心肌梗死新定義和心電圖診斷新標準

關(guān)于心肌梗死新定義和心電圖診斷新標準第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

冠心?。╟oronaryheartdiseaseCHD）又名缺血性心臟病,因各種原因引起冠狀動脈血供減少，致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四冠心病臨床分型

無癥狀型無癥狀，有ECG或造影改變

心絞痛胸骨后疼痛

心肌梗死冠脈完全閉塞

缺血型心肌病心肌纖維化,表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常

猝死突然死亡第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征（ACS)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)→斑塊破裂或/和血栓形成是根本原因。

第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四穩(wěn)定斑塊123ACS中決定未來重要心血管事件危險性主要取決于斑塊的類型與性質(zhì)，而不是斑塊所致的血管腔狹窄程度。第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合癥：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

猝死第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

不穩(wěn)定型心絞痛介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定型心絞痛包括：

1。初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。2。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。3。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一個月內(nèi)。4。梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。5。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定性心絞痛診斷（1）應根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。

（2）發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖:動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1

mm或ST段抬高（肢體導聯(lián)≥1

mm，胸導聯(lián)≥2

mm）有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應考慮UA的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5

mm但<1

mm時，仍需高度懷疑患本病。

(3)

UA急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后（1周）進行。第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

心肌梗死（myocardialinfarction）第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死分類根據(jù)Q波形成分為根據(jù)ST段抬高分為

ST段抬高性心肌梗死非Q波心梗

Q波心梗

非ST段抬高性心肌梗死第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四ST抬高性心肌梗死STEMI

1.冠脈腔完全閉塞，心肌全層損傷，心肌壞死標志物升高。

2.如不盡快干預,幾乎全部進展為Q波心梗。為及時挽救存活心肌，現(xiàn)認為：

ST段抬高心梗等同于Q波心梗第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI

胸痛不伴有ST段抬高。

示相應冠脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及全層，心電圖表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置等。這時如心肌標志物或心肌酶升高，臨床上列為非ST段抬高性心肌梗死

若處理不當，也可加重為STEMI第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四NSTEMI與UA在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、心電圖變化和治療措施方面完全相同，唯一區(qū)別是前者心肌酶升高。非ST段抬高性心肌梗死與

不穩(wěn)定心絞痛區(qū)別第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小部位側(cè)支循環(huán)有關(guān)第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四一、先兆：以初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛最突出發(fā)作誘因：發(fā)作次數(shù)：持續(xù)時間：④疼痛程度：⑤藥物療效：⑥心電圖改變：心肌梗死臨床表現(xiàn)第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死臨床表現(xiàn)痛：最先出現(xiàn)，伴大汗、恐懼、煩躁、瀕死感、少數(shù)表現(xiàn)不典型全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致：發(fā)熱、心動過速、ESR增快、WBC增高。3.胃腸道癥狀迷走神經(jīng)受刺激、CO：惡心、嘔吐，腹脹、呃逆。第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死臨床表現(xiàn)4.心律失常以室性心律失常多見房室阻導阻滯較多見下壁陣發(fā)性室速或室顫多見于前壁室顫先兆：室早如果頻發(fā)5、多源、室速、RonT第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死臨床表現(xiàn)5.血壓早期血壓可增高后來一般都降低有高血壓史者血壓可正常無高血壓史者血壓低于正常6.其它

與心律失常、休克、心力衰竭有的體征第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死臨床表現(xiàn)注：當病人無明顯胸痛時，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時可為首發(fā)癥狀。第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四AMI實驗室檢查心電圖診斷陽性率約80%。心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢

1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達到心梗的早期診斷及干預

2.不僅定性，而且定位

3.不僅診斷，還能分期

4.尚有判斷預后價值第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死心電圖檢查

特征性改變動態(tài)性改變定位、定范圍第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四AMI

特征性改變T波倒置=心肌缺血ST段抬高=心肌損傷病理性Q波=心肌壞死第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始壞死

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四特征性改變1.ST段壓低，伴或不伴T波倒置無病理性Q波2.僅有T波倒置，無病理性Q波面向缺血區(qū)導聯(lián)，T波倒置面向損傷區(qū)導聯(lián)，ST段弓背向上抬高面向壞死區(qū)導聯(lián)，病理性Q波STEMINSTEMI第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四缺血性T波改變

A.內(nèi)膜下缺血，T波高聳直立；B.外膜下缺血，T波倒置呈冠狀T；C.穿壁性缺血，T波倒置加深。第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四ST段的改變是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。

（1）ST段抬高出現(xiàn)的時間：在超急性期T波改變出現(xiàn)后，壞死性Q波出前。損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)。

第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四（1）標準：2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導聯(lián)，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他導聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四Q波

心梗后6～14h出現(xiàn)。新出現(xiàn)的病理性Q波是確診的依據(jù)之一。

傳統(tǒng)觀念認為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復。目前認為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：

①組織學上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；

②心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標準時限≥40ms振幅≥同導聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限≥30ms振幅≥1mm第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四病理性Q波第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心梗心電圖動態(tài)性改變急性期缺血性T波—1.超急期損傷性ST段—2.進展期壞死性Q波—3.確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四ST段抬高型心肌梗死

第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

超急性損傷期（超急期）

發(fā)病數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)是室顫的高發(fā)期，也是溶栓治療的最好時機其圖形不夠典型，易被忽略。第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四⑵超急性期心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)

第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四STEMI心電圖動態(tài)改變超急性期急性1期亞急性型慢性期第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG動態(tài)演變

數(shù)小時內(nèi)高大不對稱T波

超急性期第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG動態(tài)演變

數(shù)小時后ST弓背向上抬高與T波形成單相曲線前側(cè)壁AMI急性期第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG動態(tài)演變急性期2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波，同時R波降低，抬高的ST降低第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死ECG動態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示有并發(fā)癥第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急AMI的ECG診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時以上。

非ST段抬高AMI的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標記物。第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

ST段壓低或T波改變標準：1.2個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV2.和或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV.第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四急性冠脈綜合征

院前急救和轉(zhuǎn)運第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四評價初始18導聯(lián)心電圖明確診斷

（10分鐘內(nèi)完成）猝死按心搏驟停CPR程序進行第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四1.平臥位，松解衣扣褲帶2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分鐘重復一次）4.觀察生命體征，開通靜脈通道5.嚴重者硝酸甘油泵入不穩(wěn)定型心絞痛第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四1.通知急診科及告知家屬病情2.做好溶栓及急診PCI準備急性心肌梗死第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四1.平臥位，松解衣扣褲帶2.吸氧3.硝酸甘油0.5mg舌下含服（3-5分鐘重復一次），嚴重者硝酸甘油泵入4.觀察生命體征，開通靜脈通道5.阿司匹林腸溶片150-300mg嚼服急性心肌梗死第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四6.鎮(zhèn)痛：劇烈疼痛使交感神經(jīng)過度興奮：心率加快、血壓升高、心肌收縮力增強、耗氧量增加，加重缺血、誘發(fā)心力衰竭、心律失常。

嗎啡2或3mg，肌注或靜推

必要時5分鐘重復一次

總量不易超過15mg④若出現(xiàn)呼吸抑制，每隔3分鐘靜推納洛酮0.4mg。最多3次。急性心肌梗死第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四

出現(xiàn)心律失常急性左心衰心源性休克按相關(guān)急救程度處理急性心肌梗死第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四AMI死亡患者中50%發(fā)病1小時內(nèi)猝死。

死亡原因主要為可救治的致死性心律失常

-----時間就是生命第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四STEMI救護系統(tǒng)、再灌注治療和處置的時間目標O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四縮短院內(nèi)延遲時間措施JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四院前急救流程第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四再灌注治療決策——以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時間≤30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四STEMI患者直接PCI指征JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗血小板治療：阿司匹林*與替格瑞洛聯(lián)用時，阿司匹林推薦劑量為81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗血小板治療：

GPIIb/IIIa受體拮抗劑JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四行直接PCI患者抗凝治療*如果計劃應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為200~250s#如果不計劃應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為300~350sJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療指征若預計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期四溶栓后或未接受再灌注治療患者，梗死相關(guān)動脈的PCI指征*臨床