內(nèi)科學(xué)胃炎(課件)

胃腸內(nèi)科胃炎

（Gastritis）1胃炎是胃黏膜對各種損害因素的反應(yīng)。包括上皮損傷、粘膜炎癥、上皮細胞再生三過程當(dāng)炎癥不明顯時，稱為“胃病”定義急性胃炎慢性胃炎胃炎2急性胃炎(acutegastritis)3概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷治療和預(yù)防acutegastritis4各種原因所致的胃粘膜急性炎癥！急性糜爛出血性胃炎(急性胃粘膜病變)急性幽門螺桿菌胃炎HP之外的急性感染性胃炎acutegastritis概述5急性糜爛出血性胃炎（acuteerosive-hemorrhagicgastritis）：各種病因引起的以胃黏膜多發(fā)糜爛為特征的急性胃黏膜病變，常伴胃黏膜出血或一過性淺潰瘍形成。acutegastritis6急性應(yīng)激嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、休克、敗血癥及多器官功能衰竭等引起。嚴重應(yīng)激下，機體代償不足，胃粘膜微循環(huán)障礙,缺血缺氧,粘液分泌下降，前列腺素E合成不足，同時胃酸分泌增加，氫離子反滲等導(dǎo)致上皮、血管損傷。病因和發(fā)病機制acutegastritisCurling潰瘍Cushing潰瘍7化學(xué)損傷藥物非甾體抗炎藥（NSAID）阿司匹林、對乙酰氨基酚等通過抑制環(huán)氧合酶而導(dǎo)致維持正常粘膜再生的前列腺素E不足;抗腫瘤藥對胃上皮細胞的細胞毒作用；鐵劑的局部刺激乙醇通過親脂、溶脂特性，直接破壞胃粘膜屏障。病因和發(fā)病機制acutegastritis8多數(shù)癥狀被原發(fā)疾病掩蓋或輕微，有些表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等。病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失。突出表現(xiàn)為上消化道出血，如嘔血、黑糞(占上消化道出血病因的10％-30％)。臨床表現(xiàn)acutegastritis血紅素

正鐵血紅素胃酸血紅蛋白的鐵＋腸內(nèi)硫化物硫化鐵9確診有賴于胃鏡檢查。胃鏡:彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げ∽?急診內(nèi)鏡(24-48小時)診斷acutegastritis10急性應(yīng)激：胃底部黏膜廣泛出血，點狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅。acutegastritis11黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅。acutegastritis12阿司匹林：胃竇黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅。acutegastritis13acutegastritis乙醇14病因治療：去除病因，停止一切損害因素；對嚴重原發(fā)病常規(guī)預(yù)防性使用抑酸藥。藥物治療：抑酸—H2受體阻滯劑或PPI保護粘膜－硫糖鋁等解痙—阿托品、654-2止吐—胃復(fù)安或嗎丁啉糾正水、電解質(zhì)失衡。存在上消化道出血者同時予以止血等治療。治療和預(yù)防acutegastritis15慢性胃炎(chronicgastritis)16分類病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查及診斷治療和預(yù)后chronicgastritis17非萎縮性(non-atrophic)胃炎萎縮性(atrophic)胃炎特殊類型(specialforms)胃炎慢性胃炎分類不伴胃固有腺萎縮、胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤的慢性炎癥。伴有胃固有腺體減少的慢性炎癥。胃竇胃炎胃體胃炎全胃炎多灶萎縮性胃炎(multifocalatrophic)自身免疫性胃炎(autoimmune)chronicgastritis中國慢性胃炎共識意見（2012年）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會18病因和發(fā)病機制chronicgastritis幽門螺桿菌感染——最常見（95%胃炎）1自身免疫機制和遺傳因素2其他因素（十二指腸液反流及胃粘膜損傷因子）319chronicgastritis幽門螺桿菌Helicobacterpylori

1979年Warren20chronicgastritisBarryJ.Marshall和J.RobinWarren1981年合作1982年培養(yǎng)1984年發(fā)表2005年獲獎21胃黏膜表面的幽門螺旋桿菌chronicgastritis2295%慢性胃炎存在HP感染；HP胃內(nèi)分布于炎癥分布范圍一致；根除HP炎癥消退；志愿者和動物模型證實。幽門螺桿菌Helicobacterpylori

chronicgastritis23有鞭毛，在胃內(nèi)穿過粘液層，移向胃粘膜；有粘附素能貼緊上皮細胞而長期定居于胃竇粘膜小凹處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；有尿素酶，能分解尿素產(chǎn)生NH3，既能保持細菌周圍的中性環(huán)境，又能損傷上皮細胞膜；分泌空泡毒素VagA等物質(zhì)損傷上皮細胞;細胞毒素相關(guān)基因CagA蛋白能引起強烈的炎癥反應(yīng)；菌體胞壁可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。幽門螺桿菌Helicobacterpylori

chronicgastritis24患者血液中存在壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體：壁細胞數(shù)減少→胃酸分泌減少，粘蛋白（內(nèi)因子）分泌減少→維生素B12吸收不良→巨幼紅細胞性貧血（惡性貧血）。自身免疫

chronicgastritis251、十二指腸液反流：膽汁酸、卵磷脂A等2、胃粘膜損傷因子：高鹽飲食、門脈高壓等其他因素

chronicgastritis26炎癥及活動性萎縮化生異型增生粘膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤。中性粒細胞浸潤是活動性炎癥的標志。病理chronicgastritis胃固有腺體（幽門腺或泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失。分為兩種：非化生性萎縮和化生性萎縮。胃黏膜固有腺體被含杯狀細胞的腸腺化生或假幽門腺化生所替代。細胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂，異型增生是胃癌的癌前病變。27chronicgastritis中國慢性胃炎共識意見（2012年）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會直觀模擬評分2870-80%患者無癥狀。上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀。自身免疫性胃炎患者可伴有貧血、厭食、體重減輕、舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)chronicgastritis29實驗室和輔助檢查chronicgastritis1、幽門螺桿菌檢測2、胃液分析3、血清學(xué)檢查30快速尿素酶試驗組織學(xué)檢查粘膜涂片染色鏡檢微需氧培養(yǎng)

PCR幽門螺桿菌檢測侵入性試驗chronicgastritis3113C或14C尿素呼氣試驗糞便幽門螺桿菌抗原檢測血清學(xué)檢查幽門螺桿菌檢測非侵入性試驗chronicgastritis32壁細胞抗體（PCA）內(nèi)因子抗體（IFA）胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測定血清維生素B12濃度實驗室檢測chronicgastritis33診斷chronicgastritis胃鏡及活檢

慢性胃炎單純萎縮性胃炎黏膜紅白相間/白相為主、血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消失。萎縮性胃炎伴增生黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。萎縮性胃炎非萎縮性胃炎

可見紅斑（點、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點/斑、黏膜水腫、滲出等。是診斷慢性胃炎的最可靠方法34AnatomyofthestomachCorpus胃體Cadiac賁門Pylorus幽門Fundus胃底Antrum胃竇Angularincisure胃角chronicgastritis胃竇大小彎粘液分泌腺胃體前后壁泌酸腺胃角萎縮腸化好發(fā)處多取深取35chronicgastritisErythematouschangesintheantrum36chronicgastritisSlightswellingofthecorpus37chronicgastritis38chronicgastritisSmallpetechiaeandsmallbleedingerosionsintheantrum.39bilerefluxDysfunctionofthepylorusgivesrisetobackflowofbileintothestomach,leadingtoinflammationofthegastricmucosa

40Gray-whitechangeschronicgastritis41Gray-whitechangeschronicgastritis42Thinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritis43Thinningofthemucosaandvisiblevesselschronicgastritis44chronicgastritis45治療chronicgastritis消除或削弱攻擊因子1增強胃粘膜防御2動力促進劑3中藥及其他446chronicgastritis47抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲/替硝唑、喹諾酮類、痢特靈、四環(huán)素。質(zhì)子泵抑制劑：奧美/蘭索/潘妥/雷貝/埃索美拉唑。鉍劑：三甲二枸櫞酸鉍、果膠鉍等。（三聯(lián)/四聯(lián)）聯(lián)合用藥7-14天！根除HP方案chronicgastritis48消除致病因子：戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對胃黏膜有損傷的藥物。動力促進劑：上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。粘膜保護劑：硫糖鋁、鋁碳酸鎂制劑等。中藥：辯證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。其他：抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥，適用于睡眠差、有明顯精神因素者。維生素（C、E）、胡蘿卜素等抗氧化劑。臨床對癥治療chronicgastritis49尚無特異治療，必要時可用激素。惡性貧血時，注射維生素B