心肌頓抑與心肌冬眠

關(guān)于心肌頓抑與心肌冬眠第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌缺血與壞死關(guān)系的認(rèn)識演變1.80年代以前的認(rèn)識：全或無的觀點(diǎn)第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2.80年代以后的觀點(diǎn)：證實(shí)了兩種可逆性心肌功能障礙：心肌頓抑與心肌冬眠第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌頓抑與心肌冬眠的概念和特點(diǎn):概念：1.心肌頓抑：指心肌短時間缺血而不發(fā)生壞死，但所引起的結(jié)構(gòu)、代謝和功能的改變在再灌注后需數(shù)小時、數(shù)天乃至數(shù)周才能恢復(fù)的現(xiàn)象。2.心肌冬眠：指靜息時由于冠狀動脈血流減少而引起的左室功能持續(xù)障礙的狀態(tài)。如果增加血流供應(yīng)或減少需求而改善了心肌氧的供需平衡，心功能可恢復(fù)正常。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四特點(diǎn)：1.心肌頓抑的特點(diǎn):①發(fā)生于可逆性缺血（2---20分鐘）再灌注之后；②心肌功能是可逆的，可完全恢復(fù)；③局部血流正?；驇缀跽?；④局部高能磷酸鹽儲備降低。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2.心肌冬眠的特點(diǎn)：①持續(xù)性收縮功能障礙，可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年；②功能障礙是可逆的，在血管重建術(shù)后可完全恢復(fù)正常；③局部心肌血流降低，但尚足以維持組織的存活；④糖代謝正?；蛏踔谅陨?。第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四

發(fā)生機(jī)制心肌頓抑的發(fā)生機(jī)制：心肌頓抑的發(fā)生機(jī)理尚未完全明了，目前認(rèn)為其產(chǎn)生有三個主要機(jī)制。⒈氧自由基學(xué)說：心肌缺血再灌注后產(chǎn)生大量具有毒性的氧自由基：超氧陰離子（?O2-);羥自由基（?OH）;過氧化氫（H2O2）。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2.細(xì)胞內(nèi)鈣超載學(xué)說：心肌缺血后再灌注引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載的原因：①肌漿網(wǎng)對Ca2+的攝取、貯存障礙；②Na+-Ca2+交換。缺血心肌由于Na+-K+-ATP酶活性降低，外向性Na+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。同時H+-Na+交換加強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+超載。再灌注時Na+-Ca2+交換引起Ca2+超載。目前認(rèn)為Ca2+超載是再灌注早期的一種短暫現(xiàn)象，隨著再灌注的繼續(xù)，Ca2+將恢復(fù)正常。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四Ca+超載引起心肌損傷的機(jī)理：①激活磷脂酶A2,促進(jìn)磷脂膜分解，細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜均受損傷；②膜磷脂分解過程中產(chǎn)生的溶血磷脂，進(jìn)入線粒體，抑制ATP合成，而Ca+又激活A(yù)TP酶，促進(jìn)ATP分解，故能量急驟減少；③Ca+增多引起肌纖維的攣縮。以上一系列變化促進(jìn)細(xì)胞損傷，甚至死亡。第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四3.興奮-收縮偶聯(lián)障礙由于心肌缺血，使肌漿網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)Ca2+能力下降和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低。進(jìn)一步引起肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的貯存減少在收縮時對Ca2+的釋放減少，使得收縮蛋白活性降低，興奮-收縮偶聯(lián)障礙，導(dǎo)致心肌收縮功能不全。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四㈡心肌冬眠目前認(rèn)為可能是心肌細(xì)胞降低氧利用以減少氧需求的保護(hù)性反應(yīng)，即“灌注-收縮匹配”。心肌的灌注-收縮匹配大致有三種形式：①急性匹配，持續(xù)數(shù)分鐘；②短期匹配，或稱短期冬眠，持續(xù)數(shù)小時；③慢性匹配，或稱慢性冬眠，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。臨床更多見的是慢性冬眠。第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌頓抑與心肌冬眠的異同共同點(diǎn)：兩者都是由于冠狀動脈供血減少所引起的一種缺血后狀態(tài)；若缺血改善，二者均可恢復(fù)正常，都是可逆的。第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四不同點(diǎn)：①心肌頓抑多由冠狀動脈完全閉塞引起，而心肌冬眠常為冠狀動脈不完全閉塞所致；②心肌頓抑常發(fā)生于再灌注后血流恢復(fù)正常或幾乎正常時，而心肌冬眠則發(fā)生于慢性長時間缺血后；③心肌頓抑的功能障礙持續(xù)時間較短第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌頓抑與心肌冬眠的臨床意義

㈠心肌頓抑1.急性心肌梗塞早期再灌注后的心肌頓抑問題急性心肌梗死溶栓成功血栓自溶緊急PCI以上三種情況的心肌再灌注引起心功能改善并不發(fā)生在冠脈再通后即刻，而是幾天后才逐步出現(xiàn)。相反，有可能在再灌注后出現(xiàn)急性心衰，即是心肌頓抑的結(jié)果。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2.不穩(wěn)定性心絞痛患者的心肌頓抑不穩(wěn)定性心絞痛患者通常存在短暫而嚴(yán)重的心肌缺血，缺血緩解后可發(fā)生心肌頓抑。已發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者的局限室壁運(yùn)動異常在發(fā)作間歇期也持續(xù)存在，這種心功能異?？赡苁怯汕耙淮涡募∪毖鸬男募☆D抑現(xiàn)象。第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四3.勞累性心絞痛患者的心肌頓抑變異性心絞痛是由心外膜冠狀動脈痙攣導(dǎo)致透壁性心肌缺血引起的，這種短時間的冠脈痙攣解除后可發(fā)生心肌頓抑。其對心功能的影響取決于缺血發(fā)作的頻度、嚴(yán)重性及持續(xù)時間。單次發(fā)作并立即使用血管擴(kuò)張劑通常心肌頓抑不明顯，長時間反復(fù)發(fā)作的變異性心絞痛，特別伴有倒置T波者，?？捎行募☆D抑的發(fā)生。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四4.運(yùn)動誘發(fā)心肌缺血后的心肌頓抑運(yùn)動可造成已狹窄的冠脈血流量相對減少，導(dǎo)致心肌缺血和功能障礙。運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血持續(xù)時間短，故心肌頓抑多較輕。但短時間內(nèi)多次缺血發(fā)作可產(chǎn)生累加效應(yīng)，從而產(chǎn)生嚴(yán)重而持續(xù)的心功能異常。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四5.小面積急性心肌梗塞后的心肌頓抑

臨床上有些小面積急性心肌梗塞的病人常發(fā)生難以解釋的的急性左心衰竭，可能因一側(cè)冠脈阻塞經(jīng)冠--冠反射引起對側(cè)冠脈痙攣產(chǎn)生缺血后心功能障礙。與大面積梗塞引起的泵衰竭不同，一般的血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物較容易控制這類左心衰。第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四6.經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后的心肌頓抑經(jīng)皮冠脈成形術(shù)中的球囊擴(kuò)張，完全阻塞冠脈，造成暫時性心肌缺血，可引起心肌頓抑，多為舒張功能異常，表現(xiàn)為室壁僵硬度增加、順應(yīng)性下降。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四7.心臟手術(shù)后的心肌頓抑在心臟手術(shù)中，雖用心臟停搏液、低溫等心肌保護(hù)措施，心肌扔處于缺血狀態(tài)，故可發(fā)生心肌頓抑。盡管此時使用左室輔助循環(huán)裝置，心肌缺血所致的心功能障礙也要數(shù)天才能恢復(fù)。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四8.心臟移植術(shù)后的心肌頓抑心臟移植前后全心缺血及心肌再灌注，術(shù)后暫時性血流動力學(xué)不穩(wěn)定很常見，這部分與心肌頓抑有關(guān)。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌冬眠心肌冬眠的特點(diǎn)為心室功能障礙的可逆性。認(rèn)識這點(diǎn)對冠脈旁路移植術(shù)適應(yīng)癥的選擇有重要意義。過去認(rèn)為慢性左心功能障礙由心肌壞死及瘢痕所致，被認(rèn)為是CABG的相對禁忌癥。但自從認(rèn)識到有心肌冬眠的存在，在CABG及冠心病介入治療后心功能障礙明顯好轉(zhuǎn)，而對CABG手書適應(yīng)癥有所改變。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四可能存在心肌冬眠的情況1.穩(wěn)定性心絞痛慢性冠狀動脈供血不足的穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)冠脈旁路移植術(shù)后，其靜息時的左室功能異常可以恢復(fù)。約1/3的患者室壁運(yùn)動改善，左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加。其余2/3患者室壁運(yùn)動雖無改善，但射血分?jǐn)?shù)也有明顯增加，說明有心肌冬眠存在。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2.不穩(wěn)定性心絞痛這類患者常同時存在大量的無癥狀性心肌缺血。治療宜針對所有的缺血發(fā)作，而不僅僅是針對有癥狀的心肌缺血，否則死亡率不會降低。這類患者雖未發(fā)生心肌梗塞，但靜息狀態(tài)下心肌灌注仍然很差，室壁運(yùn)動低下，且這些室壁運(yùn)動異常在冠脈旁路移植術(shù)后40%可以恢復(fù)。一般認(rèn)為慢性無癥狀性心肌缺血、嚴(yán)重心肌缺血和較輕負(fù)荷癥狀就加重者較易發(fā)生心肌冬眠。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四3.心肌梗塞心肌梗塞患者，尤其是有梗塞后心絞痛者常存在遠(yuǎn)離梗塞區(qū)的心肌運(yùn)動異常，其中有些可能提示有心肌冬眠。室壁運(yùn)動異常區(qū)供血冠脈狹窄常在70%以上，體表心電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無病理性Q波，R波亦正常。當(dāng)室壁運(yùn)動異常區(qū)冠脈狹窄≥90%或完全閉塞而遠(yuǎn)端由側(cè)支循環(huán)供血時，存在心肌冬眠的可能性更大。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四4.不明原因的左室功能不全臨床上無心絞痛及心肌梗塞病史，以呼吸困難、左室舒張末壓增高等心力衰竭為突出表現(xiàn)的冠心病患者，冠脈旁路移植術(shù)后心功能?？娠@著改善。部分缺血性心肌病患者，組織學(xué)檢查無嚴(yán)重的心肌細(xì)胞壞死，因此不能用心肌壞死來解釋其嚴(yán)重的心功能不全。這種心功能不全很可能與嚴(yán)重而大面積的心肌冬眠或合并心肌頓抑有關(guān)。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌頓抑與心肌冬眠的診斷㈠201TI心肌灌注顯像正常心肌細(xì)胞對放射性201TI有選擇性主動攝取，且攝取量與局部血流成正比。因此，201TI心肌灌注顯像與細(xì)胞膜完整性、確定心肌是否存活的重要方法。但應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)方法觀察室壁運(yùn)動情況。近年來此項技術(shù)發(fā)作迅速。心肌頓抑常表現(xiàn)為局限性室壁運(yùn)動異常而201TI灌注正常，而心肌冬眠則表現(xiàn)為可逆性局部放射性稀疏或缺損。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四㈡心肌收縮儲備試驗若心肌收縮力可以被正性肌力刺激所改善，則說明存在心肌收縮儲備，表明心肌功能障礙是可逆的，經(jīng)冠脈成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)可望提高存活率。心肌收縮儲備試驗必須在超聲心動圖或心血管造影觀察下進(jìn)行，包括：①小劑量多巴酚丁胺試驗；②早搏后心肌收縮力增強(qiáng)現(xiàn)象；③硝酸甘油試驗；④其他兒茶酚胺類藥物試驗。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四㈢正電子發(fā)射斷層顯像原理：正常心肌細(xì)胞主要靠脂肪酸提供能源。當(dāng)心肌缺血時則轉(zhuǎn)為利用葡萄糖產(chǎn)生高能磷酸。臨床上利用這一特點(diǎn)來檢測心肌代謝活性，確定心肌是否存活。第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四防治措施心肌頓抑的預(yù)防和治療1、預(yù)防首要的預(yù)防是設(shè)法減輕心肌缺血的程度。其次，可在缺血時或再灌注前應(yīng)用自由基清除劑以減輕氧自由基對心肌的損害。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四目前應(yīng)用較多的自由基清除劑為超氧化物歧化酶（SOD)和過氧化氫酶（CAT）。據(jù)報道，SOD和CAT聯(lián)合應(yīng)用能明顯減輕缺血再灌注引起的心肌細(xì)胞損傷，促進(jìn)頓抑心肌功能的恢復(fù)，單獨(dú)使用效果欠佳。另外，實(shí)驗研究表明，在再灌注前使用鈣拮抗劑，如維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等能有效防止鈣超載，減輕心肌受損程度，促進(jìn)心肌頓抑的恢復(fù)。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四2、心肌頓抑的治療心肌頓抑的治療與心功能不全的治療相似，治療效果良好。臨床上在可能發(fā)生心肌頓抑的情況下及時應(yīng)用正性肌力藥物及降低心臟負(fù)荷治療有重要意義，可改善心功能，減輕心肌頓抑程度，從而改善預(yù)后。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四心肌冬眠的治療由于心肌冬眠與長期心肌缺血有關(guān)，故應(yīng)用藥物增加冠脈血流量，改