同位素治療專業(yè)知識(shí)講座

第十二章放射性核素治療

將放射性核素或放射性藥品引入人體內(nèi)或敷貼于病變組織表面，利用放射性核素發(fā)射出射線（主要是β-射線）電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)病變組織來(lái)加以抑止或破壞一個(gè)治療方法。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座1/55放射性核素治療

131I治療甲亢131I治療功效自主性甲狀腺腺瘤131I治療功效性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶

放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移癌放射性核素敷貼治療放射性核素介入治療

放射免疫導(dǎo)向治療

131-MIBG治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤

其它治療方法

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座2/55人體內(nèi)最大內(nèi)分泌腺體，位于喉及氣管上部頸前及兩側(cè)?！癏”形,由左右兩葉、峽部及錐體葉組成。質(zhì)量約25g，長(zhǎng)約4~5cm，寬約2~2.5cm，表面積約18.9±3.29cm2。實(shí)質(zhì)分隔成若干小葉，內(nèi)含濾泡組織，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，濾泡壁由單層立方形上皮細(xì)胞組成，其功效是合成甲狀腺激素。甲狀腺解剖與生理同位素治療專業(yè)知識(shí)講座3/55甲狀腺激素合成①聚碘

全身總碘量80%左右集中于甲狀腺，主要來(lái)源是食物。攝碘是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，需要Na+-K+ATP酶系統(tǒng)參加。甲狀腺中碘濃度高于血漿碘濃度25倍。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座4/55②碘活化

H2O2+2I-+2H+

“I2”（或2I0）+2H2O③酪氨酸碘化

活化碘﹢酪氨酸殘基MIT或DIT④T3、T4合成

DIT﹢MITT3

DIT﹢DITT4過(guò)氧化物酶碘化酶過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶同位素治療專業(yè)知識(shí)講座5/55甲狀腺激素調(diào)整①下丘腦－垂體－甲狀腺系統(tǒng)調(diào)整作用軸②甲狀腺本身調(diào)整同位素治療專業(yè)知識(shí)講座6/55一、131I治療甲亢

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座7/55131I治療甲亢原理：濾泡組織選擇性攝取131I

甲亢時(shí)，甲狀腺攝131I能力顯著增加而且速度加緊，當(dāng)口服一定量131I后，131I進(jìn)入功效亢進(jìn)甲狀腺組織，其發(fā)射β-射線能夠集中而長(zhǎng)時(shí)間對(duì)甲狀腺組織照射，使濾泡細(xì)胞產(chǎn)生炎癥、萎縮、直至功效喪失，從而降低了甲狀腺激素合成，到達(dá)緩解或治愈甲亢目標(biāo)。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座8/55適應(yīng)癥

1、彌漫性甲狀腺腫大伴功效亢進(jìn)癥2、內(nèi)科治療無(wú)效、過(guò)敏、WBC降低、復(fù)發(fā)等3、手術(shù)禁忌、拒絕手術(shù)、或術(shù)后復(fù)發(fā)等4、未成年青少年5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢6、甲狀腺顯著腫大伴壓迫癥狀7、WBC降低者8、重度甲亢9、甲亢伴嚴(yán)重肝腎功效障礙10、有效半減期短者同位素治療專業(yè)知識(shí)講座9/55禁忌癥妊娠和哺乳期婦女甲亢伴近期心肌梗死者繼發(fā)性甲亢如亞急性甲狀腺炎活動(dòng)期、橋本氏甲狀腺炎甲亢期、碘甲亢、異位TSH綜合癥等，不宜用131I治療。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座10/55治療前準(zhǔn)備

1、患者禁用含碘藥品和食物，停用抗甲狀腺藥品及激素類藥品二周以上。2、體檢、血、尿常規(guī)，必要時(shí)查肝腎功效、ECG等。3、查血FT3、FT4、TSH、TGA、TPO、TRA等。4、預(yù)計(jì)甲狀腺重量。5、甲狀腺攝131I率測(cè)定，必要時(shí)測(cè)定有效半減期，如最高131I攝率在30%以上，即可進(jìn)行治療。6、向患者詳細(xì)介紹治療效果、注意事項(xiàng)、及可能發(fā)生近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，簽署知情同意書等。7、心悸或甲亢癥狀顯著者可專心得安、甲亢平等加以控制。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座11/55治療劑量估算

每克組織攝取劑量×甲狀腺質(zhì)量

131I治療劑量=

甲狀腺最高攝131I率（%）每克組織攝取劑量：70-120uCi甲狀腺質(zhì)量估算：SPECT顯像法；超聲檢驗(yàn)；觸診預(yù)計(jì)

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座12/55給藥方法

總給藥劑量在555MBq（15mCi），可采取一次性口服法。大于此劑量，可分兩次給藥，第一次給2/3量，2-3天后，再給1/3量。需要尤其指出是甲狀腺顯著腫大有壓迫癥狀者，則宜屢次小劑量給藥，以防止治療早期因甲狀腺放射性炎加重壓迫癥狀。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座13/55治療輔助藥品

慣用腎上腺素能阻滯劑—心得安，它能在甲亢恢復(fù)前緩解神經(jīng)癥狀和過(guò)快心率;中藥甲亢寧，可在131I治療期間使用，其優(yōu)點(diǎn)是能夠緩解甲亢癥狀而不影響吸碘率。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座14/55服藥后注意事項(xiàng)

（1）服131I后2小時(shí)方可進(jìn)食；（2）囑患者注意休息，防治感染和防止精神刺激，以免病情加重；（3）防止與嬰幼兒接觸1周，搜集糞尿；（4）六個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢驗(yàn)甲功。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座15/55治療副反應(yīng)

1、早期反應(yīng)

131I治療后多數(shù)患者無(wú)任何不良反應(yīng)，少數(shù)患者可能在一周內(nèi)出現(xiàn)有乏力、頭暈、納差、惡心、胃部不適、皮膚瘙癢、甲狀腺腫脹等，普通在兩周后消失，無(wú)須特殊處理。個(gè)別患者病情嚴(yán)重或治療后并發(fā)感染而誘發(fā)甲亢危象，可按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座16/55治療副反應(yīng)

2、晚期反應(yīng)

甲減最多見(jiàn)于治療后6-12個(gè)月內(nèi)，伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，甲減發(fā)病率還會(huì)增加。其發(fā)病率與131I治療劑量不相關(guān)。發(fā)生甲減時(shí)應(yīng)用甲狀腺激素替換治療，直至FT4，TSH到達(dá)正常水平。對(duì)于人們所擔(dān)心131I治療后是否引發(fā)甲狀腺癌、白血病及染色體畸變等，經(jīng)多年研究表明這種憂慮是沒(méi)有依據(jù)。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座17/55治療效果

治療后2-3周癥狀體征開始減輕，甲狀腺激素逐步恢復(fù)到正常水平，3個(gè)月后癥狀體征顯著改進(jìn)，至治療后6月可完全恢復(fù)正常。一次治愈率為50-80%，總有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率僅1-4%，少數(shù)患者需2-3個(gè)(甚至更多）療程。

甲亢合并心臟病、肝臟損害、糖尿病、周期性麻痹、甲亢性肌病者大部分能隨甲亢治愈而好轉(zhuǎn)。甲亢性突眼在治療后大多數(shù)好轉(zhuǎn)甚至完全恢復(fù)，但少數(shù)患者突眼加重。部分患者個(gè)別癥狀和體征可連續(xù)存在，如房顫和突眼。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座18/55隨訪和重復(fù)治療

131I治療后有條件者應(yīng)每4-6周隨訪一次，在3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀有改進(jìn)，不急于第二次用131I，六個(gè)月后甲亢癥狀仍顯著者能夠考慮再次給131I或再用抗甲狀腺藥品。在3個(gè)月隨訪癥狀未見(jiàn)改進(jìn)甚至惡化者，能夠再用131I治療。隨訪主要方法是依據(jù)臨床體征,癥狀，血清FT3，F(xiàn)T4，TSH。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座19/55二、131I治療功效自主性甲狀腺腺瘤

多數(shù)為單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，131I或99mTc顯像，見(jiàn)結(jié)節(jié)呈高攝取，周圍正常組織不顯影或略有顯影，臨床表現(xiàn)甲亢癥狀。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座20/55功效自主性甲狀腺腺瘤（Plummer?。?/p>

手術(shù)治療是首選，不愿手術(shù)或手術(shù)禁忌者可選取131I，131I治療前應(yīng)先行甲狀腺顯像及血清FT3、FT4、TSH測(cè)定，結(jié)節(jié)周圍有聚131I功效腺體，則需用甲狀腺激素抑制后再投給治療131I

，131I治療不會(huì)引發(fā)甲減。

131I治療劑量：結(jié)節(jié)小于3cm，15-20mCi；結(jié)節(jié)大于3cm，20-30mCi

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座21/55三、131I治療功效性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶乳頭狀腺癌低惡性度，預(yù)后很好

局部淋巴結(jié)、肺、骨轉(zhuǎn)移。濾泡狀腺癌中度惡性，易遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至肺、骨，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不多見(jiàn)。未分化癌

高度惡性，預(yù)后差，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移髓樣癌

中度惡性，預(yù)后較差，約半數(shù)患者轉(zhuǎn)移至頸部及縱隔障淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及腎上腺內(nèi)。分化良好腺癌少見(jiàn)腫瘤淋巴瘤，畸胎瘤、鱗癌或肉瘤甲狀腺癌腫同位素治療專業(yè)知識(shí)講座22/55甲狀腺癌行甲狀腺全切后

頸部轉(zhuǎn)移。131I顯像。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座23/55甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移同位素治療專業(yè)知識(shí)講座24/55甲狀腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移同位素治療專業(yè)知識(shí)講座25/55甲狀腺癌骨骼轉(zhuǎn)移

分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移：

131I，99mTc-MDP。131I顯像似對(duì)頭顱骨顯像很好。

99mTc-MDP顯像似對(duì)脊柱及胸廓各骨顯像很好。

131I顯像陰性時(shí)應(yīng)作骨顯像。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座26/55同位素治療專業(yè)知識(shí)講座27/55大劑量131I治療安全性依據(jù)最大安全劑量標(biāo)準(zhǔn)（MSKCC，RichardSB）血液200rad體內(nèi)48h小于120mCi，肺內(nèi)小于80mCi單次劑量小于500mCi（極限量），小于300mCi（保護(hù)腮腺）同位素治療專業(yè)知識(shí)講座28/55治療方法選擇

Michigan大學(xué)GustareRoussy中心Cincinnati大學(xué)劑量（mCi)間隔（月）劑量（mCi)間隔（月）劑量（rad)間隔（月）清甲100610063000006淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150-1706-121006-121000012肺轉(zhuǎn)移2006-121006-12血照射劑量小于200rad12骨轉(zhuǎn)移2506-121006-1212同位素治療專業(yè)知識(shí)講座29/55甲癌原發(fā)灶未切除者能

否用131I直接治療？

標(biāo)準(zhǔn)上不能131I清正常腺體↓

131I清甲癌灶↓131I治療轉(zhuǎn)移灶同位素治療專業(yè)知識(shí)講座30/55哪些甲癌轉(zhuǎn)移灶可用131I治療？

原發(fā)灶已切除，甲狀腺已清掃轉(zhuǎn)移灶攝碘同位素治療專業(yè)知識(shí)講座31/55哪些甲癌病人需清甲？

必備條件：分化型甲癌、原發(fā)灶已切除其它指征：已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者已經(jīng)有臟器轉(zhuǎn)移者Tg高于正常值同位素治療專業(yè)知識(shí)講座32/55甲癌原發(fā)灶切除但病理未發(fā)覺(jué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否要清甲？外科觀點(diǎn)：不需要核醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)：能夠微小癌灶以后轉(zhuǎn)移可提前治療影響Tg診療可靠性甲減可替換治療同位素治療專業(yè)知識(shí)講座33/55哪些患者不能或暫停使用131I治療？轉(zhuǎn)移灶不吸131I肝腎功效不良者血象低下（WBC<3.5×109）肺轉(zhuǎn)移咯血T3、T4、TSH正常者頸部轉(zhuǎn)移（氣管狹窄、塌陷）脊柱轉(zhuǎn)移者慎用同位素治療專業(yè)知識(shí)講座34/55甲癌轉(zhuǎn)移灶131I治療劑量怎樣確定？標(biāo)準(zhǔn)：每次極限劑量250mCi（血200rad）劑量確定：MIRD計(jì)算法；經(jīng)驗(yàn)法我院采取Michgan大學(xué)方法淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150mCi肺轉(zhuǎn)移200mCi骨轉(zhuǎn)移200-250mCi同位素治療專業(yè)知識(shí)講座35/55甲癌轉(zhuǎn)移患者131I治療中注意點(diǎn)肺咯血肺功效（突發(fā)性呼衰、纖維化）放射性肺炎病理性骨折癱瘓（脊柱轉(zhuǎn)移者）止痛了解氣管受累情況（支架或插管）聯(lián)合治療（手術(shù)或放療）療效判定：以131I掃描為主，結(jié)合X線同位素治療專業(yè)知識(shí)講座36/55轉(zhuǎn)移灶治愈標(biāo)準(zhǔn)FDG陰性Tg正常病灶不吸131I其它檢驗(yàn)病灶消失同位素治療專業(yè)知識(shí)講座37/55

血清Tg只起源于甲狀腺或有功效甲狀腺癌組織，如正常甲狀腺組織已完全被去除或破壞，又見(jiàn)到血內(nèi)相當(dāng)量Tg水平，則應(yīng)考慮Tg是來(lái)自復(fù)發(fā)甲狀腺癌組織，但也存在復(fù)發(fā)甲狀腺癌組織因?yàn)楣πР患鸦騼H分泌極少許Tg而測(cè)不出。血清Tg水平與殘留甲狀腺或

甲狀腺癌復(fù)發(fā)關(guān)系同位素治療專業(yè)知識(shí)講座38/55每次131I治療前是否一定要作診療性掃描？

不主張小劑量：漏病灶大劑量：頓抑同位素治療專業(yè)知識(shí)講座39/55失分化甲癌轉(zhuǎn)移灶治療

rhTSH維甲酸甲基化治療基因治療同位素治療專業(yè)知識(shí)講座40/55四、放射性核素治療

惡性骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

目標(biāo)：減輕痛苦，改進(jìn)生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。作用：

對(duì)腫瘤細(xì)胞直接殺傷作用；對(duì)破壞骨骼修復(fù)作用;顯著止痛作用。核素：89Sr；153Sm-EDTMP；186Re-HEDP其它：云克、骨膦等同位素治療專業(yè)知識(shí)講座41/55正常骨顯像特點(diǎn)對(duì)稱性扁平骨濃于管狀骨干骺端濃于骨干大關(guān)節(jié)濃于小關(guān)節(jié)兒童骨骺顯著濃聚隨年紀(jì)增大，顯影清楚程度減低腎臟顯影同位素治療專業(yè)知識(shí)講座42/55廣泛性骨轉(zhuǎn)移超級(jí)骨顯像同位素治療專業(yè)知識(shí)講座43/55廣泛性骨轉(zhuǎn)移廣泛性骨轉(zhuǎn)移同位素治療專業(yè)知識(shí)講座44/55

89Sr：是首先用于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性藥品，發(fā)射1.46MeV純?chǔ)篓C射線,T1/250.6天，生物化學(xué)特征與鈣相同，體內(nèi)主要聚集在成骨細(xì)胞中，在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤內(nèi)聚集量約為正常骨組織2-25倍。對(duì)骨腫瘤引發(fā)疼痛鎮(zhèn)痛作用顯著，半衰期長(zhǎng)，親和力強(qiáng)，注射后90天在轉(zhuǎn)移性骨腫瘤組織內(nèi)滯留量仍可達(dá)20-88%，一次注射后鎮(zhèn)痛效果可維持3-6個(gè)月。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座45/55

153Sm為β-和γ射線發(fā)射體，β-射線能量為0.805MeV，γ射線能量為0.103MeV，半衰期為46.27小時(shí)，應(yīng)用化合物為153Sm-EDTMP，靜脈注射后，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可攝取注入量50%左右，釋放β射線能直接抑制腫瘤細(xì)胞。

186Re半衰期為3.8天，需銣-錸發(fā)生器（價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)無(wú)供給）生產(chǎn)。同位素治療專業(yè)知識(shí)講座46/5589Sr與153Sm-EDTMP特點(diǎn)

89Sr是純?chǔ)?射線，病人無(wú)特殊防護(hù)；

89Sr一次注射有效時(shí)間可維持3-6月；

89Sr對(duì)骨髓抑制程度輕于153Sm-EDTMP。

同位素治療專業(yè)知識(shí)講座47/55

153Sm-EDTMP為β和γ射線發(fā)射體，可同時(shí)骨顯像以監(jiān)測(cè)療效；

153Sm-EDTMP一次給藥劑量可為89Sr10倍；

153Sm-EDTMP靜脈注射一次/月，5