內(nèi)科學(xué)尿路感染(講課)

尿路感染（UrinaryTractInfection）

11、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義目的和要求2主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療3定義：是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖引起的尿路感染性疾病分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）

概述4

概述尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，男女比例約為1：8。未婚女性約為1-3%，已婚女性約為5%，60歲以上老年女性10-12%；50歲以后男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率增加約為7%。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。5病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸埃希菌約占80-90%，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染6大腸埃希桿菌——90%的院外感染、50%的院內(nèi)感染金色葡萄球菌——

血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管腐生葡萄球菌——性生活變形桿菌、克雷白桿菌——尿路結(jié)石銅綠假單胞菌——尿路器械檢查后厭氧菌——罕見(jiàn)

病因7發(fā)病機(jī)制一、感染途徑上行感染：95%；尿道—膀胱—輸尿管—腎盂血行感染：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻、慢性病或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌等淋巴道感染：極其少見(jiàn)直接感染：很少見(jiàn)8二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液低pH、高滲透壓、高濃度尿素前列腺液中抗菌成分輸尿管、膀胱連接處的活瓣作用發(fā)病機(jī)制9

三、易感因素尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄。尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不良、膀胱輸尿管返流。神經(jīng)源性膀胱：脊髓損傷、糖尿病醫(yī)源性因素：尿路器械檢查等機(jī)體抵抗力降低：長(zhǎng)期慢性病、使用免疫抑制劑等。遺傳因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。其他易感因素：性活動(dòng)、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、前列腺炎等發(fā)病機(jī)制1011四、細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力發(fā)病機(jī)制12病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等13

慢性腎盂腎炎：腎體積變小，表面有凹陷性瘢痕，部分腎小管萎縮，間質(zhì)大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)充滿紅染的膠樣管型

病理14

膀胱炎：膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，重者有點(diǎn)片狀出血，甚至黏膜潰瘍病理15臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。少數(shù)腰痛、發(fā)熱，體溫不超過(guò)38度。16二、急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，寒戰(zhàn)、發(fā)熱（＞38℃）、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛、輸尿管點(diǎn)壓痛。三、慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病史低熱、間歇尿頻、排尿不適、腰部不適腎小管功能受損進(jìn)展為慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)17四、無(wú)癥狀細(xì)菌尿無(wú)癥狀、尿常規(guī)可正常、尿培養(yǎng)真性細(xì)菌尿60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%臨床表現(xiàn)18尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻。高熱、劇烈腰痛、血尿等?？刹l(fā)菌血癥、ARF。治療原發(fā)病，抗菌藥物。腎周?chē)撃[由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇。B超、腹平片、CT可提示。抗感染、局部切開(kāi)引流。19實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞可增加，均一形態(tài)，蛋白陰性或少量。

白細(xì)胞尿：即膿尿指尿沉渣白細(xì)胞大于或等于5個(gè)/HP。尿感；白帶污染；泌尿生殖系非感染性炎癥(間質(zhì)性腎炎)；其他致病原如結(jié)核菌、真菌、衣原體感染等。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型考慮腎盂腎炎。20尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集：中段尿、導(dǎo)尿、穿刺尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：尿含菌量>105/ml——真性菌尿；尿含菌量104—105/ml——可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；尿含菌量<104/ml——污染。尿涂片鏡檢細(xì)菌：1/視野化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽試驗(yàn)。特異性90%，敏感性70%。細(xì)菌使硝酸鹽變?yōu)閬喯跛猁}。但球菌可致假陰性。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

21細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性假陽(yáng)性：標(biāo)本收集不規(guī)范、污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性：近7天用抗菌素；尿液膀胱內(nèi)停留<6h；消毒液混入尿標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

22靜脈腎盂造影適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感泌尿系超聲：結(jié)石、腫瘤、積水逆行腎盂造影排尿期膀胱-輸尿管返流造影影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

23診斷以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義：真性菌尿指在排除假陽(yáng)性的前提下，1)膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)；2)清潔中段尿定量培養(yǎng)細(xì)菌超過(guò)10萬(wàn)個(gè)/ml。無(wú)尿感癥狀者需2次培養(yǎng)均超過(guò)10萬(wàn)個(gè)/ml，且為同一菌種。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診24尿感定位診斷腎盂腎炎：①尿路刺激征；發(fā)熱>38℃，腎區(qū)叩痛，②血WBC高，膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性、尿白細(xì)胞管型、尿NAG高、尿β2-MG高，尿滲透壓低。③3天抗菌療法復(fù)發(fā)者。慢性腎盂腎炎：①影像學(xué)檢查有腎盞、腎盂的變形、瘢痕形成，雙腎大小不等。②持續(xù)腎小管功能損害。膀胱炎：①尿路刺激征。②3天抗菌療法治愈。診斷25鑒別診斷腎結(jié)核：血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛。一般抗生素治療無(wú)效。尿沉渣抗酸桿菌陽(yáng)性；晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性。IVP：腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損。腎外結(jié)核病灶26鑒別診斷尿道綜合征：有尿路刺激征，但無(wú)真性菌尿。感染性尿道綜合征：占75%，白細(xì)胞尿，尿檢衣原體、支原體陽(yáng)性，有不潔性交史，是一種性病。非感染性尿道綜合征：占25%，無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢測(cè)陰性。精神焦慮慢性腎小球腎炎27治療治療原則選用致病菌敏感的抗生素:藥敏，革蘭氏陰性桿菌?？咕幟谀蛳祪?nèi)濃度高腎毒性小、副作用少聯(lián)合用藥：?jiǎn)我凰幬镏委熓?、?yán)重感染、混合感染、耐藥菌株不同類型尿感，不同治療時(shí)間。28尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿治療29一、急性膀胱炎最常見(jiàn)1.初診用藥單劑療法：阿莫西林3.0，st，或氧氟沙星0.4，st。3天療法：磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素、頭孢類連用3天。減少?gòu)?fù)發(fā)，耐藥率并不增加。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。治療302.復(fù)診時(shí)處理停藥7天后復(fù)診無(wú)癥狀且培養(yǎng)陰性者——細(xì)菌性膀胱炎治愈，1月后復(fù)診。無(wú)癥狀但培養(yǎng)陽(yáng)性且同一菌種者——尿感復(fù)發(fā)、隱匿性腎盂腎炎，藥敏抗菌治療14天。有癥狀有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿——癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無(wú)效，按藥敏調(diào)整藥物，6周，并作IVP有癥狀無(wú)細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿——感染性尿道綜合征有癥狀無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適——非感染性尿道綜合征治療31二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：輕度發(fā)熱肋脊角叩痛的腎盂腎炎或短程療法失敗的尿感。用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改，療程10-14天。2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。治療323.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜青霉素，氨基糖苷類抗生素，三代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻治療33三、再發(fā)性尿路感染的處理再發(fā)性尿路感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：常停藥6周內(nèi)發(fā)生，為同一種細(xì)菌感染重新感染：停藥6周后發(fā)生，為另一種新致病菌感染，藥敏試驗(yàn)抗菌譜不同于上次。治療341.重新感染：治療同首次發(fā)作。對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。（復(fù)方新諾明1-2片，或氧氟沙星0.2，或呋喃妥因50-100mg，每晚1次，每7-10天更換一次，睡前排尿后服半年。）2.復(fù)發(fā)：腎盂腎炎，去除誘發(fā)因素，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長(zhǎng)療程或改注射。反復(fù)發(fā)作者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。治療35四、妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物。選毒性小的藥物如呋喃妥因、阿莫西林、頭孢類，不宜用四環(huán)素、氯霉素類，慎用喹諾酮類、磺胺、氨基甙類。治療36五、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿是否治療有爭(zhēng)議，下述情況需治療：妊娠婦女；學(xué)齡前兒童；曾有尿感癥狀者；腎移植、尿路梗阻、及其他尿路有復(fù)雜情況者老年人可不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)治療37療效評(píng)定治愈治療后癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性。治療失敗治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同一菌株。38預(yù)后

急性非復(fù)雜性尿感90%可治愈急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)演變?yōu)槁阅I盂腎炎39預(yù)防

①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械，留置尿管前3天給予抗菌素④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣40病例討論女性，62歲，因“尿頻、尿急半月，畏寒、發(fā)熱2天”2月7日入院。半月前尿頻、尿急，無(wú)明顯尿痛，伴腰酸乏力，無(wú)肉眼血尿。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)大汗，夜間明顯，體溫可達(dá)38℃以上。無(wú)消化道呼吸道感染癥狀。既往有肺結(jié)核史，糖尿病史11年，血糖控制可。查體：T38.3℃。腎區(qū)叩擊痛（+-），余無(wú)陽(yáng)性體征。來(lái)院查血RT：WBC12.7×109,N88.38%；尿RT：WBC+++。問(wèn)題：診斷？易感因素？下一步的檢查？治療？41病例討論入院后查