意識狀態(tài)評估

關(guān)于意識狀態(tài)評估第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)概念意識定義：指個體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識活動=覺醒+意識內(nèi)容覺醒：與睡眠周期性交替的清醒狀態(tài)意識內(nèi)容：各種思想活動第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識狀態(tài)的解剖生理基礎(chǔ)

大腦皮層

丘腦

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)外感覺沖動上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的重要組成部分維持覺醒整合信息，產(chǎn)生意識內(nèi)容第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)遞質(zhì)變化興奮性介質(zhì):去甲腎上腺素抑制性介質(zhì):γ氨基丁酸1.去甲腎上腺素合成被阻斷:

腦缺血/缺氧----大腦皮質(zhì)興奮水平下降2.異常物質(zhì)競爭替代去甲腎上腺素:

肝昏迷-----苯乙醇胺等3.突觸后膜對神經(jīng)遞質(zhì)敏感性降低:

酸中毒,比如糖尿病、尿毒癥、COPD第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識狀態(tài)分類清醒狀態(tài)意識障礙第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙分類覺醒性意識障礙（意識水平障礙）意識內(nèi)容障礙意識范圍障礙特殊類型的意識障礙第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四覺醒性意識障礙嗜睡：是意識障礙早期表現(xiàn)，輕度刺激后可喚醒，喚醒后能正確配合檢查，停止刺激后又入睡昏睡：處于較深睡眠，較強烈刺激可喚醒，喚醒后模糊作答，刺激減弱后又很快入睡昏迷：意識完全喪失，無睡眠-醒覺周期，無自發(fā)睜眼，任何刺激不能喚醒第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四

昏迷分類第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識內(nèi)容障礙意識模糊：興奮性降低，注意力減退，情感淡漠、活動減少，語音不連貫。錯覺可為突出表現(xiàn)譫妄狀態(tài)：興奮性增高，較意識模糊嚴(yán)重，定向障礙，躁動不安，言語增多錯亂。常有的錯覺、幻覺，恐懼、緊張、外逃或傷人行為第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識范圍障礙朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，對狹窄范圍內(nèi)的刺激能做出相應(yīng)的反應(yīng)，定向障礙，可有錯覺、幻覺和妄想。多突發(fā)突止，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠。多見于癲癇和癔病漫游性自動癥：意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，無幻覺、妄想和情緒改變。無目的、機械重復(fù)簡單動作。持續(xù)時間短，突發(fā)突止，清醒后不能回憶。夢游癥和神游癥。多見于癲癇和癔病第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)狀態(tài)無動性緘默最低意識狀態(tài)睜眼昏迷/醒狀昏迷第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四特殊類型的意識障礙：去皮質(zhì)狀態(tài)植物狀態(tài)大腦皮質(zhì)廣泛損害，腦干功能保存存在睡眠覺醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，對語言、疼痛刺激無反應(yīng)，腦干反射存在，病理征陽性，去皮層強直姿勢常見于各種急性缺氧、缺血性腦病第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四特殊類型的意識障礙：無動性緘默癥中腦至雙側(cè)扣帶回上行激活系統(tǒng)部分受損大腦皮質(zhì)和傳出系統(tǒng)完好皮質(zhì)得不到ARAS的足量刺激存在睡眠覺醒周期，能注視周圍的人，貌似清醒，但緘默不語，不能活動，二便失禁，肌肉松弛，病理征陰性，疼痛刺激可有逃避反應(yīng)可有中腦或間腦損害的臨床體征第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四特殊類型的意識障礙：最低意識狀態(tài)類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不符合植物狀態(tài)或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管有證據(jù)表明這些患者是意識清醒的，但這種狀態(tài)不連貫而且很難重復(fù)出現(xiàn)若診斷必須有下列條件之一：能執(zhí)行簡單指令不管正確與否，能用“是”或“否”示意有對環(huán)境的應(yīng)急動作或情感反應(yīng)有眼球追隨或?qū)σ苿踊蜢o止的刺激有注視盡管這些不是連續(xù)觀察到的，但都說明對環(huán)境有覺醒反應(yīng)第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四注：意識的特點意識狀態(tài)并非“全”或“無”的概念意識狀態(tài)并非一成不變第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四判斷意識情況的體格檢查對話：姓名、年齡、時間和地點定向、人物辨認(rèn)疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）腦干反射呼吸情況第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損瞳孔對光放射：消失提示中腦平面受損角膜反射：消失提示腦橋上段受損下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。掌頦反射：陽性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射意義功能障礙平面皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面：掌頦反射陽性間腦平面：睫脊反射消失間腦—中腦平面：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽性中腦平面：瞳孔對光反射消失，角膜下頜反射陽性橋腦平面：橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失橋腦下段平面：水平性前庭反射消失延髓平面：眼心反射消失第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識狀態(tài)的判斷主觀客觀第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識狀態(tài)的主觀判斷分級描述：清醒→……→昏迷評分系統(tǒng)格拉斯哥評分鎮(zhèn)靜-躁動評分第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四格拉斯哥(Glasgow)評分E睜眼自發(fā)睜眼4

聲音刺激睜眼3

疼痛刺激睜眼2

上述刺激不睜眼1V語言反應(yīng)定向力好5

會話錯亂4

用詞不當(dāng)3

能發(fā)音2

不語1M運動反應(yīng)按吩咐動作6

刺痛定位5

刺痛躲避4

屈曲反應(yīng)3

過伸反應(yīng)2

不動1正常：15分輕度障礙：13～14分中度障礙：9～12分重度障礙：3～8分記錄方式：E___V___M___如：E4V1M3=GCS8

第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四格拉斯哥評分的優(yōu)缺點優(yōu)點：簡便易行，已被廣泛應(yīng)用缺點：主觀評分未包括瞳孔及腦干功能評估存在無法評估的情況：面部損傷或人工氣道第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四1978年經(jīng)修訂后的格拉斯哥－匹茲堡（Glasgow-Pittsburgh）昏迷評分

增加了瞳孔對光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸4項內(nèi)容，總分35分，最低7分第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四意識狀態(tài)的客觀判斷腦電圖監(jiān)測：常規(guī)腦電圖、誘發(fā)電位第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四腦死亡1995年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（TheAmer