內(nèi)科學(xué)肺血栓栓塞

肺血栓栓塞1知識(shí)要點(diǎn)1、肺血栓栓塞臨床表現(xiàn)2、肺血栓栓塞分型3、肺血栓栓塞常見檢查方法4、溶栓治療的指證、禁忌癥2基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。34

來自于腿部大靜脈經(jīng)下腔靜脈到肺主動(dòng)脈的血栓隨著肺動(dòng)脈的分支穿行。這種血栓經(jīng)常來自于腿部和骨盆的大靜脈。

5深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。6如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn)。7這種肺血栓阻塞了大的肺動(dòng)脈和主要的肺動(dòng)脈的患者非常危險(xiǎn)會(huì)突然呼吸短促，可能幾分鐘就會(huì)死亡。

8急性肺栓塞造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，可導(dǎo)致急性肺源性心臟病。慢性肺栓塞早期常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。9造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT)，DVT脫落→PTEDVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防PTE，必須著眼、著手于DVT的防治10流行病學(xué)PTE的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，AMI的1/3~1/2

高誤、漏診率，70%~90%

高死亡率，20%~30%11VTE發(fā)病率逐年增高

VTE在西方國(guó)家已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問題，是繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾?。―VT和PTE的年發(fā)病率分別是1‰和0.5‰）。美國(guó)2005年VTE年新發(fā)病例數(shù)約60萬(wàn)，其中DVT37.6萬(wàn)，PTE27.3萬(wàn)。歐洲每年VTE病例150萬(wàn),其中PTE為43.5萬(wàn)發(fā)展中國(guó)家每年有3000萬(wàn)～6000萬(wàn)例PTE－DVT的發(fā)生。

流行病學(xué)12PTE病死率高

急性PTE誤診率、病殘率高，3個(gè)月內(nèi)再發(fā)率為7.9%，病死率為17.4%，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多數(shù)發(fā)生在2周內(nèi)。

美國(guó)心血管病患者中，PTE病死率僅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方國(guó)家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因。

13我國(guó)目前有關(guān)PTE－DVT的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。

北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%，解放軍總醫(yī)院的病理資料為2.1%，誤診率高達(dá)81.6%，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料表明段以上肺動(dòng)脈的PTE占心血管疾病的11%。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。14VTE流行病學(xué)變化國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診斷和治療”等研究表明，近年來診斷PTE病例有增多趨勢(shì)。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽(yáng)醫(yī)院在20世紀(jì)90年代前，每年診斷病例數(shù)約10例，而近年診斷達(dá)100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1972年至2006年所有出院診斷為PTE的病例共163例，規(guī)范化治療前（1972－2002.5）40例，而規(guī)范化治療后（2002.6－2006.12）123例。15在我國(guó)

80年代90年代至今安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：6－8例／年60例／年朝陽(yáng)醫(yī)院：3－8例／年215例／年16PTE－DVT診斷病例增多的原因環(huán)境因素：飲食習(xí)慣和生活方式變化診斷意識(shí)診斷水平提高：漏、誤診病例明顯減少

17近年來PTE診斷和防治的研究進(jìn)展對(duì)VTE的整體性認(rèn)識(shí)：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步：心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢查、血漿Ｄ－二聚體測(cè)定和螺旋CT肺動(dòng)脈造影等一些無(wú)創(chuàng)檢查在臨床診斷上廣泛應(yīng)用，減少了過去較多使用的靜脈造影、肺動(dòng)脈造影等創(chuàng)傷性檢查。18PTE－DVT診療指南：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)、國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE－DVT診斷和防治指南，我國(guó)也出臺(tái)了VTE診斷治療和預(yù)防指南及相關(guān)檢查操作規(guī)程，從而使PTE－DVT的臨床研究達(dá)到了新的水平。19國(guó)際上最近VTE指南制訂情況

2003英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)：BritishThoracicSociety(BTS)guidelinesforthesuspectedacutepulmonaryembolism,Thorax2003;58:470-4832004美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)：AmericanColledgeofChestPhysician(ACCP).ConsensusCommittee.The7thACCPevidencebasedguidelinesantithromboticandthrombolytictherapy.Chest,2004,126suppl.

2006國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟：InternationalUnionofAngiology.Preventionandtreatmentofvenousthromboembolism:InternationalConsensusStatement(guidelinesaccordingtoscientificevidence).InterAngiol,2006Jun;25(2):101-612007年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院：Evidencebasedguidelinesforthediagnosistreatmentandpreventionofvenousthromboembolism20目前我國(guó)已完成較系統(tǒng)的國(guó)人研究

2001～2005：國(guó)家十五科技攻關(guān)課題

——肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究得出了我國(guó)VTE初步流行病學(xué)依據(jù)明確了各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值，定位與技術(shù)體系建立起適于國(guó)人的規(guī)范化治療方法：50mgr-tPA（鏈激酶重組組織纖維蛋白溶酶原）溶栓法等基礎(chǔ)研究為VTE的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了重要線索

——為制定適合中國(guó)國(guó)情的VTE診療規(guī)范提供了依據(jù)21國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題修訂出基于國(guó)人數(shù)據(jù)的新診療指南研究新的溶栓治療方案與藥物區(qū)別中心型與外周型血栓的技術(shù)方法探討適用于基層醫(yī)療單位的肺栓塞診斷方案提高慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的外科治療技術(shù)提出特定人群深靜脈血栓形成(DVT)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)研究DVT的預(yù)防和治療方案

——針對(duì)性解決目前PTE和DVT防治研究中的關(guān)鍵問題22危險(xiǎn)因素23VTE是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病。絕大多數(shù)VTE患者都存在可引起血栓形成的危險(xiǎn)因素。24危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因的突變）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（外科手術(shù)與創(chuàng)傷,惡性腫瘤,其他內(nèi)科疾病,妊娠和避孕藥,醫(yī)源性和環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素）25原發(fā)性危險(xiǎn)因素參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因突變，可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，被認(rèn)為是VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素。它們多以常染色體顯性方式遺傳，有明顯種族差異。西方國(guó)家中，V因子Leiden突變引起的活化蛋白C抵抗（APC－R）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突變是白種人發(fā)生VTE最常見原因。我國(guó)人群中，蛋白S缺乏是VTE發(fā)生最常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素；此外還可見蛋白C基因、抗凝血酶基因突變等。

26繼發(fā)性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘的大型手術(shù)，易發(fā)生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常。其它內(nèi)科疾病急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等27妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個(gè)月和圍生期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國(guó)家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因。醫(yī)源性危險(xiǎn)因素制動(dòng)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險(xiǎn)因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動(dòng)脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等28●血栓癥

：下肢及骨盆的DVT(deepvenousthrombi)占70%∽95%，常見于長(zhǎng)期臥床、老年人及局部血栓性靜脈炎者。血流緩慢或淤滯、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)等是血栓形成的主要因素。

●心臟疾病：最常見，約占40％。系來自右心房、右心室的附壁血栓（房顫、心肌梗死貫穿到右心室心內(nèi)膜下、長(zhǎng)期心衰時(shí)），以及肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)的感染性血栓性贅生物的脫落

29●腫瘤：占35%。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中約1/3為癌栓，其余均為血栓。●妊娠與分娩：肺栓塞發(fā)生孕婦明顯高于非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。●其他：長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成的空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加。

30高度危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)臥床>3天髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中心靜脈插管經(jīng)濟(jì)艙綜合征股骨、脛骨骨折化療年齡的增加嚴(yán)重創(chuàng)傷充血性心衰或呼吸衰竭經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)）脊髓損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VTE病史易栓癥

危險(xiǎn)因素分級(jí)31肺栓塞的病理生理

發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％?！癫±碜兓骸穹蝿?dòng)脈主要分支受阻→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻→右心衰竭●內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，2—3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建●肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張?！袢蠓喂Ｋ绤^(qū)域內(nèi)有瘢痕形成321.血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。33呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥。血液動(dòng)力學(xué)改變肺血管床減少→肺毛細(xì)血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。患者平均肺動(dòng)脈壓一般為25—30mmHg34神經(jīng)體液介質(zhì)的變化新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等35ManifestationsofPE急性PTE臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

急性PTE是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關(guān)：栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)的釋放）發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無(wú)癥狀）到十幾個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。

36急性PTE癥狀

呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無(wú)其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PTE的可能。

胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作

咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生

暈厥：常見于主肺動(dòng)脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者僅占20%左右。37急性PTE體征

發(fā)熱(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達(dá)40～50次每分)；肺部干、濕羅音；胸腔積液的體征；心動(dòng)過速或心律失常，可能有肺動(dòng)脈高壓或右心衰表現(xiàn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，休克等。38表1516例急性PTE的臨床表現(xiàn)癥狀％體征％

呼吸困難88.6呼吸急促51.7

胸痛59.9發(fā)紺34.5

胸膜炎性45.2頸動(dòng)脈充盈20.2

心絞痛性30.0濕啰音25.4

咳嗽56.2哮鳴音8.5

咯血26.0心動(dòng)過速7.8

心悸32.9三尖瓣區(qū)雜音41.9

暈厥13.0P2亢進(jìn)41.9驚恐和瀕死感15.3單側(cè)或雙側(cè)下肢浮腫28.9下肢靜脈曲張13.639急性PTE臨床分型據(jù)急性PTE臨床表現(xiàn)將其分為1、大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。除外其他原因的血壓下降。2、非大面積PTE：不符合大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)休克、低血壓。40慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)慢性肺心病。經(jīng)常為多部位、較廣泛的阻塞，常有DVT的存在。41急性DVT癥狀和體征

急性DVT可發(fā)于全身任何部位的靜脈，以下肢深靜脈最多見亦最重要，其中又以左下肢DVT更多見。

DVT根據(jù)發(fā)生部位分為下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類。不同類型DVT臨床特點(diǎn)不同

需要注意的是，50%－80%的DVT并無(wú)臨床表現(xiàn)（以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓來源于DVT，故DVT又被稱為無(wú)聲的殺手。DVT重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）。42不同類型DVT下肢DVT1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺43輔助檢查及特異性檢查輔助檢查1.血漿D-二聚體測(cè)定2.動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查3.心電圖(ECG)4.X線胸片(CXR)5.超聲心動(dòng)圖(UCG)特異性檢查1.螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)2.核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)3.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)4.肺動(dòng)脈造影(PAA)1.深靜脈多普勒超聲(DVUS)2.下肢深靜脈核素顯像(RDV)3.CT靜脈造影(CTV)4.磁共振靜脈造影(MRV)5.肢體阻抗容積圖(IPG)6.X線靜脈造影(CV)PTE相關(guān)影像學(xué)檢查DVT相關(guān)影像學(xué)檢查44血漿D-二聚體測(cè)定血漿DD是特異的纖溶過程標(biāo)記物血漿DD在急性PTE或DVT時(shí)可異常增高大于500μg/L血漿DD檢查<500μg/L對(duì)急性VTE臨床低度、中度可能的門急診患者有排除診斷價(jià)值，特別是對(duì)未合并其它基礎(chǔ)疾病，既往無(wú)VTE史并且VTE樣癥狀出現(xiàn)時(shí)間短的較年輕患者，無(wú)需做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)異常增高的血漿DD有助于了解急性VTE的病情發(fā)展。

診斷敏感度較高，但特異性較差45心電圖(ECG)

急性PTE患者心電圖多可見異常，但對(duì)診斷既不特異也不敏感EKG右心室負(fù)荷增加征象對(duì)PTE診斷有提示意義，可與急性心肌梗死相鑒別右束支阻滯，電軸右偏，心動(dòng)過速或新發(fā)房顫，SⅠQⅢTⅢ征多次心電圖檢測(cè)觀察動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合臨床分析對(duì)提示PTE有更大意義約25%急性PTE患者ECG無(wú)異常表現(xiàn)46ECG示SIQIIITIIII導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)47ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V448X線胸片(CXR)

胸片在約80%PTE患者有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性肺動(dòng)脈阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大肺組織繼發(fā)改變：“Hampton征”（駝峰征）胸腔積液可提供心肺全面情況，經(jīng)濟(jì)且便于隨訪，對(duì)疑診急性PTE和鑒別其他胸部疾病有很大幫助49

肺紋理稀疏50

肺動(dòng)脈增粗51

尖端指向肺門的楔形影52超聲心動(dòng)圖(UCG)

床旁行經(jīng)胸UCG(TTE)或食管UCG是對(duì)疑診急性大面積PTE(特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有休克)或圍手術(shù)期疑診PTE患者的首要檢查，也是對(duì)急性PTE臨床中度或高度疑診患者的重要篩查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。53在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值直接征象可看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓（但陽(yáng)性率較低），如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等5455螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)

1CTPA的敏感性(80%~95%)和特異性(86%~96%)高2無(wú)創(chuàng)檢查，安全性好(也適合重度肺動(dòng)脈高壓或老年患者）3操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)因此CTPA已經(jīng)成為最常用的急性PTE確診手段和非大面積急性PTE首選檢查，基本可替代肺動(dòng)脈造影。56正常的肺動(dòng)脈造影的圖像肺栓塞患者的肺動(dòng)脈造影的圖像57完全型充盈缺損58CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸59軌道征60核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)肺(V/Q)為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)段或亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷有獨(dú)到價(jià)值敏感性高，特異性低，僅能在約半數(shù)可疑患者中診斷或排除PTE。肺(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺損，與肺通氣顯像或胸片不區(qū)配。結(jié)果分類：1.PTE高度可能：≧2個(gè)肺段肺灌注缺損2.正?；蚪咏＃嚎膳懦齈TE3.非診斷性異常：適用于既往無(wú)嚴(yán)重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常的疑診PTE患者的診斷（避免假陽(yáng)性造成PTE過診）61

患者女，48歲，明確診斷為肺栓塞，其ECT顯示:雙下肢深靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張、紆曲，左側(cè)膕靜脈以上深靜脈回流受阻，并伴有靜脈瓣功能不全。

雙肺多節(jié)段血流灌注缺損，通氣功能尚可，符合多發(fā)性肺栓塞表現(xiàn)。6263磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)

1可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)2對(duì)肺動(dòng)脈段以上肺栓塞診斷的敏感性(85%)特異性(96%)較高3作為PTE二線檢查方法用于有腎功嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏患者。64箭頭所示右上葉前段、左上葉尖段、左下肺動(dòng)脈主干腔內(nèi)充盈缺損所致管腔狹窄，左下肺缺支少支65肺動(dòng)脈造影(PAA)PAA為診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”和參比方法，敏感性94%，特異性96%。血管造影的結(jié)果正常能夠有效的除外PE有創(chuàng)性檢查，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1.5%和死亡率0.5%僅用于其他無(wú)創(chuàng)檢查無(wú)法確診的PTE及與復(fù)雜心肺血管的鑒別診斷重要的改進(jìn)：造影劑、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、數(shù)字減影血管造影（DSA）6667DVT相關(guān)影像學(xué)檢查68下肢深靜脈核素顯像診斷DVT的敏感性和特異性均達(dá)90%，可與肺灌注顯像聯(lián)合進(jìn)行，簡(jiǎn)化VTE診斷過程。深靜脈多普勒超聲可作為下肢DVT的初篩檢查，特別適合于對(duì)有癥狀的下肢DVT的診斷，敏感性95%，特異性98%。CT靜脈造影診斷DVT的敏感性97%，特異性100%，優(yōu)于DVUS但接觸射線量多。DVUSRDVCTV69肢體阻抗容積圖由于IPG可能引起醫(yī)源性DVT，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。磁共振靜脈造影對(duì)急性DVT診斷敏感性及特異性均可高達(dá)99%～100%2.對(duì)無(wú)癥狀DVT診斷亦有良好的臨床應(yīng)用前景。.X線靜脈造影診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性接近100%。2.為有創(chuàng)檢查，不宜作為篩查手段。MRVIPGCV70左髂深靜脈完全堵塞71小結(jié)影像學(xué)檢查是急性PTE－DVT的確診和排除的主要依據(jù)，應(yīng)恰當(dāng)?shù)倪x擇檢查手段，互補(bǔ)各種檢查方法的優(yōu)劣，密切結(jié)合患者發(fā)生PTE－DVT的臨床可能性，綜合分析各種檢查結(jié)果。1、CTPA聯(lián)合下肢深靜脈多普勒超聲，可作為急性PTE－DVT影像學(xué)最佳檢查方法；2、下肢靜脈超聲檢查配合UGG可及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT和右室功能障礙的存在，大大提高超聲檢查在急性PTE，尤其在大面積和次大面積急性PTE中的診斷價(jià)值（敏感性79.6%，特異性100%）；3、CTPA和CTV聯(lián)合掃描技術(shù)或肺V／Q聯(lián)合RDV顯像以及MRPA和MRV聯(lián)合掃描均可簡(jiǎn)化VTE的診斷流程，提高PTE－DVT的診斷率72下肢DVT的相關(guān)檢查對(duì)肺栓塞CTPA或肺V／Q影像表現(xiàn)不典型可疑病例的確定診斷、肺動(dòng)脈高壓的鑒別診斷、有創(chuàng)導(dǎo)管檢查及介入治療方法的選擇均有重要意義；有創(chuàng)PAA檢查僅用于經(jīng)過無(wú)創(chuàng)檢查仍不能確診PTE的疑難病例和進(jìn)行介入治療應(yīng)重視矛盾性栓塞診斷，胸部增強(qiáng)CT和UGG是最理想的檢查方法；（矛盾性栓塞是指體循環(huán)系統(tǒng)或右心的栓子通過開放的卵圓孔等不同水平的動(dòng)靜脈交通到達(dá)左心或體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)造成的栓塞。）73診斷74PTE的診斷策略四三二一尋找急性PTE的成因劃分急性PTE臨床類型確診急性PTE急性PTE臨床可能性評(píng)估75

急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移176急性PTE診斷流程圖難以解釋的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀體征、CXR、EKG、血?dú)夥治龅萔TE危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿DD<500μg/LUCG、下肢深靜脈超聲檢查CTPA或V／Q不確定排除PTEPAAPTE77鑒別診斷78急性心肌梗塞：ECG動(dòng)態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別冠狀動(dòng)脈供血不足、急性左心衰、夾層動(dòng)脈瘤肺炎：V/Q掃描可鑒別滲出性胸膜炎：結(jié)核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快支氣管哮喘COPD并發(fā)氣胸79治療80一般處理1急救措施2抗凝治療3溶栓治療4其它治療581治療

一般處理：對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并予以對(duì)癥治療。急救措施：呼吸循環(huán)支持治療。抗凝治療：適用于絕大多數(shù)急性PTE和DVT，是急性PTE和DVT的基本治療方法。主要抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林，抗血小板藥物等。適應(yīng)癥：非大面積急性PTE和臨床高度疑診急性PTE等待診斷性檢查結(jié)果時(shí)，或已確診急性DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證均可立即開始抗凝治療。溶栓治療：82一）Common

therapy本病起病急，需作急救處理應(yīng)絕對(duì)臥床休息，即刻給氧有嚴(yán)重胸痛時(shí)注射嗎啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣抗心衰及抗休克治療，抗休克補(bǔ)液時(shí)，最好在床邊用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以防止肺水腫防止用力大便引起栓子脫落，必要時(shí)用通便藥或灌腸83二）Anticoagulantivetherapy1、肝素療法

1）靜脈應(yīng)用效果好，可用持續(xù)靜滴法：先給80-160mg（10000IU-20000IU）負(fù)荷量靜注，2-4h后再以8mg/h持續(xù)滴入，24h總量為200-240mg;或用間歇靜注法，首次50-75mg加生理鹽水20-100m1靜注，以后每4-6h給50mg

842、療程：

連續(xù)應(yīng)用8-10天，當(dāng)加用口服抗凝劑起效后可停用肝素3、注意事項(xiàng)：肝素應(yīng)用中維持凝血時(shí)間為對(duì)照者的2倍（即20-30min），或部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)為對(duì)照值的1.5-2.5倍4、禁忌證：近期內(nèi)有腦出血、肝腎功能不全、出血性疾病、惡性高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、大手術(shù)后10日內(nèi)等852、口服抗凝藥

1）維生素K拮抗劑，如新抗凝片首次2-4mg，維持量1-2mg/d2）雙香豆素首次200mg，以后100mg/d至凝血時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，給維持量25-75mg/d3）華法林首次15-25mg，次日5-l0mg，以后維持量2.5-5mg

療程及注意事項(xiàng)：口服抗凝藥療程需3-6個(gè)月。治療中凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)同上

86特殊情況下的抗凝治療(1)妊娠：華法林有致畸作用，孕期不能使用可使用LMWH

因普通肝素維持時(shí)間短，易調(diào)整使用劑量，推薦在臨近分娩時(shí)使用臨產(chǎn)前4－6小時(shí)肝素減量或停用？推薦抗凝治療持續(xù)到產(chǎn)后6周或PTE首次發(fā)作后3個(gè)月87特殊情況下的抗凝治療(2)腫瘤：與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險(xiǎn)性高6倍抗凝療程？充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮：

a.使INR值在3.3－3.5之間

b.選用LMWHc.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）88三）Thrombolysistherapy1、適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥大塊型PTE、肺血管床阻塞>50%或伴有低血壓的病人適用溶栓治療病程在5天以內(nèi)療效較好，但對(duì)發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)者仍可考慮溶栓治療禁忌證分相對(duì)禁忌與絕對(duì)禁忌89絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟大出血，大便潛血陽(yáng)性出血性腦卒中顱內(nèi)或脊髓疾病如腫瘤近期顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷90相對(duì)禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)或外傷、分娩、器官活檢2月內(nèi)缺血性腦卒中10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷一個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)未控制的嚴(yán)重高血壓近期曾心肺復(fù)蘇嚴(yán)重凝血障礙及肝腎功能不全妊娠；細(xì)菌性胸內(nèi)膜炎；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變912、并發(fā)癥主要是出血，約達(dá)18%-27%，如病人有創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)時(shí)，可達(dá)50％治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫在溶栓治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間923、藥物

1）鏈激酶可促使體內(nèi)及血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強(qiáng)的纖維蛋白水解活力，從而達(dá)到溶解血栓的效果常規(guī)治療方法：首次25萬(wàn)U加人生理鹽水或5％葡萄糖液100ml中于30min內(nèi)靜脈滴入，以后每小時(shí)10萬(wàn)U維持24h如近2-3個(gè)月內(nèi)有過鏈球菌感染者，鏈激酶可能無(wú)效，應(yīng)及時(shí)改為尿激酶

932）尿激酶系正常人尿或人的腎細(xì)胞培養(yǎng)中凈化而得，無(wú)抗原性及藥物毒性反應(yīng)常規(guī)治療方法：首次劑量4400IU/kg靜脈10min推注，隨后以2200IU/kg·h，持續(xù)靜脈滴注12h。2h溶栓方案：以20000U/kg量持續(xù)靜脈滴注2h。

3）鏈激酶重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h，并同時(shí)加用肝素近期報(bào)告應(yīng)用24h后82％的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降94咯血患者的溶栓治療多數(shù)PTE喀血患者無(wú)需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：

大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)行姆渭膊〉拇未竺娣ePTE伴右心功能不全者無(wú)其他溶栓禁忌證或潛在出血性疾病者95妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療溶栓治療在妊娠是相對(duì)禁忌證，一般僅用于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者分娩時(shí)不能使用溶栓劑，除非瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)溶栓劑不能通過胎盤,使用方法與非妊娠者相同經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進(jìn)方面綜合評(píng)估：（1）溶栓和抗凝治療的效果；（2）肺動(dòng)脈壓力高低；（3）患者的心功能狀態(tài);(4)能否耐受抗凝治療96心臟停搏患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPAr-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定其他療法，僅43%的患者有較好效果97深靜脈血栓形成的溶栓治療PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)病７天內(nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好98DVT溶栓治療周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好

473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%99Surgicalandetiologictherapy1、手術(shù)治療僅適用于較大肺動(dòng)脈栓塞，肺血管床阻塞>50%時(shí)，尤其抗凝及溶栓治療無(wú)效且伴有低血壓者?？尚兴ㄗ诱g(shù)、導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或腔靜脈阻斷術(shù)2、病因治療如下腔靜脈阻斷術(shù)可預(yù)防再次的栓塞，但由于側(cè)支循環(huán)建立仍有一定的復(fù)發(fā)率。其他原發(fā)病的治療亦應(yīng)同時(shí)進(jìn)行100預(yù)防101預(yù)防

VTE起病隱匿，50%～80%DVT無(wú)臨床表現(xiàn)，而PTE發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率極高。VTE高?；颊叻植加谂R床多個(gè)學(xué)科（骨科，外科，內(nèi)科，神經(jīng)科，腫瘤科，老年病科，婦產(chǎn)科和各危重病房）。

102規(guī)范醫(yī)療行為，識(shí)別高?；颊?，建立合理的立體化DVT預(yù)防體系,建立以“防”為主和多學(xué)科協(xié)作觀念，