心包積液及心臟壓塞

關(guān)于心包積液及心臟壓塞第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要病因類型

結(jié)核性腫瘤性特發(fā)性尿毒癥性漏出性外傷性第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四漿液性心包炎模式圖第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達一定量時，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞，舒張嚴重受限。動脈壓降低靜脈壓升高病理生理第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心臟壓塞

心包積液對血液循環(huán)的影響心包積液的速度：積液的迅速增加超過了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無心包壓塞。當(dāng)大于10mmHg時，出現(xiàn)壓塞癥狀。壓力升高可導(dǎo)致：舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；心表面冠狀動脈受壓，心肌缺血，CO進一步減低。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺；或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)體征：觸診：心尖搏動弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴重時可出現(xiàn)奇脈；大量時累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實變體征(濁音、語音增強及支氣管呼吸音）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強，與正常人相反，動脈血壓峰值隨呼吸波動≥10mmHg第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

心臟壓塞（CardiacTamponade)

心臟壓塞是一種特有的血流動力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它并不是一種全或無的過程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴重性取決于幾種因素：心房充盈壓心包內(nèi)壓心室壁的順應(yīng)性第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四慢性心包壓塞前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。頸靜脈怒張血壓下降奇脈急性心包壓塞：血壓下降頸靜脈怒張心音減弱第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四(1)普通X線檢查對少量積液診斷有限，一般超過250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。急性心包壓塞時心界不大。(2)中等以上積液時，可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴張、肺淤血、肺少血。并有包裹時心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大。心影隨體位變動而改變，臥位時心底部陰影較坐位時增寬。心包積液的影像學(xué)征象第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心包積液普通X線上動態(tài)改變情況第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四竇性心動過速低電壓ST-T改變?nèi)碾娊惶妫≒、QRS、T波）心電圖第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心包滲出第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四M型、二型超聲心動圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變。

超聲心動圖第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

超聲心動圖--無創(chuàng)，很有價值超聲分級估計量左室后壁液性前壁液性其它（ml）暗區(qū)(mm)暗區(qū)(mm)

微量＜502-3無小量50-1003-5無中量100-3005-102-5

大量300-100010-255-15室壁運動增強極大量1000-400025-6015-40室間隔同向運動、擺動征第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴張心臟壓塞超聲心動圖改變第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四解除心臟壓塞對穿刺液行化驗檢查，如細胞計數(shù)及分類、LDH、細菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等穿刺后注入抗生素或化療藥物。心包穿刺第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四診斷

根據(jù)呼吸困難，心動過速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X線、心電圖、超聲波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核治療第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進行藥物治療。心包穿刺術(shù)第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1、心包炎伴積液需確定病因者。2、大量積液有心包填塞癥狀者。3、心包腔注射藥物進行治療者。4、炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖洗者。（一）適應(yīng)證第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四以心臟擴大為主而積液少者不宜進行。（二）禁忌證第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.術(shù)前對患者詢問病史、體格檢查、心電圖、x線及超聲波檢查，確認有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。2.器械與藥物無菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普魯卡因、及需用的藥物等。（三）術(shù)前準(zhǔn)備第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四1.體位

2.穿刺部位

3.操作步驟

（四）操作方法第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病情取坐位或半坐位。1.體位第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四（1）胸骨下穿刺

（2）心前區(qū)穿刺

2.穿刺部位第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四取胸骨劍突與左肋弓交點處為穿刺點。穿刺方向與腹前壁成45°角，針刺向上、后、中。緩慢推進，邊進針邊抽吸，至吸出液體時即停止前進，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈（1）胸骨下穿刺第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四于左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm，針自下向上、后方刺入心包腔。（2）心前區(qū)穿刺第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心包穿刺點第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四