患者跌倒墜床風(fēng)險評估處理預(yù)案

關(guān)于患者跌倒墜床風(fēng)險評估處理預(yù)案第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四學(xué)習(xí)目的跌倒墜床定義及危害老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南跌倒墜床原因及風(fēng)險評估跌倒墜床的預(yù)防跌倒墜床的處理學(xué)習(xí)內(nèi)容第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四定義：跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。分類：按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類（1）從一個平面至另一個平面的跌落（2）同一平面的跌倒定義第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四跌倒死亡率隨年齡的增加上升：跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，在65歲以上的老年人中則為首位。導(dǎo)致大量殘疾,增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)影響老年人的身心健康：跌倒后的恐懼心理降低老年人的活動能力，活動范圍受限，生活質(zhì)量下降醫(yī)療糾紛跌倒的危害第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四跌倒的危害第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四老年人跌倒危險因素

（一）內(nèi)在危險因素

1．生理因素（1）步態(tài)和平衡功能步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到一個合適的高度老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，驅(qū)趕搖擺較大，反應(yīng)能力下降、反應(yīng)時間延長，平衡能力、協(xié)同運(yùn)動能力下降《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四（2）感覺系統(tǒng)視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降老年性傳導(dǎo)性聽力損失、老年性耳聾甚至耳垢堆積影響聽力難聽到警告聲音/聽到聲音后的反應(yīng)時間延長觸覺下降，前庭功能和本體感覺退行性減退，平衡能力降低《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響智力、肌力、肌張力、感覺、反應(yīng)能力、反應(yīng)時間、平衡能力、步態(tài)及協(xié)同運(yùn)動能力降低，跌倒危險性增加。（4）骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉的結(jié)構(gòu)、功能損害和退化，活動能力、步態(tài)的敏捷性、力量和耐受性降低，舉步時抬腳不高、行走緩慢、不穩(wěn)《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四2.病理因素（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病卒中、帕金森病、脊椎病、小腦疾病、前庭疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變。（2）心血管疾病體位性低血壓、腦梗死、小血管缺血性病變等。（3）影響視力的眼部疾病白內(nèi)障、偏盲、青光眼、黃斑變性。（4）心理及認(rèn)知因素癡呆（尤其是Alzheimer型），抑郁癥?！独夏耆说垢深A(yù)技術(shù)指南》第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四（5）其他昏厥、眩暈、驚厥、偏癱、足部疾病及足或腳趾的畸形，影響機(jī)體平衡功能、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致神經(jīng)反射時間延長和步態(tài)紊亂。感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、貧血、脫水以及電解質(zhì)平衡紊亂導(dǎo)致機(jī)體的代償能力不足，常使機(jī)體的穩(wěn)定能力暫時受損。老年人泌尿系統(tǒng)疾病或其他因伴隨尿頻、尿急、尿失禁等癥狀而匆忙去洗手間、排尿性暈厥等也會增加跌倒的危險性?！独夏耆说垢深A(yù)技術(shù)指南》第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四3.藥物因素（1）精神類藥物:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥。（2）心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥。（3）其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥?！独夏耆说垢深A(yù)技術(shù)指南》第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四藥物因素與老年人跌倒的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度因素關(guān)聯(lián)強(qiáng)度精神類藥強(qiáng)抗高血壓藥弱降糖藥弱使用四種以上的藥物強(qiáng)《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四4.心理因素沮喪削弱老年人的注意力，導(dǎo)致老年人對環(huán)境危險因素的感知和反應(yīng)能力下降。害怕跌倒也使行為能力降低，行動受到限制，從而影響步態(tài)和平衡能力而增加跌倒的危險?！独夏耆说垢深A(yù)技術(shù)指南》第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四（二）外在危險因素1.環(huán)境因素昏暗的燈光，濕滑、不平坦的路面，在步行途中的障礙物，不合適的家具高度和擺放位置，樓梯臺階，衛(wèi)生間沒有扶攔、把手等不合適的鞋子和行走輔助工具。室外的危險因素包括臺階和人行道缺乏修繕，雨雪天氣、擁擠等《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四2.社會因素教育和收入水平、衛(wèi)生保健水平、享受社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的途徑、室外環(huán)境的安全設(shè)計，是否獨(dú)居、與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響其跌倒的發(fā)生率?！独夏耆说垢深A(yù)技術(shù)指南》第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防跌倒（墜床）護(hù)理評估表

預(yù)防跌倒（墜床）護(hù)理評估表項目/得分/內(nèi)容評

估

內(nèi)

容01*身體虛弱否是*在家或住院有跌倒病史無有*意識狀態(tài)清醒或深昏迷有意識障礙*行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走*睡眠型態(tài)正常睡眠型態(tài)混亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物*有體位性低血壓無有*使用易導(dǎo)致跌倒之藥物無有*排尿或排便需他人協(xié)助不需需附注：

1、評估時間：

（1）新入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后回室、視覺障礙患者、術(shù)后六小時。

（2）患者意識狀態(tài)或病情變化時。

（3）開始使用易導(dǎo)致患者意識狀態(tài)改變或易致跌倒的藥物時。

（4）跌倒/墜床發(fā)生高風(fēng)險者每周評估。

2、上述評估內(nèi)容，評估總分≥1分，都應(yīng)在護(hù)理記錄中呈現(xiàn)護(hù)理問題“高危險性傷害/跌

倒”，并持續(xù)評價。

3、如有下列條件：年齡≥70歲、14周歲以下兒童、Hb＜110g/L、有頭暈癥狀、有使用鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓劑、降血糖劑、利尿劑、瀉劑、肌肉松弛劑、激素等病人，請在護(hù)理記錄中記錄評分及采取的措施，并列入交班中。第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四評估要求：1、填表對象：所有住院病人2、評估時間及要求：（1）新入院或轉(zhuǎn)科病人；（2）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時；（3）手術(shù)或特殊檢查治療后；（4）使用易致跌倒的藥物；（5）低危險者每周評估2次，直至0分；高危險者每天評估，直至＜4分。（6）評估總分≥1分；或有下列條件：年齡≥70歲；曾有跌倒史；步態(tài)不穩(wěn)，平衡障礙或肢體功能障礙；貧血或體位性低血壓；低血糖；頸椎病；有使用易致跌倒藥物的病人；營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈；意識障礙（失去定向感、躁動、思維紊亂等）；睡眠障礙；視力障礙、聽力差、缺少照顧的患者；肢體功能障礙（使用輔助裝置）；孕婦等病人應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄評分及采取的措施，并列入交班中。3、易致跌倒藥物：利尿藥、止痛劑（嗎啡、哌替啶等）、緩瀉劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥等。17第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四

預(yù)防跌倒（墜床）護(hù)理評估表中項目的意義

跌倒墜床史：指最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷。視力障礙：單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等影響日常生活。體能虛弱：生活能部分自理，白天過半時間要臥床或做椅。影響意識和活動的藥物有：降壓劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、鎮(zhèn)攣抗顛劑、麻醉止痛劑、降血糖藥、散瞳劑第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防跌倒（墜床）護(hù)理評估表中項目的意義易引起體位性低血壓的藥物有：1、抗高血壓藥：以胍乙啶和神經(jīng)阻斷藥最常見，其他還有肼苯達(dá)嗪、優(yōu)降寧和a-甲基多巴等。2、鎮(zhèn)靜類藥。3、抗腎上腺素藥。4、血管擴(kuò)張藥。第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四易至跌倒的藥物1、鎮(zhèn)靜、催眠類藥物2、抗精神病藥物3、麻醉止痛藥4、降壓藥5、利尿藥6、胰島素類7、口服降糖藥8、散瞳藥9、瀉藥10、肌肉松弛劑11、激素等第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四21第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防病人跌倒/墜床措施一、做好入院評估，確立高危人群，有重點(diǎn)的預(yù)防患者跌倒(一) 環(huán)境保護(hù)措施

1. 病房內(nèi)有充足的光線。

2. 地板干凈、不潮濕。

3. 危險環(huán)境有警示標(biāo)識。

4. 有潛在危險的障礙物要移開。

第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四(二) 有高危跌倒/墜床患者的標(biāo)識。(三) 鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。(四) 睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應(yīng)有人陪護(hù)。(五) 呼叫器放于患者易取位置。

(六) 避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。預(yù)防病人跌倒/墜床措施第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四(七) 引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。

(八) 當(dāng)患者頭暈時，確保其在床上休息。(九) 及時回應(yīng)患者的呼叫。

(十) 定時進(jìn)行巡視，教會患者使用合適的助行器具。

(十一) 必要時使用合適的身體約束，以使跌倒/墜床的可能減至最小。預(yù)防病人跌倒/墜床措施第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四改變體位應(yīng)遵守“三步曲”，即坐起30s→站立30s→行走，避免突然改變體位，特別是夜間如出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、行走不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助預(yù)防病人跌倒/墜床措施第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四二、加強(qiáng)巡視，主動提供護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員要有跌倒風(fēng)險的預(yù)見性、早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)。三、患者跌倒的普防和?？苹A(yù)防各個?？萍膊〉牟煌?，跌倒的危險因素也不同，應(yīng)制定相應(yīng)專科的預(yù)防重點(diǎn)。預(yù)防病人跌倒/墜床措施第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四【患者發(fā)生跌倒時處理程序】做好安全防范→發(fā)生墜床時→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班

患者發(fā)生跌倒后處理第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生墜床/跌倒時→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報護(hù)士長→護(hù)士長根據(jù)情況逐級上報

患者發(fā)生跌倒時上報程序第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四29第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致傷害嚴(yán)重程度分級內(nèi)容一級不需要或只需要稍給治療與觀察即可的傷害程度，如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需外科縫合處理的皮膚小裂傷。二級需要采用縫合、外固定等醫(yī)療措施的傷害程度，如關(guān)節(jié)扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。三級需要繼續(xù)住院治療及他科會診等醫(yī)療措施的傷害程度