胸部外傷診斷與早期治療

胸部外傷的診斷與早期處理1編輯版ppt

一、外傷概論

1.力的三要素：大小、方向、作用點(diǎn)作用力的三要素決定了損傷的范圍與程度。

按暴力的性質(zhì)分為：鈍性損傷、穿透?jìng)?/p>

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㈠、胸部鈍性損傷

病因：擠壓、撞擊、沖擊、減速性暴力損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其它部位的損傷。器官損傷：以鈍挫傷與裂傷多見(jiàn)。心肺組織廣泛挫傷，繼發(fā)組織水腫，常導(dǎo)致呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、心律失常。治療：多數(shù)不需要開胸手術(shù)，但傷及早期易誤診、漏診。

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（二）、胸部穿透性損傷病因：多由火器或銳器暴力而致?lián)p傷機(jī)制清楚損傷范圍：直接與傷道有關(guān)診斷：早期診斷較明確并發(fā)癥：器官組織裂傷而致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因。治療：多數(shù)需要開胸手術(shù)治療。

4編輯版ppt（三）、分類

按胸膜腔與外界的關(guān)系：1.相通：開放性損傷；2.不相通：閉合性損傷。5編輯版ppt二、解剖特點(diǎn)

骨骼：骨性胸廓、胸椎、肋骨、胸骨胸內(nèi)臟器：心（循環(huán)功能）、肺（呼吸功能）胸膜腔：呈負(fù)壓，縱膈居中，雙側(cè)均衡。一側(cè)積氣、積液→肺受壓→影響靜脈回流→縱膈移位（胸骨上窩氣管位置判別）上腔靜脈無(wú)靜脈瓣，上腔靜脈壓力急劇升高→上半身毛細(xì)血管擴(kuò)張和破裂。腹腔壓力>胸腔，膈肌破裂可導(dǎo)致腹內(nèi)臟器疝入胸腔6編輯版ppt三、院內(nèi)急診處工理傷情穩(wěn)定急診室傷情不穩(wěn)定完成體檢與輔助檢查低血壓CVP↓擴(kuò)容反應(yīng)不佳

進(jìn)行性血胸閉式胸腔引流血量>300ml/h開胸手術(shù)↓↓↓↓CVP↑頸V怒張，心音遙遠(yuǎn)心臟壓塞心包穿刺心包檢查開胸手術(shù)↓↓↓呼吸窘迫氣管移位頸V怒張張力性氣胸穿刺減壓閉式胸腔引流↓↓↓胸壁反常運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重連枷胸氣管插管↓↓頸部創(chuàng)傷喘鳴、吸氣困難急性氣道梗阻環(huán)甲膜切開胸部吸吮傷開放性氣胸封閉傷口閉式胸腔引流↓↓↓↓7編輯版ppt

急診開胸探查手術(shù)①、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血②、心臟大血管損傷③、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷④、食管破裂⑤、胸膜聯(lián)合傷⑥、胸壁大塊缺損⑦、胸內(nèi)存留較大異物8編輯版ppt

急診室開胸手術(shù)㈠、院前急救的進(jìn)步，使更多的危重病人送達(dá)醫(yī)院急診室。㈡、瀕死與重度休克考慮要最緊急的手術(shù)處理→急診室開胸手術(shù)㈢、手術(shù)指征：穿透性胸傷重度休克穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。㈣、手術(shù)：氣管插管，前外側(cè)開胸切口，迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量（回收胸腔、心包內(nèi)失血）9編輯版ppt下面再討論一下不同部位發(fā)生損傷

的不同情況

10編輯版ppt一、肋骨骨折：1—3肋前有鎖骨，并有肩胛骨的保護(hù)，不易發(fā)生骨折。4—7肋長(zhǎng)而薄，易骨折8—12肋發(fā)生骨折后要警惕腹內(nèi)臟器的損傷。

骨折→肋間N受壓迫、損傷→局部疼痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重，不能轉(zhuǎn)動(dòng)。體查：局部觸痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)(＋)，骨擦音、畸形（攝胸片可與胸壁軟組織挫傷鑒別）11編輯版ppt①閉合性單處肋骨骨折：上有肋骨及肋間肌的支撐，不易錯(cuò)位，應(yīng)減少活動(dòng)，以寬膠布、胸帶固定，再予藥物。②閉合性多處肋骨骨折：失去完整肋骨支撐而軟化，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱連枷胸。治療上應(yīng)予外固定支架牽引。③開放性骨折：清創(chuàng)后予鋼絲固定。12編輯版ppt二、氣胸

胸膜腔積氣分為:閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸①閉合性氣胸：先行胸部X片檢查，如肺萎陷（壓縮）<30%則不需處理，1—2周后可自行吸收。如為30％以上則應(yīng)行胸穿抽氣或閉式引流。②開放性氣胸：

立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。13編輯版ppt閉式胸腔引流氣胸：第二肋間鎖骨中線血胸：腋中或腋后線第6、7肋間③張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，只進(jìn)不出。（氣管、支氣管、肺）損傷處形成活瓣。病人有嚴(yán)重的呼吸困難。方法：粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置。最簡(jiǎn)單的方法是針柄綁一剪小口的避孕套，里面一個(gè)只進(jìn)不出的活瓣，外面一個(gè)只出不進(jìn)的活瓣，消除高壓狀態(tài)，暫時(shí)平衡，有條件再接閉式胸腔引流或進(jìn)一步處理。14編輯版ppt三、血胸胸膜腔積血，多伴有積氣，故血?dú)庑囟嘁?jiàn)。影響呼吸功能胸腔積血積氣血容量丟失，影響循環(huán)系統(tǒng)血液凝固，導(dǎo)致感染→膿胸少量：0.5L中量：0.5～1L大量血胸：>1.0L15編輯版ppt病人呼吸急促，體查肋間隙飽滿，氣管健側(cè)移位，患側(cè)叩診濁音，呼吸音減低，攝片：出血量及速度，量決定了休克的發(fā)生與否，故需觀察有否進(jìn)行性血胸：①脈搏加快，血壓降低，擴(kuò)容后血壓仍不穩(wěn)定。②閉式引流：200ml/h，持續(xù)3小時(shí)或2小時(shí)>600ml③血紅蛋白量、RBC計(jì)數(shù)、RBC壓積進(jìn)行性下降需行手術(shù)探查16編輯版ppt四、創(chuàng)傷性窒息暴力擠壓→胸內(nèi)壓驟升，右心房血液經(jīng)無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，末梢靜脈及毛細(xì)血管過(guò)度充盈擴(kuò)張破裂出血。表現(xiàn)為面頰、頸、上胸部皮膚針尖樣紫藍(lán)色瘀斑，面部眼眶部為顯。五官出血造成相應(yīng)臨床表現(xiàn)。顱內(nèi)靜脈破裂病人昏迷→死亡。治療：內(nèi)科保存治療為主17編輯版ppt五、肺震傷

高壓氣、水浪沖擊胸壁、肺撞擊胸壁→廣泛挫傷，出滲血加水腫→呼吸功能障礙衰竭。裂傷→血?dú)庑?，?nèi)科保守治療為主。

18編輯版ppt六、心臟損傷

心臟損傷的急救處理胸部損傷、心臟損傷約為2％～4％。心臟損傷病人盡管傷情十分危重，有時(shí)甚至心跳已經(jīng)停跳，但若能短時(shí)間送達(dá)醫(yī)院，盡快明確診斷和果斷剖胸?fù)尵?，多?shù)病人的生命仍可獲搶救。國(guó)內(nèi)劉維永等報(bào)告心臟損傷21例，經(jīng)積極搶救僅1例死亡，余均康復(fù)。對(duì)此類病人絕不能輕易放棄搶救，而應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，迅速而有效地行急救處理，爭(zhēng)取良好預(yù)后。19編輯版ppt

可分為穿透性和閉合性兩大類閉合性損傷：①胸壁可完好無(wú)損或僅有輕度挫傷，而心臟有嚴(yán)重?fù)p傷②多伴有復(fù)合傷，易被其它損傷癥狀掩蓋，根據(jù)損傷的范圍、程度，可有不同的臨床表現(xiàn)，體癥不明顯，病情允許可行胸部X線、坐式CT掃描、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖，直至心包穿刺，既診斷又可治療。20編輯版ppt穿透性損傷：可見(jiàn)創(chuàng)傷口。根據(jù)傷道及出血情況判別傷情。即力的大小，行經(jīng)方向及深淺程度（作用點(diǎn)）判別傷及心包、心肌、心臟血管或心內(nèi)結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：失血性休克或心包壓塞為主要表現(xiàn)。心包壓塞、心包傷口小、心包腔積血，壓迫心臟，典型的Beck三聯(lián)癥。心音遙遠(yuǎn)，收縮壓下降，靜脈壓升高（頸靜脈怒張、奇脈）21編輯版ppt治療：先行抗休克、快速靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量等治療。①如有血?dú)庑貞?yīng)立即胸腔閉式引流。②如呼吸道不通暢，神志不清，行氣管插管，人工呼吸。③如心跳停止即在急診室開胸行心臟按摩。22編輯