急性非段抬高性心肌梗死

關(guān)于急性非段抬高性心肌梗死第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四診斷依據(jù)1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四治療方案的選擇1.危險分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四到達(dá)急診科（0—10分鐘）完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四到達(dá)急診科（0—10分鐘）長期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:吸氧描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標(biāo)志物測定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、建立靜脈通道非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四到達(dá)急診科（0—30分鐘）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡靜脈滴注硝酸甘油第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四到達(dá)急診科（0—60分鐘）需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸合蚧颊呒捌浼覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇稹笆中g(shù)知情同意書”落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:同前急診血運(yùn)重建治療臨時醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必要時）足量使用抗血小板藥物第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估確定下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時）在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建住院第1天（CCU）第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知一級護(hù)理或特級護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑:心電圖、床旁胸片、超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四住院第2天（CCU）繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床或床旁活動半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便通暢藥物治療同前臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四住院第3天(CCU)繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或特級護(hù)理臥床或床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出CCU事項第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四住院第4-6天（普通病房第1-3天）上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理床旁活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動二級預(yù)防教育第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四住院第7-9天（普通病房第2-5天）上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評估；包括PCI、CABG完成擇期PCI復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時醫(yī)囑：心電圖、超聲心動圖、胸片血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動二級預(yù)防教育出院準(zhǔn)備指導(dǎo)第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期四住院第8-14天（出院日）通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如果患者不能出院