第九章-生命體征-課件

第九章

生命體征的評估和護(hù)理3/2/2023體溫呼吸血壓脈搏2.pulse4.bloodpressure1.body

temperature3.respiration生命體征（vitalsigns）：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機(jī)體身心狀況的牢靠指標(biāo)。3/2/2023本章重點(diǎn)生命體征的視察和護(hù)理生命體征的測量方法體溫單的繪制3/2/2023學(xué)問構(gòu)成第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理其次節(jié)脈搏的評估和護(hù)理第三節(jié)呼吸的評估和護(hù)理第四節(jié)血壓的評估和護(hù)理3/2/2023認(rèn)知正常體溫、脈搏及生理變化駕馭異樣脈搏的評估內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)歸納出異常體溫的評估及護(hù)理要點(diǎn)掌握體溫的測量方法及注意事項3/2/2023重點(diǎn)

1.定義：體溫過高、稽留熱、弛張熱、間歇熱

2.體溫過高的護(hù)理

3.體溫的測量方法難點(diǎn)

常見熱型第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理3/2/2023

體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。

什么是體溫？3/2/2023大家知道體溫是如何形成的嗎？

新陳代謝3/2/2023？

體溫怎樣能處于恒定？

體溫是怎樣調(diào)整的？3/2/2023學(xué)問拷貝你的體溫是多少？正常嗎？你是怎樣估計自己的體溫的？3/2/2023部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9（一）正常體溫一、正常體溫及生理性變更3/2/2023（二）生理性變更說說你生活中有關(guān)體溫差異的例子1.年齡2.晝夜因素3.性別4.運(yùn)動、激烈、進(jìn)食等3/2/2023張某男32歲；2003年5月20日9時，因肺炎球菌肺炎入院,經(jīng)檢查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分BP：120/85mmHg；病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸疼、稍有氣急、紫紺?；颊哂形鼰熈?xí)慣、第一次入院。病例一思維飛越3/2/2023病例分析1.體溫過高2.氣體交換功能受阻3.學(xué)問缺乏1.病人體溫2－3天內(nèi)降到正常水平；2.病人24小時內(nèi)氣體交換功能改善。護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施?3/2/2023（一）體溫過高定義：由于致熱源作用于體溫調(diào)整中樞或體溫調(diào)整中樞功能障礙等緣由，使產(chǎn)熱增多而散熱削減，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。1.緣由（1）感染性（2）非感染性二、異樣體溫的評估和護(hù)理3/2/20232.發(fā)熱過程（1）體溫上升期

產(chǎn)熱﹥散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、無汗（2）高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱=散熱（在較高水平上）臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、尿少（3）體溫下降期

產(chǎn)熱﹤散熱臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低，年老體弱者防止出現(xiàn)虛脫、休克現(xiàn)象。3/2/2023分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）3.臨床分級

低熱37.5－37.9℃

中熱38.0－38.9℃

高熱39.0－40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷3/2/20234.常見熱型稽留熱continuedfever特點(diǎn)：

T持續(xù)在39~40℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。

常見病：急性傳染病如：傷寒、肺炎球菌性肺炎3/2/2023馳張熱Remittentfever特點(diǎn)：高溫在39℃以上，24h波動范圍超過1℃以上最低T仍高于正常。常見?。簲⊙Y、風(fēng)濕熱、化膿性感染4.常見熱型3/2/2023間歇熱Intermittentfever特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天，低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天。常見?。阂娪诏懠?.常見熱型3/2/2023不規(guī)則熱Irregularfever特點(diǎn)：發(fā)熱無規(guī)律，持續(xù)時間不定。常見?。毫餍行愿忻?、癌性發(fā)熱4.常見熱型3/2/2023拓展練習(xí)王女士，68歲，發(fā)熱5天，體溫持續(xù)在39℃以上，24h溫差大于1℃，最低體溫37.5℃，皮膚潮紅，呼吸、脈搏加快。評估患者病情患者須要供應(yīng)什么樣的幫助？3/2/20235.體溫過高的護(hù)理（1）親密視察病情（2）對癥處理（3）補(bǔ)充水分和水分（4）口腔護(hù)理（5）皮膚護(hù)理（6）臥床休息（7）平安護(hù)理（8）心理護(hù)理3/2/2023病情視察發(fā)熱①測量體溫：高熱病人每4h測T一次，T復(fù)原正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測T1次，②視察：P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的緣由及治療效果視察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變更。3/2/2023實(shí)行藥物和物理降溫較好的是物理降溫：冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。行降溫措施30min后應(yīng)測量體溫降溫3/2/2023補(bǔ)充養(yǎng)分、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液3/2/2023促進(jìn)舒適①休息，削減消耗，高熱者臥床休息。②口腔護(hù)理：唾液分泌削減，反抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。心理護(hù)理常常探視病人，耐性說明、勸慰。3/2/2023體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃2.緣由散熱過多：低溫環(huán)境產(chǎn)熱削減：全身衰竭危重病人體溫調(diào)整中樞受損：顱腦外傷、麻醉藥、敗血癥等1.定義（二）體溫過低3/2/20234.臨床表現(xiàn)顫抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動擔(dān)憂、嗜睡、意識障礙、晚期可能出現(xiàn)昏迷3.臨床分級重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對光反射消失。23～25℃3/2/2023護(hù)理措施1．親密視察病情變更：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲提高室溫22~24℃。病因治療主動指導(dǎo)3/2/2023三、溫度計的種類與構(gòu)造你用過哪種體溫計？3/2/2023多樣的“表”情3/2/2023多樣的“表”情3/2/2023①口表：盛水銀端較瘦長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)分）水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。3/2/20233/2/2023病案二李某，男，36歲，燒傷入院。雙上肢燒傷，遵醫(yī)囑賜予吸氧，抗感染治療等。如何為患者測量體溫？學(xué)問探究3/2/2023四、體溫的測量方法3/2/2023消毒方法有二種將體溫表浸泡在消毒中，運(yùn)用前清水洗凈擦干浸泡5min→甩表→其次盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。方法一：病人單獨(dú)用方法二：病室集體消毒常用消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。

五、體溫計的消毒與檢查學(xué)問探究3/2/2023體溫計的檢查法甩表至35℃以下→同時放入已測溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能運(yùn)用。學(xué)問探究3/2/2023課堂總結(jié)正常體溫：正常值、生理變更體溫異樣體溫發(fā)熱：概念、分度、熱程、熱型、護(hù)理體溫過低：概念、護(hù)理體溫的測量：體溫計的種類和構(gòu)造

體溫計的消毒、檢查

3/2/2023病案周先生，肺炎病人，T：39.5℃，P：120次/分，顏面潮紅，皮膚灼熱，伴有尿量削減，口唇干燥。試評估患者病情，有何護(hù)理問題？3/2/2023思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2.高熱病人隧然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3.患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了精確供應(yīng)診斷的臨床依據(jù)，在病情視察中，你認(rèn)為哪些因素會影響體溫視察的精確性？在護(hù)理中如何防止？4.患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清晰，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請問該患者的體溫屬哪種熱型？分級？應(yīng)實(shí)行哪些護(hù)理措施？3/2/2023其次節(jié)脈搏的評估與護(hù)理重點(diǎn)：

1.定義：速脈、緩脈、間歇脈、脈搏短絀。

2.脈搏的正常范圍

3.絀脈的測量方法3/2/2023脈搏是如何形成的？試著描述一下你的脈搏狀況。其次節(jié)脈搏的評估與護(hù)理3/2/2023一、正常脈搏及生理性變更（一）正常脈搏1.脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．2.脈律節(jié)律勻整3.脈搏的強(qiáng)弱強(qiáng)弱相同4.動脈壁的狀況有彈性（二）生理性變更3/2/2023病案一王先生，自感心慌、頭暈前來醫(yī)院就診，門診醫(yī)生聽診心臟時記錄心率為84次/分，快慢不一，且心律不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏為52次/分。你認(rèn)為該病人出現(xiàn)了什么狀況？如何為該病人測量脈搏？3/2/2023二、異樣脈搏的評估及護(hù)理(一)異樣脈搏1．脈率異樣（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。3/2/20232．節(jié)律異樣（1）間歇脈：在一系列正常勻整的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱期前收縮。見于各種心臟病或洋地黃中毒等患者。（2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。多見于心房纖顫者。二、異樣脈搏的評估及護(hù)理3/2/2023二、異樣脈搏的評估及護(hù)理3．強(qiáng)弱異樣（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，四周動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強(qiáng)大有力，稱洪脈。（2）絲脈：當(dāng)心輸出量削減，四周動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。4.動脈壁異樣動脈壁彈性減弱，觸之有條索感，如按琴弦。多見于動脈硬化患者。3/2/2023（二）護(hù)理措施1.臥床休息2.親密視察病情3.心理護(hù)理4.自護(hù)指導(dǎo)二、異樣脈搏的評估及護(hù)理3/2/2023三、脈搏的測量方法3/2/2023【留意事項】1.猛烈運(yùn)動后休息20min再診脈。2.為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的精確性3.脈搏短絀的患者，應(yīng)由兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，一人聽脈率，由聽心率者發(fā)出“起先”“停止”的口令，計數(shù)1min。三、脈搏的測量方法3/2/2023第三節(jié)呼吸的評估和護(hù)理重點(diǎn)：

1.定義：潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難

2.呼吸的正常范圍

3.危重患者呼吸的測量方法

4.改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)難點(diǎn)：改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)3/2/2023一、正常呼吸及生理性變更（一）正常呼吸1.頻率正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min。2.節(jié)律節(jié)律規(guī)則3.深淺一樣4.無聲5.不費(fèi)勁（二）生理性變更描述一下你的呼吸狀態(tài)。3/2/2023病案一李某，男，4歲，急診入院?，F(xiàn)患者口唇紫紺，吸氣費(fèi)勁，鼻翼煽動，胸悶煩躁。評估患者可能出現(xiàn)何種問題？如何確定你的推斷？3/2/2023二、異樣呼吸的視察和護(hù)理（一）異樣呼吸的視察1.頻率異樣（1）呼吸增快﹥24次/分（2）呼吸減慢﹤10次/分3/2/2023（一）異樣呼吸的視察2.節(jié)律異樣（1）潮式呼吸陳-施呼吸（2）間斷呼吸畢奧呼吸二、異樣呼吸的視察和護(hù)理3/2/2023（一）異樣呼吸的視察3.深度異樣（1）深度呼吸庫斯莫呼吸（2）淺快呼吸二、異樣呼吸的視察和護(hù)理3/2/2023（一）異樣呼吸的視察4.聲音異樣（1）鼾聲呼吸（2）蟬鳴樣呼吸二、異樣呼吸的視察和護(hù)理3/2/2023二、異樣呼吸的視察和護(hù)理（一）異樣呼吸的視察5.呼吸困難（1）吸氣性上呼吸道梗阻（2）呼氣性下呼吸道梗阻（3）混合性3/2/2023（二）異樣呼吸的護(hù)理1.心理護(hù)理2.遵醫(yī)囑給藥3.保持呼吸通暢4.吸氧5.安置合適體位6.供應(yīng)舒適環(huán)境7.健康指導(dǎo)二、異樣呼吸的視察和護(hù)理3/2/2023三、測量呼吸的測量方法為你的同桌測量呼吸3/2/2023病案二張某，男，72歲，有長年吸煙史。胃大部切除術(shù)后第2天，出現(xiàn)頻繁猛烈咳嗽現(xiàn)象。分析緣由，供應(yīng)護(hù)理措施3/2/2023四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）有效咳嗽（二）叩擊（三）體位引流（四）濕化和霧化（五）吸痰（六）吸氧3/2/2023重點(diǎn)：

1.血壓的正常范圍

2.測量血壓的方法難點(diǎn)：

影響血壓值的外界因素第一節(jié)血壓的評估和護(hù)理3/2/2023第一節(jié)血壓的評估和護(hù)理血壓是如何形成的？3/2/2023血壓的意義血壓的凹凸可干脆影響全身各組織器官的血液供應(yīng)。若血壓過低，可造成組織器官供血不足。相反，血壓過高，增加心臟負(fù)擔(dān)，久而久之，導(dǎo)致心衰，同時血管彈性下降，脆性增加，腦動脈裂開，出現(xiàn)腦出血。3/2/2023一、正常血壓及生理性變更（一）正常血壓以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa）脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa）3/2/2023病案一患者，女，17歲，車禍外傷入院，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，近日將出院。早晨外出熬煉，回病房后測量血壓130/90mmHg.試分析患者血壓狀況。3/2/2023（二）生理性變更1.年齡與性別2.晝夜和睡眠3.環(huán)境溫度4.體位變更5．測量部位6．其他“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計一、正常血壓及生理性變更3/2/2023二、異樣血壓的評估及護(hù)理（一）異樣血壓1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。3.脈壓變更（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大。（2）脈壓減?。好}壓低于30mmHg稱脈壓減小。3/2/2023（二）護(hù)理措施1．監(jiān)測血壓2．勞逸結(jié)合3．心理護(hù)理4．健康教化二、異樣血壓的評估及護(hù)理3/2/2023三、血壓測量技術(shù)3/2/2023血壓的測量

血壓計的種類和構(gòu)造常用的血壓計有：汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計是依據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設(shè)計的。用于間接測量動脈血壓3/2/2023血壓計的種類3/2/20233/2/2023血壓計的構(gòu)造輸氣球和調(diào)整空氣壓力的活門袖帶為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬12cm、外層布套長50cm下肢袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm；小兒袖帶寬度是上臂長度的1/2-2/3壓力表

3/2/2023測壓計汞柱式:結(jié)構(gòu)玻璃管面標(biāo)有雙刻度,一側(cè)為0~300mmHg,最小分度值為2mmHg一側(cè)為0~40kPa,最小分度值為0.5kPa玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，下端和汞槽相通,汞槽內(nèi)有水銀特點(diǎn)測得數(shù)值精確牢靠，但較笨重不易攜帶，且玻璃管部分易裂開3/2/2023表式又稱彈簧式血壓計。外形似表,呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度及讀數(shù)，盤中心有一指針,以提示血壓數(shù)值。特點(diǎn)攜帶便利，但精確性不如汞柱式血壓計電子血壓計袖帶內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦限制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。特點(diǎn)是操作便利，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，解除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但精確性不如汞柱式血壓計3/2/2023測量血壓的方法用物準(zhǔn)備血壓計聽診器記錄本、筆

上肢肱動脈血壓測量法3/2/2023測量方法1、