急性酒精中毒診治專家共識

關(guān)于急性酒精中毒診治專家共識第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內(nèi)還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢，有研究甚至認為，酒精的危害超過海洛因。我國尚無酒精中毒的流行病學資料，急性酒精中毒的診治也無統(tǒng)一規(guī)范，急診醫(yī)師多根據(jù)自身實踐形成不同的認識，于是不斷出現(xiàn)治療措施應(yīng)用矛盾的報道，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)多中心、隨機對照研究資料。2014年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會中毒學組專家查閱大量文獻，結(jié)合經(jīng)驗，反復(fù)討論，達成本共識，以指導臨床診治。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒跟往事干杯！第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒定義急性酒精中毒是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒的診斷臨床診斷急性酒精中毒Ⅰ、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四臨床確診急性酒精中毒在臨床診斷急性酒精中毒的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥１１ｍｍｏｌ／Ｌ（５０ｍｇ／ｄＬ）。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒程度臨床分級輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒程度臨床分級中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷評分大于５分小于等于８分；②具有經(jīng)語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴重共濟失調(diào)狀態(tài)；④具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；⑥在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ＳＴＴ異常、心肌酶學２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒程度臨床分級重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。①處于昏迷狀態(tài)Ｇｌａｓｇｏｗ評分等于小于５分；②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于９０／６０ｍｍＨｇ或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降３０ｍｍＨｇ以上，１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度；③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴重表現(xiàn)如酸中毒（ｐＨ≤７．２）、低血鉀（血清鉀≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）、低血糖（血糖≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）之一者；④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒診斷注意事項診斷原則與鑒別診斷急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精－藥物過量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性，飲酒后對百草枯的毒性有待探討。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四誘發(fā)病損或并發(fā)癥急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得詳實的病史，系統(tǒng)、細致的查體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四類雙硫醒反應(yīng)患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（Ｄｉｓｕｌｆｉｒａｍ，又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)，多在飲酒后０．５ｈ內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導致血管擴張有關(guān)。類雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個體差異較大，癥狀一般持續(xù)２～６ｈ。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒的治療單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴重者宜早期對癥處理。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四消化道內(nèi)酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應(yīng)評估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后２ｈ內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。洗胃液一般用１％碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次入量不超２００ｍＬ，總量多不超過２０００～４０００ｍＬ，胃內(nèi)容物吸出干凈即可，洗胃時注意氣道保護，防止嘔吐誤吸。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ＡＤＨ）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ＡＴＰ下降和細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（ＧＳＨ）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。每次０.９ｇ，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應(yīng)用的可靠資料。適當補液及補充維生素Ｂ１、Ｂ６、Ｃ有利于酒精氧化代謝。第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導的各種效應(yīng)，國外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識委員會專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān)。建議中度中毒首劑用0.4-0.8ｍｇ加生理鹽水10-20ｍＬ靜脈推注；必要時加量重復(fù)；重度中毒時則首劑用0.8-2ｍｇ加生理鹽水２０ｍＬ，靜脈推注，用藥后３０ｍｉｎ神志未恢復(fù)可重復(fù)１次，或２ｍｇ加入５％葡萄糖或生理鹽水５００ｍＬ內(nèi)，以0.4ｍｇ／ｈ速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。鹽酸納美芬為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報道，但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四胃黏膜保護劑 胃黏膜Ｈ２受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四血液凈化療法與指征酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾也是可行的選擇，但費用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：①血乙醇含量超過８７ｍｍｏｌ／Ｌ（４００ｍｇ／ｄＬ）；②呼吸循環(huán)嚴重抑制的深昏迷；③酸中毒（ｐＨ≤７.２）伴休克表現(xiàn)；④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點酌情選擇血液凈化方式。第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四抗生素應(yīng)用單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導致肺部感染。應(yīng)用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以β內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑、呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察。第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四對癥與支持治療對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管。要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒急診處置注意事項在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費資源。三級醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查的合理應(yīng)用中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對性進行檢查。一般以下情況應(yīng)行頭顱ＣＴ檢查：①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療２ｈ意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化者。急性酒精中毒意識不清或不能準確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復(fù)查。第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四宣教鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分。根據(jù)患者不同的心理情況及時與患者及陪護人員進行思想交流，開展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣傳酒精中毒的危害。醫(yī)護人員接診時要自我保護，注重安全。第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四急性酒精中毒的預(yù)后不同酒類對人體損傷有所區(qū)別，急性酒精中毒