常見急危重癥的早期識別與處理技巧

關(guān)于常見急危重癥的早期識別與處理技巧1第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四2急危重癥的范疇

急危重癥：

指兒童各年齡階段出現(xiàn)的臟器功能障礙甚至衰竭

包括“11衰”

衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越重

（兩個(gè)以上稱“多臟功衰竭”）,而最危重的情況莫過于心跳呼吸驟停腦功能衰竭呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四3急危重癥的范疇

多臟器功能障礙

MODS

“11衰”周圍循環(huán)功能衰竭內(nèi)分泌系統(tǒng)衰竭內(nèi)環(huán)境紊亂免疫功能衰竭血液系統(tǒng)功能衰竭胃腸功能衰竭第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四4MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)-呼吸系統(tǒng)功能障礙

符合以下任何一項(xiàng)

1、呼吸頻率嬰兒<15次/分或>90次/分兒童<10次/分或>70次/分

2、PaCO2>65mmHg或較PaCO2基線值提高

20mmHg以上

3、PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型先心?。?/p>

4、需要機(jī)械通氣

5、PaO2/FiO2<200mmHg

ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)輕度:PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PaO2/FiO2≤100mmHg第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四5MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)

—心血管功能障礙

1、血壓（收縮壓）：嬰兒<40mmHg

兒童<50mmHg

或需多巴胺>5ug/kg等才能維持血壓在正常范圍2、心率：嬰兒<60次/分或>200次/分兒童<50次/分或>180次/分（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳驟停4、血清pH<7.2或動脈血乳酸水平增高（3mmol/L）第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四6MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC：PLT<100×109/LPT、APTT>2倍AT-ⅢFIB<1.0g/LD-dimer,FDP,3P血液系統(tǒng)功能急性貧血危象：Hb<50g/L血小板進(jìn)行性下降<20×109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×109/L腎臟功能血清BUN≥35.7mmol/L血清肌酐≥

176.8umol/L

因腎功能不良需透析者第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四7胃腸道功能障礙消化道出血表現(xiàn)需輸血者黑便、嘔吐或引流物為咖啡色，大便潛血陽性高度腹脹、腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻）不能耐受飲食

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四8肝功能衰竭

總膽紅素>85.5mmol/L(5mg/dl)SGOT>正常值2倍以上或LDH>正常值2倍以上肝性腦病>II級以上

肝性腦病可分為以下4級：

Ⅰ級：有睡眠習(xí)慣的異常改變，情感改變，空間定向力喪失。

Ⅱ級：有嗜睡，但對簡單命令有反應(yīng)，出現(xiàn)間歇發(fā)作性強(qiáng)迫姿態(tài)。

Ⅲ級：木僵，僅對疼痛刺激有反應(yīng)。

Ⅳ級：對疼痛刺激沒反應(yīng)，可有去大腦或去皮層姿勢，深昏迷。第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四9MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)障礙：

瞳孔固定、散大

Glasgow評分≤11分

神志急速變化，在原有異常Glasgow

評分基礎(chǔ)上再降低≥3分第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四10第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四11內(nèi)分泌

.

水、電解質(zhì)

.

酸堿平衡

.

免疫功能第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四12急危重癥的早期識別

--全面監(jiān)護(hù)ICU

--生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四13

全面監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：P、BP、SpO2、心音、毛細(xì)血管再盈時(shí)間、每1小時(shí)記錄1次;有創(chuàng)BP、CVP、CO呼吸系統(tǒng)：R、有無暫停、X-ray、肺部羅音、血?dú)?，每小時(shí)記錄1次神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、Glasgow評分、瞳孔每天記錄1次腎臟-代謝系統(tǒng)：（1）體重、出入量、每小時(shí)記錄1次（2）尿比重、尿常規(guī)，每日記錄1次（3）血電解質(zhì)、腎功能每日測定1次（4）微量血糖隨時(shí)測定，測定1日1次第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四14血液系統(tǒng)：（1）全套血常規(guī)、血型、紅細(xì)胞壓積每日1次。（2）DIC常規(guī)隨時(shí)測定，注意觀察出血點(diǎn)、紫癜、靜脈穿刺、縫合部位、鼻咽部有無出血，大小便潛血，每8小時(shí)記錄1次。消化系統(tǒng)：（1）大便常規(guī)潛血1日1次。（2）每次鼻飼前檢查胃內(nèi)潴留情況，記錄量和性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)咖啡樣物做潛血試驗(yàn)。（3）查肝功能每1日1次，血漿蛋白測定每日1次,CRP.第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四15

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四16生命“八征”-體溫

體溫（T）：正常值為36~37℃

體溫超過37.4℃稱為發(fā)熱體溫超過38.5℃稱為高熱低于36℃稱為低體溫第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四17脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）正常12~20次/分、平穩(wěn)生命“八征”-脈搏、呼吸第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四18SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡RRHRTWBC(×109/Ｌ)及分類<7ｄ>50>180<100>38.5或<36>34<1ｍ>40>180<100>38.5或<36>19.5或<5桿狀核>101-12ｍ>34>160<90>38.5或<36>17.5或<5桿狀核>101-5y>22>140>38.5或<36>15.5或<6桿狀核>105-12y>18>130>38.5或<36>13.5或<4.5桿狀核>1012-18y>14>110>385或<36>12或<4.5桿狀核>10具備4項(xiàng)中2項(xiàng)（體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常中任意一項(xiàng)）第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四19血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg或平均動脈壓＞70mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差舒張壓如果≥90mmHg，則稱之為高血壓。

生命“八征”-血壓第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四20兒童收縮壓，第5百分位新生兒＜60mmHg

1-12月<70mmHg1-10歲<70mmHg+2×年齡(歲)≥10歲<90mmHg第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四21

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四22神志（C）：正常神志清楚、對答準(zhǔn)確采用格拉斯哥評分≥11分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。生命“八征”-神志第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四23瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命“八征”-瞳孔第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四24尿量（U）：正常＞2~3ml/kg.h；如果小于1ml/kg.h稱為尿少，小于0.5ml/kg.h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭生命“八征”-尿量第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四25皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。生命“八征”-皮膚粘膜第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四26血常規(guī)嚴(yán)重異常HB<30g/L—急性左心衰竭WBC<1.0*109/L—血流感染W(wǎng)BC>100*109/L—急性白血病PLT<30*109/L—嚴(yán)重出血—消化道出血、顱內(nèi)出血（致命）重視危急值報(bào)告制度第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四27血生化、血糖血?dú)猓簆H6.8DIC：病原術(shù)前四項(xiàng)重視危急值報(bào)告制度第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四28危重癥診治要點(diǎn)重視詢問病史—警惕11個(gè)器官潛在風(fēng)險(xiǎn)全面查體監(jiān)護(hù)—八大生命體征重視危急值報(bào)告—五個(gè)常規(guī)血樣檢查早期預(yù)警評分—量化判斷，啟動應(yīng)急團(tuán)隊(duì)

第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四29

有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Brain

昏迷、抽搐

C.C1：

CardiacFailure

心衰

C2：CardiacShock大出血休克

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四30

案例引導(dǎo)

男孩，5歲，主因腹痛、嘔吐、乏力1天，呼吸困難半小時(shí)入院。

查體：神清，反應(yīng)差，呼吸深大40c/min兩肺呼吸音清晰。胸片未見異常。

問題：診斷和處理？A、呼吸困難第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四31

A、肺源性呼吸困難B、神經(jīng)精神性呼吸困難C、心源性呼吸困難D、中毒性呼吸困難E、內(nèi)分泌性呼吸困難F、內(nèi)環(huán)境紊亂性呼吸困難A、呼吸困難第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四32

有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn)

B.Brain

昏迷、抽搐

第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四33

[B]昏迷、驚厥病因

(一)感染性疾病顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫顱外感染：熱性驚厥、感染中毒性腦病

(二)非感染性疾病

顱內(nèi)疾?。?）原發(fā)性癲癇（2）顱內(nèi)占位性病變：如腫瘤、囊腫或血腫（3）顱腦損傷與出血：顱腦外傷、腦血管畸形（4）先天發(fā)育畸形：

腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征（5）腦退行性病變：ADEM、線粒體腦肌病第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四34[昏迷、驚厥病因](二)非感染性病因顱外疾?。?）維生素缺乏：維生素B1、B6、K、D缺乏（2）水電解質(zhì)紊亂：重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、低血糖癥、尿毒癥（3）遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y、半乳糖血癥（4）腦缺氧、缺血：新生兒缺氧缺血性腦病、窒息（蒙被綜合征）、溺水、心肺復(fù)蘇（5）中毒：如殺鼠藥、農(nóng)藥和中樞神經(jīng)興奮藥中毒第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四35

有生命危險(xiǎn)的急危癥狀C.C1：

CardiacFailure

心衰

第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四36左心衰竭端坐呼吸咳嗽、兩肺濕、喘鳴音

紫紺呼吸急促呼吸困難臨床表現(xiàn)第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四37右心衰竭肝脾腫大水腫

腹痛頸靜脈怒張臨床表現(xiàn)第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四38

心功能分級臨床表現(xiàn)

三級

特點(diǎn)重體力勞動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解

。較輕體力勞動出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽,坐起或豎抱時(shí)緩解

體力活動明顯受限,小于平時(shí)一般活動即可出現(xiàn)上述癥狀心力衰竭二級一級四級不能從事任何體力勞動，休息時(shí)仍有上述癥狀，不能平臥，肝臟腫大第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四39

重度心衰

特點(diǎn)每次哺乳量<105ml,>30min,呼吸困難，心率>150次/分，心音低鈍，肝肋下2cm每次哺乳量<90ml,>40min,呼吸>40/cmin，心率>160c/min,奔馬律，肝肋下>3cm

每次哺乳量<75ml,>40min,呼吸>60c/min,心率>170c/min奔馬律，肝肋下>3cm心力衰竭中度心衰輕度心衰第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四40

有生命危險(xiǎn)的急危癥狀五種表現(xiàn)

C2：CardiacShock大出血、休克

第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四41C、大出血或休克失血性休克嚴(yán)重膿毒癥休克過敏性休克心源性休克LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四42注意隱匿性休克—血壓可以正常，但均有組織灌注不足表現(xiàn)四肢濕冷面色蒼白呼吸急促心率加快脈壓差縮小少尿乳酸>1mmol/L休克診治要點(diǎn)第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四43

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡

煩躁、呻吟、轉(zhuǎn)為無聲必須詳細(xì)檢查生命體征

確定有無缺氧，心衰，休克，急腹癥等原因，盡可能不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛突然變?yōu)榘察o無聲，為臨終表現(xiàn)危重癥診治要點(diǎn)第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四44

總結(jié)第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四45急危重癥的處理技巧第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四46急危重癥的專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，對癥和支持治療，以不變應(yīng)萬變第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四47最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥者必須先“開槍”，再“瞄準(zhǔn)”先判斷、再診斷先對癥、再對因先救命、后治病、再治療并發(fā)癥和后遺癥而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四48先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四49先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、昏迷、抽搐

—開放氣道

—有效吸氧

—止驚第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四50先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心衰（CardiacFailure）

—鎮(zhèn)靜

—有效吸氧

—強(qiáng)心—利尿第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四51先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、大出血、休克

—立即徹底止血

—快速補(bǔ)液擴(kuò)容

—應(yīng)用血管活性藥物第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四52先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復(fù)蘇

—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四53

最基本的五項(xiàng)急救首要措施

—適用于任何急危重癥（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）酌情靜脈輸液（平衡鹽液和糖水）

首要措施：ORS第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四54A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四55

狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇—A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四56

現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)。第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四57基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四58基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血

e.包扎

f.固定

g.搬運(yùn)第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四59

早期器官支持療法和保護(hù)策略呼吸支持——人工呼吸機(jī)、體外膜肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四60

早期器官支持療法和保護(hù)策略胃腸支持——盡早進(jìn)食、胃黏膜保護(hù)劑凝血支持——分期給予抗凝、凝血因子抗纖溶藥物營養(yǎng)支持——腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)危重癥兒童可低熱量供應(yīng)內(nèi)分泌支持—采取程序化的血糖管理當(dāng)2次血糖>10.0時(shí)，開始使用胰島素第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四61結(jié)束語重點(diǎn)檢查生命“八征”,快速識別“11衰”重視危急值的報(bào)告和預(yù)警評分的評估對五種危急重癥表現(xiàn)要進(jìn)行快速清晰的診斷和鑒別診斷在處理技巧上，要先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施以及廣義的和狹義的ABCD掌握現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)執(zhí)行11個(gè)器官功能的支持和保護(hù)策略第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四62第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四63THANKS!第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四64第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四65

Thatisall!第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四66患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂猩ｋU(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四67

廣義的ABCD“萬用”急救流程適用于任何急危重癥—A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四68早期臟器支持和保護(hù)策略第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期四69早期液體復(fù)蘇血管活性藥物正性肌力藥物

依據(jù)成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會