怎樣快速診斷心律失常

關(guān)于怎樣快速診斷心律失常第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸及六軸系統(tǒng)第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸前導(dǎo)聯(lián)第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四電軸的測(cè)量（目測(cè)法與作圖法）第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖要求

每幅心電圖要有定標(biāo)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)至少記錄3個(gè)以上的心動(dòng)周期有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)該做長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)基線(xiàn)平衡選擇合適的導(dǎo)聯(lián)來(lái)分析第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波群R波P波PR間期ST段T波Q波S波QT間期1.為心房除極電位變化2.時(shí)間:<0.11S3.振幅:肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV。4.形態(tài):Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置5.當(dāng)其時(shí)間和振幅大于正常范圍時(shí)為異常，提心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。1.代表心室肌除極的電位變化，2.時(shí)間:0.06～0.10S。3.形態(tài):Ⅰ、Ⅱ、aVF主波向上，aVR主波向下。V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸降低,V1、V2呈rS型，V3、V4的R波與S波振幅大致相等，V5、V6可呈qR、qRs、Rs和R型4.振幅:R波在Ⅰ導(dǎo)<1.5mV,aVL<1.2mV,aVF<2.0mV除aVR導(dǎo)聯(lián)外Q波的振幅應(yīng)小于R波的1/4，時(shí)間小于0.04S。超過(guò)正常范圍的Q波稱(chēng)為異常Q波，寬大的Q波反應(yīng)提示心肌有壞死。5.>0.11秒時(shí)提示心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)障。1.代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程2.下移<0.05mV抬高:V1、V2、V3<0.3mV,V4、

V5、V6<0.1mV3.S-T段下移超過(guò)正常為心肌缺血或損害，S-T段上移超過(guò)正常多見(jiàn)于急性心肌梗塞或急性心包炎等。1.代表心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程。2.方向：大多與QRS主波方向一致。3.振幅：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于R波1/10。4.高而尖的T波可見(jiàn)于高血壓和心肌梗塞早期。心室除極和復(fù)極全過(guò)程時(shí)間:0.32-0.44S1.代表心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間。2.時(shí)間:0.12～0.20S。3.P-R間期延長(zhǎng)時(shí)，常提示房室傳導(dǎo)阻滯。1mm1mm正常心電圖各波型特點(diǎn)和正常值第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常心電圖診斷要點(diǎn)1、P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PP間期的互差<0.12，心房頻率：60～100次/分。2、PR間期：PR間期0.12～20秒，在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，而且在每個(gè)心搏是恒定的。若>200，注意各類(lèi)房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看有無(wú)預(yù)激綜合征；3、QRS波應(yīng)<120ms：若寬大畸形，判斷是干擾還是室早或是房早伴室內(nèi)差傳；若>120ms常用以判斷是完全性束支阻滯。4、QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)的心律失常第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇房結(jié)AA-VV第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常過(guò)速過(guò)緩不齊停搏病理性傳導(dǎo)阻滯激動(dòng)起源異常主動(dòng)竇性心律失常被動(dòng)逸搏與逸搏心律竇房阻滯預(yù)激綜合征干擾與脫節(jié)撲動(dòng)與顫動(dòng)心動(dòng)過(guò)速期前收縮生理性傳導(dǎo)障礙房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯

異位心律傳導(dǎo)途徑異常第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四期前收縮第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室上性心動(dòng)過(guò)速第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四室速和室顫第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)QT綜合征及尖端扭轉(zhuǎn)性室速第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四II度房室阻滯第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四III度房室阻滯第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇性靜止第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)激綜合征第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

分析心律失常的要點(diǎn)觀察P波、判斷心律長(zhǎng)Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)有助P波和逆行P波的識(shí)別P波存在，觀察：Ｐ波形態(tài)、電壓、時(shí)間、頻率、節(jié)律，判斷是否為竇性P波，如不是竇性P波則為異位心律。如找不到P波，則應(yīng)觀察：①P波是否隱藏在QRS波群、S—T段或T波中，②是否有F波或f波。確定P波與QRS波群的關(guān)系觀察P波后是否有QRS波群，測(cè)量P—R間期。第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四P波判斷

II直立，avR倒置竇性有

P—R﹥0.12秒→房性

II倒置，avR直立

P—R<0.12秒→交界性（P可在QRS前或后）規(guī)則F：250—350次/分→房撲

R—R絕對(duì)不等→房顫無(wú)不規(guī)則f：350—600次/分R—R等而慢，QRS頻率

<60次/分→房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心率

QRS<0.12秒→交界性無(wú)，

R—R規(guī)則

QRS>0.12秒→室性第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

消失的P波

臨床常見(jiàn)竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隱藏的P波：P波重于QRS波群：可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“δ波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r′波”等。常見(jiàn)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時(shí)）、交界性逸搏心律。認(rèn)真與發(fā)作前QRS對(duì)照分析有助明確。如有食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四P波間歇重在QRS-T間歇使QRS和T波變形常見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速房室分離此時(shí)注意QRS和T波的變形，再結(jié)合在可見(jiàn)P波測(cè)量PP間期有助房室分離的診斷。第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四P波重于T波：可使T波變?yōu)榧饴?、雙峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。臨床常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。如不注意分析T波的變形常易漏診，同時(shí)還應(yīng)注意與T波切跡鑒別。第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PR間期判斷QRS>0.12s，起始部增寬（&波）→預(yù)激綜合征

<0.12sQRS<0.12s，起始部無(wú)增寬→短P—R綜合征

正常P—R0.12～0.20

規(guī)則R—R中，突見(jiàn)脫漏一個(gè)QRSII度II型房室傳導(dǎo)阻滯

P：QRS=1：1I度房室傳導(dǎo)阻滯>0.20P—R逐漸延長(zhǎng)，至脫漏一個(gè)QRSII度I型房室傳導(dǎo)阻滯

P‵與QRS無(wú)關(guān)，P‵位置不固定且頻率>QRS，QRS頻率40～60次/分→III度房室傳導(dǎo)阻滯

第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波形判斷

偶發(fā)或多發(fā)而不連續(xù)，代償間歇完全室早

前無(wú)P，提早

連發(fā)，140～200，房室分離，心室?jiàn)Z獲，心室融合→室速>0.12V1呈rSR“M型”，V5、V6的S>0.04s完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

前有P

V1的S波寬，V5、V6的R>0.06s、無(wú)q波完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

<0.12s室上性正常

形態(tài)規(guī)則、振幅相等的大正弦波樣，200～250→室撲QRS不成形，找不到等電位線(xiàn)形態(tài)、振幅、間距絕對(duì)不規(guī)則的低小波，250～500→室顫

主波增寬畸形，圍繞基線(xiàn)上下扭轉(zhuǎn)，>200→尖端扭轉(zhuǎn)性室速第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四復(fù)雜心律失常的心電圖分析窄QRS波心動(dòng)過(guò)速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT）

RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）

（1）RP≥70ms

（2）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)3.房性心動(dòng)過(guò)速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房室折返性心動(dòng)過(guò)速第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測(cè)為右房下部第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房撲2:1下傳上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見(jiàn)短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見(jiàn)F波第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四寬QRS波鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速80%室上性心動(dòng)過(guò)速20%SVTATAFL伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)Afib伴束支傳導(dǎo)阻滯旁路前傳型AVRT伴預(yù)激旁路前傳第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支持室上速的ECG特征寬QRS波前后有相關(guān)P波竇律時(shí)存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激室上性激動(dòng)發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷伴隨束支阻滯圖形刺激迷走神經(jīng)第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支持室速的ECG特征房室分離特異性100%心室?jiàn)Z獲室性融合波QRS波形態(tài)胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心電圖的一般分析重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占60％～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室?jiàn)Z獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心動(dòng)過(guò)速頻率：無(wú)價(jià)值心動(dòng)過(guò)速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見(jiàn)于VTQRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般來(lái)講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VT心電圖的一般分析第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四QRS波寬>0.16sV1導(dǎo)聯(lián)R波>30msV6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何QQR