅲ比值<0.5——pRCA閉塞（敏感性91％，特異性91%）0.5≤V3/Ⅲ比值≤1.2——dRCA閉塞（敏感性84％，特異性93%）V3/Ⅲ比值>1.2——LCX閉塞（敏感性84％，特異性95%）第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四右冠狀動脈近段閉塞下壁心肌梗死胸痛發(fā)作10小時(shí)內(nèi)EKG記錄到V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性100％，特異性87%)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞右冠狀動脈遠(yuǎn)段閉塞下壁MI伴V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四3.回旋支閉塞回旋支解剖變異很大，而且僅支配較小的心室面積，回旋支閉塞時(shí)僅有不足半數(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，其次V5、V6和aVL導(dǎo)聯(lián)1/3表現(xiàn)單純ST段壓低，V1和V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較敏感另外1/3患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖無任何變化第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四三、特殊的急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.前壁合并下壁心肌梗死往往是較長的前降支（包繞心尖及下壁）遠(yuǎn)端閉塞所致當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，是右冠脈近段而不是前降支閉塞第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2.左主干病變aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ和V4~V6

導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（陽性預(yù)測值62％，陰性預(yù)測值78％）所有ST段改變振幅之和≥18mm（敏感性90％）第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四3.右室梗死心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對診斷右冠脈近段閉塞高度特異7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1~V4導(dǎo)聯(lián)，但ST段抬高幅度由V1~V4逐漸下降右室梗死往往與下壁梗死同時(shí)發(fā)生，54％下壁梗死患者V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性和特異性均93％）單純右室梗死少見，主要發(fā)生在右室肥厚患者第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四四、ST段壓低的意義許多急性心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)為“對應(yīng)性”ST段壓低機(jī)制：透壁心肌梗死的電活動在心室相反方向的鏡像反映也可能是心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1.ST段壓低伴ST段抬高胸痛患者中，任何導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）ST段壓低≥4mm，診斷AMI特異性97％，敏感性20％前壁MI伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低通常是鏡像改變下壁MI伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：局限于V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不伴室間隔或前壁運(yùn)動障礙（鏡像改變）V1~V3或Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（LCX閉塞）第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四下壁MI時(shí)除V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，同時(shí)V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：伴有LCX或LAD病變最大ST段壓低出現(xiàn)在V4~V6導(dǎo)聯(lián)者室間隔運(yùn)動不協(xié)調(diào)：前側(cè)壁或室間隔心內(nèi)膜下心肌梗死第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2.單純ST段壓低單純ST段（J點(diǎn)后0.08s）壓低≥1mm，診斷AMI特異性96.5％最大ST段壓低出現(xiàn)在V2~V3導(dǎo)聯(lián)：LCX閉塞（特異性96％，敏感性70％）胸前導(dǎo)聯(lián)彌漫性ST段壓低，且V4~V6導(dǎo)聯(lián)壓低最顯著者：LAD次全閉塞，特別是伴T波直立者彌漫性ST段壓低：左主干或三支病變V4~V6ST段壓低伴T波倒置：LCX閉塞導(dǎo)致正后壁心肌梗死的亞急性期或心肌耗氧量增加第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四3.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變的臨床意義aVR導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)于右室流出道和室間隔基底部鏡像改變：左室側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像ST段改變室間隔基底部缺血或壞死：左主干、前降支近段病變和三支病變非心肌缺血改變：肺栓塞、心律失常（房室交界區(qū)心動過速和室速）第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四五、急性心肌梗死心電圖與冠狀動脈病變關(guān)系（病例回顧）第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四1、前降支近端閉塞與心電圖改變第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四病例1第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四入院即刻第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四再次發(fā)作胸痛第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四介入治療前介入治療后病例2第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四2、前降支中段閉塞與心電圖改變第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四病例1第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四3、前降支遠(yuǎn)端閉塞與心電圖改變第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期四急診心電圖第43頁，共61頁，2023年，2月20