應(yīng)激與應(yīng)激相關(guān)的心理障礙

關(guān)于應(yīng)激與應(yīng)激相關(guān)的心理障礙第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激（stress）物理學(xué)：應(yīng)力（即反作用力）心理學(xué)：負(fù)荷、緊張、焦慮生理學(xué)：生理反應(yīng)詞義：逆境、困苦醫(yī)學(xué)心理學(xué)應(yīng)激是機(jī)體對各種刺激的反應(yīng)應(yīng)激是引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的刺激物應(yīng)激是個(gè)體對刺激認(rèn)知評價(jià)后的反應(yīng)第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四

應(yīng)激刺激應(yīng)激反應(yīng)病理生理癥狀治療（1）病理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注應(yīng)激事件認(rèn)知個(gè)性發(fā)展應(yīng)激刺激應(yīng)激反應(yīng)（2）心理學(xué)關(guān)注應(yīng)激壓力社會(huì)制度社區(qū)行為流調(diào)統(tǒng)計(jì)健康干預(yù)（3）公共衛(wèi)生與社會(huì)醫(yī)學(xué)關(guān)注應(yīng)激第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)生活事件認(rèn)知評價(jià)等應(yīng)對生活事件認(rèn)知評價(jià)應(yīng)對方式社會(huì)支持個(gè)性等健康疾?。?）國內(nèi)應(yīng)激作用過程模型之一（李心天1991）（5）國內(nèi)應(yīng)激作用過程模型之二（姜乾金1993）第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激是指當(dāng)環(huán)境刺激威脅到一個(gè)人的重要需求和其應(yīng)對能力時(shí),個(gè)體所產(chǎn)生的一類特殊心理、生理反應(yīng)(R.S.Lazarus,1983)應(yīng)激包括二個(gè)部分━━應(yīng)激源和應(yīng)激反應(yīng)，其基本過程為:

→情緒反應(yīng)(挫折)

應(yīng)激源刺激━→認(rèn)知評估━━→生理反應(yīng)(自主神經(jīng)活動(dòng)↑)→行為反應(yīng)(借貸、酗酒、虐待兒童等)第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激的成分S=Stressor：應(yīng)激源，一種能夠引發(fā)內(nèi)心緊張的刺激性事件或?qū)δ骋皇录闹饔^認(rèn)識T=Transaction：個(gè)體與環(huán)境之間相互影響的過程R=Resistance：個(gè)體在抵御應(yīng)激源影響時(shí)所作的努力E=Energyspent：個(gè)體在應(yīng)對時(shí)的生理和心理能量消耗S=Strain：在應(yīng)對時(shí)所發(fā)生的心身損耗S=Solution：應(yīng)對的結(jié)果是擺脫困境，或長期、持續(xù)的應(yīng)激導(dǎo)致的能量與動(dòng)機(jī)水平的降低第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激源（stressor）外部物質(zhì)環(huán)境

自然環(huán)境中的突發(fā)災(zāi)害其他理化、生物環(huán)境個(gè)體的內(nèi)環(huán)境

機(jī)體內(nèi)部平衡失調(diào)（疾病、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂）心理社會(huì)環(huán)境

家庭環(huán)境與日常生活事件工作或?qū)W習(xí)環(huán)境社會(huì)、文化環(huán)境第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激源的強(qiáng)度評估生活變化單位（lifechangeunit，LCU）來反映可能引起應(yīng)激的強(qiáng)度生活事件LCU生活事件LCU喪偶100財(cái)政狀況變化38離婚

73親密朋友亡故37夫妻分居65改行36監(jiān)禁63夫妻爭吵次數(shù)變化35家庭近親死亡63中量抵押或借貸31個(gè)人受傷/患病53喪失抵押品30結(jié)婚50工作職責(zé)變化29解雇47兒女離家29復(fù)婚45姻親間糾紛29退休45顯著的個(gè)人成就28第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)是個(gè)體對應(yīng)激所做出的反應(yīng)生理全身適應(yīng)綜合征

心理第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四GAS

圖4-1全身適應(yīng)綜合征的三個(gè)階段警覺階段抵抗階段衰竭階段第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四GAS警覺階段主要表現(xiàn)腎上腺活動(dòng)增強(qiáng)，心率和呼吸加快、血壓增高、出汗、手足發(fā)涼等現(xiàn)象阻抗階段生理和生化改變繼續(xù)存在垂體促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，機(jī)體調(diào)動(dòng)了全部資源，生物適應(yīng)性也處于最高水平糖皮質(zhì)激素的釋放會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，鹽皮質(zhì)激素則可導(dǎo)致體內(nèi)鉀鈉等電解質(zhì)平衡失調(diào)，抗利尿激素分泌增加而致水潴留，長期抵抗則會(huì)耗竭機(jī)體資源，導(dǎo)致衰竭和崩潰Seyle指出，在大多數(shù)情況下，應(yīng)激只引起這兩個(gè)階段的變化，且絕大多數(shù)是可逆的，機(jī)體功能可實(shí)現(xiàn)順應(yīng)恢復(fù)正常衰竭階段刺激源持續(xù)存在淋巴組織、脾臟、肌肉和其它器官發(fā)生變化，導(dǎo)致軀體的損傷而患病，甚至死亡第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四生理反應(yīng)的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭昏、頭痛、耳鳴、無力、失眠、驚跳、顫抖等循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過速、心律失常、血壓不穩(wěn)等呼吸系統(tǒng)胸悶、氣急、胸部壓迫感、呼吸困難等消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、食欲下降或上升等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急等生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂、性欲下降、陽痿、早泄、陰冷等內(nèi)分泌甲狀腺素升高或降低、血糖升高或降低等皮膚臉紅、出汗、瘙癢、忽冷忽熱等第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四心理應(yīng)激反應(yīng)情緒反應(yīng)大多為負(fù)性情感反應(yīng)焦慮恐懼抑郁憤怒激情行為反應(yīng)主要包括：逃避與回避敵對與攻擊退化與依賴固著與僵化精神活性物質(zhì)濫用第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四決定應(yīng)激強(qiáng)度及后果的因素與應(yīng)激相關(guān)的應(yīng)激源強(qiáng)度、可預(yù)測性、可控制性、數(shù)量及累積作用、性質(zhì)應(yīng)激主體（個(gè)體）需要、認(rèn)知評價(jià)、人格特點(diǎn)、經(jīng)歷與適應(yīng)性、心理防御機(jī)制的運(yùn)用和應(yīng)對方式、機(jī)能狀態(tài)、遺傳環(huán)境自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境社會(huì)支持及干預(yù)第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激的應(yīng)對應(yīng)對（coping）是人們?yōu)閼?yīng)付心理壓力或挫折，有意識地做出的認(rèn)知性和行為性努力應(yīng)對通過調(diào)整自身的價(jià)值系統(tǒng)、改變自己對挫折的認(rèn)知和情緒反應(yīng)，籍以減少精神痛苦，維護(hù)自尊心，求得內(nèi)心之平衡它受個(gè)體的認(rèn)知評價(jià)、生活經(jīng)歷、個(gè)性特征及社會(huì)支持等諸多因素的影響第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四問題初評次評問題關(guān)注應(yīng)對可改變適應(yīng)有效情緒反應(yīng)（不適應(yīng)）有利害關(guān)系無效情緒關(guān)注應(yīng)對無利害關(guān)系認(rèn)知、應(yīng)對與應(yīng)激過程（Folkman等，1984）有效無效第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)對：日常（長期）努力積累應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)適應(yīng)、應(yīng)對能力建立和維持強(qiáng)有力的社會(huì)支持系統(tǒng)認(rèn)知模式訓(xùn)練應(yīng)對策略與防御方式訓(xùn)練培養(yǎng)健康的性格、信念、意志和世界觀培養(yǎng)良好的體魄和愛好，增加自我支撐點(diǎn)第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)對：應(yīng)激時(shí)的努力認(rèn)知重建解決問題策略地混合、交替使用應(yīng)對方式隨機(jī)應(yīng)變堅(jiān)持因人、因事、因時(shí)、因地制宜，適度的原則知己知彼及時(shí)求助第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)對活動(dòng)問題關(guān)注應(yīng)對計(jì)劃回避面對分散注意升華生活事件再評價(jià)否認(rèn)祈禱自評幻想合理化認(rèn)知評價(jià)社會(huì)支持情緒反應(yīng)生理反應(yīng)求助傾訴轉(zhuǎn)移退化屈服情緒關(guān)注應(yīng)對幽默淡化自控自責(zé)忍受發(fā)泄放松煙酒藥物應(yīng)對與應(yīng)激過程的關(guān)系第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四應(yīng)激性障礙

（stressor-relateddisorder）是一組在發(fā)生的時(shí)序、癥狀、病程與預(yù)后等均與應(yīng)激密切相關(guān)，主要由應(yīng)激性因素引起的精神障礙是應(yīng)激性因素作用于個(gè)體，并與個(gè)體相互作用的結(jié)果，嚴(yán)重的可達(dá)精神病性障礙常見有急性應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙適應(yīng)性障礙第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙（acutestressdisorder）為一種在強(qiáng)烈的應(yīng)激源作用下而發(fā)生的一過性精神障礙應(yīng)激源常為突如其來，且個(gè)體難以承受的創(chuàng)傷性體驗(yàn)或?qū)ι哂袊?yán)重威脅的事件和災(zāi)難嚴(yán)重的交通事故、配偶或子女突然亡故、突發(fā)的自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)緩解第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神刺激為原因，并至少有下列1項(xiàng)：有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定盲目性有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制（如反應(yīng)性木僵），可有輕度意識模糊。癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解急性或亞急性起病，社會(huì)功能和自知力嚴(yán)重受損經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無人格缺陷在受刺激后若干分鐘至若干小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療治療原則以保護(hù)個(gè)體，盡快擺脫急性應(yīng)激狀態(tài)，恢復(fù)心理和生理健康，避免更大的損害為主治療方法以心理治療-環(huán)境為主，必要時(shí)輔以小劑量抗焦慮、抗抑郁藥物治療心理治療藥物治療僅為對癥治療，可短期、小劑量給予抗焦慮和抗抑郁劑治療環(huán)境治療離開和調(diào)整環(huán)境對于消除創(chuàng)傷性體驗(yàn)有積極意義，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)支持，重新調(diào)整和建立更有效的社會(huì)支持系統(tǒng)等其他：對有嚴(yán)重自殺企圖或興奮躁動(dòng)的患者可予以短期電休克治療第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙（adjustmentdisorder）是一種出現(xiàn)于明顯的生活改變或應(yīng)激性事件（包括患有或可能患嚴(yán)重軀體疾?。┲?，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等為主的情緒障礙，適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，同時(shí)伴社會(huì)功能受損的異常狀態(tài)第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會(huì)地位的改變（如移民、出國、入伍、退休等）有理由推斷生活事件和人格基礎(chǔ)對導(dǎo)致精神障礙均起著重要的作用以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項(xiàng)適應(yīng)不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等生理功能障礙，如睡眠不好、食欲不振等存在見于情感性精神障礙（不包括妄想和幻覺）、神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、軀體形式障礙，或品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損精神障礙開始于心理社會(huì)刺激（但不是災(zāi)難性的或異乎尋常的）發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。應(yīng)激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個(gè)月第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臨床類型、分期

短期抑郁反應(yīng)中期抑郁反應(yīng)長期抑郁反應(yīng)混合性焦慮抑郁反應(yīng)品行障礙為主的適應(yīng)障礙心境和品行混合性障礙為主的適應(yīng)障礙等第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療治療原則減少或消除應(yīng)激源解除癥狀提供支持重建適應(yīng)方式治療方法以心理治療-環(huán)境改變?yōu)橹鬏o以小劑量抗焦慮、抗抑郁藥物治療第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四PTSD概念創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致長期持續(xù)的精神障礙

如“美國9-11恐怖事件”、大連“5-7空難”

闖入性的創(chuàng)傷體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)、惡夢持續(xù)警覺性增高持續(xù)回避對未來失去信心需要重視交通事故的幸存者第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四患病率美國：人群總體患病率為1～14％，平均為8％；終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3～58％,女性是男性的2倍德國：人群總體患病危險(xiǎn)性僅為1.3%阿爾及利亞：患病危險(xiǎn)性37.4%PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性高于普通人群（19%）第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四PTSD不同年齡終生患病危險(xiǎn)性終生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年齡第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四研究發(fā)現(xiàn)不同的人群或個(gè)體，不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性亦不相同交通事故后，無論受傷與否，約25％的兒童會(huì)患PTSD海灣戰(zhàn)爭中約有13％的士兵患有PTSD1988年美國斯巴達(dá)克地區(qū)地震受災(zāi)者中，74％患PTSD，22％患抑郁障礙Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，1周后約75％患者主訴有強(qiáng)烈的精神痛苦，3個(gè)月后19％診斷為PTSD，時(shí)點(diǎn)患病率為9％事故后早期精神痛苦的嚴(yán)重程度、老齡、外傷的嚴(yán)重程度等是患PTSD的主要影響因素

第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)核心癥狀與PTSD有關(guān)的問題軀體癥狀第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四PTSD核心癥狀

反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷:回閃（flashbacks）噩夢（nightmares）觸景生情、反應(yīng)過度回避和情緒木納:興趣喪失對外界漠然處之情緒壓抑警覺性增高:很難入睡和注意力集中困難煩躁不安或暴怒提心吊膽第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四與PTSD有關(guān)的問題驚恐發(fā)作或驚恐障礙回避行為抑郁和消極觀念精神活性物質(zhì)濫用懷疑或不信任感憤怒或煩躁不安日常功能受損陌生的想法或感知第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四PTSD的軀體癥狀PTSD患者常表現(xiàn)有多種軀體癥狀:頭痛慢性疼痛腸易激癥狀疲乏第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四PTSD與其他疾病的共病病人(%)第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生診斷PTSD量表（HAM-A，Davidson創(chuàng)傷量表，PTSD治療后果量表-TOP-8)鑒別診斷第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)-11）異乎尋常的創(chuàng)傷事件或處境2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)，至少有下述1項(xiàng)：

不由自主回想創(chuàng)傷經(jīng)歷經(jīng)常惡夢創(chuàng)傷內(nèi)容并驚醒反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺、幻覺反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四診斷-2（CCMD-3）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)-23）持續(xù)警覺性增高，至少有下述1項(xiàng)：

入睡困難或睡眠不深易激惹集中注意困難過分擔(dān)驚受怕4）情境的回避，至少有下述2項(xiàng)：極力不想有關(guān)創(chuàng)傷的人與事避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)或“故地重游”不愿與人交往，對親人冷淡興趣愛好范圍變窄選擇性遺忘對未來失去希望和信心第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四診斷-3（CCMD-3）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)排除情感障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生診斷PTSD醫(yī)生對PTSD的認(rèn)識和識別能力仍較低由于否認(rèn)或猶豫不決,病人往往不會(huì)主動(dòng)敘述癥狀醫(yī)生沒有充裕的時(shí)間詳細(xì)詢問有關(guān)創(chuàng)傷的病史常合并其他疾患，可能掩蓋了癥狀“你有過給你身心造成非常痛苦的事件嗎？”第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷經(jīng)歷事件強(qiáng)迫癥境遇的恐懼性回避社交焦慮癥廣場恐懼癥警覺性增高、提心吊膽和不能集中注意力廣泛性焦慮癥驚恐障礙第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療的目標(biāo)心理社會(huì)藥物減少殘疾降低共病危險(xiǎn)性緩解核心癥狀減輕應(yīng)激反應(yīng)提高生活質(zhì)量第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療-精神藥物鎮(zhèn)靜、改善睡眠

BZDs（如阿普唑侖、米達(dá)唑侖、氯硝西泮等）穩(wěn)定情緒（抗抑郁、抗焦慮）

SSRIs（如帕羅西汀、舍曲林等）

NaSSA（米氮平）

TCAs（如阿米替林、丙米嗪等）其他對癥處理小劑量抗精神病藥（如奧氮平、利培酮等）第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述提示目前認(rèn)為藥物治療可有效治療（PTSD）Stein等通過Meta-分析檢索了1996-2005年間的相關(guān)隨機(jī)對照研究35篇，發(fā)現(xiàn)藥物（主要為SSRIs）不僅可緩解相關(guān)抑郁和殘疾，還可減輕其核心癥狀藥物有效率為59.1%，而安慰劑僅為38.5%結(jié)論支持SSRI作為PTSD一線藥物治療的地位，以及其長期治療的療效第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四治療-心理支持恢復(fù)心理平衡=期望/應(yīng)對能力

穩(wěn)定情緒解決問題認(rèn)知-行為治療專業(yè)心理幫助心理疏泄和嚴(yán)重應(yīng)激誘因疏泄治療想象回憶治療危機(jī)干預(yù)第47頁，共52頁，2023年，2月20日，星期四患者處于否認(rèn)、麻木階段治療策略：鼓勵(lì)復(fù)述創(chuàng)傷性經(jīng)歷、幫助改變防御方式以減少壓抑和自控鼓勵(lì)用言語描述、聯(lián)想、回憶