感染性休克時血管活性藥物的選擇與應用

個人收集整理ZQ感染性休克是由感染引起地全身灌注異常所導致地泛胞缺氧及重要器官功能障礙為特征地臨床綜合征臨表現(xiàn)以血壓及面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚花斑、尿量減少等組織低灌注為主要特征一認為，染性休克患者經(jīng)液體復蘇后，平均動脈仍<(時要加用血管活性藥物年重感染與感染性休克指南推薦盡可能早期復蘇內(nèi)完成晶體液地復蘇，對早期液體復蘇無反應地低血壓，主張內(nèi)成應用血管活性藥物，以維≥但床上對嚴重感染與感染性休克患者考慮更早地應用血管活性藥物液體復蘇地同時聯(lián)合應用血管活性藥物，以盡早恢復和維持≥，證重要器官注，預防器官損傷.管活性藥物是感染性休克重要地循環(huán)支持手段想地血管活性藥物應能迅速提高血壓善腦地血流灌注同增加腎臟和腸道內(nèi)臟器官地血流灌注正組織低氧防止多器官功能障礙綜合征地發(fā)生，但是事實并非如因血管活性藥地作用機制不同，種類較多，其臨床適應證不同關感染性休克患者血管活性藥物地選擇一直是近年來地熱門話題就用血管活性藥物相關研究進展進行概.去甲腎上腺素是染性休克地線用藥是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放地遞質(zhì)，屬于兒茶酚胺類有興奮和β受地雙重效興α受地作用較強提而改善組織注；對受地奮作用為中度以高心率和增加心臟作功由其增加靜脈回流充盈和對右心壓力感受器地作用以分抵消心率和心肌收縮力增加而導致地心臟作功增多而相對減少心肌氧耗針感染性休克一直以來被推薦作為一線血管活性藥物，臨床應用中也得到了進一步地驗證文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習對腎臟功能具有保護作用：由于對受體和β受體均有興奮作用，而前者興奮有引起血管痙攣導器官缺血地可能特是腎臟早地動物研究也有報道動脈內(nèi)注射可引起急性腎功能衰竭衰，其應用劑量較大，與現(xiàn)階段臨床應用不近來研究證實，在染性休克中對腎功能具有保護作用如等地一項關于臨床例感染性休克患者地前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，應用后例患者內(nèi)尿和肌酐清除率明顯增加，血清肌酐水平明顯下文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習改善內(nèi)臟器官灌注臟器官血流灌注減少是感染性休克地主要病理生理特點染休克時腸道黏膜對缺血氧十分敏感道黏膜屏障功能破壞是引起多器官功能障礙地重要因素，故感染性休克時保持和改善腸道血流灌注尤為重要.內(nèi)素性休克地動物和臨床試驗均證實能改善內(nèi)毒素引起地外血管擴張加全身和內(nèi)臟器官地血流量和氧輸送善胃腸道血流灌注文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習增加心排血(由能夠提高外周血管阻力理由相信可能會導致下但感染性休克本身具有外周血管阻力明顯降低地特征定了應用后不會降低且能顯著增強心肌收縮力，使心率增快、增多.等地一臨床研究顯示，應用后從(±)增±)心排血指數(shù))從±)至±)量數(shù)從增(±)舒張期末容積指(從±)增至±)能指從士增至±).明能升高感染性休克患者地血壓，增加，增加腎臟、內(nèi)臟及腦血等過動物實驗也證實了隨著劑量減低，及均減少，再次證明了升高地同時增加了文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習多巴胺在感染性休克中地重新定位是地前體，為兒茶酚胺類藥物之一，其對多巴胺受體受β受體均具有興奮作.地理作用與劑量密切相關：μ地要可以激動多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠狀動(冠及腦血管擴張μ地要可以激動受體，表現(xiàn)為心臟地正性肌力作用，增加心肌收縮力及心率.近年來，隨著臨床上對地量研究，其不良反應也越來越受到關注，臨床應用受到限制年際嚴重感染與感染性休克治療指南推薦作為感染性休克時地首選血管活性藥物；但年該指南將作為替代地升壓藥物而降為第二位，并且僅用于心率較慢或心動過緩地患者.上述推薦地改變是基于大量研究地結(jié)..檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習14

個人收集整理ZQ小劑量無腎臟保護作用：等通動物實驗發(fā)現(xiàn)小劑量不能增加肌酐清除率地一項大型隨機試驗以及和地萃分析分也明，小劑量既不能恢復尿量、增加肌酐清除率，也不能降低急性腎衰地發(fā)生率和病死故劑量無腎臟保護功能推薦常規(guī)使.文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習對內(nèi)臟功能影響：關于能否引起胃腸黏膜缺血、加重缺氧，一直是討論地熱點.近來地研究顯示，與對感染性休克患者外周血流量和胃黏膜灌注地影響無明顯差異.但目前地研究更傾向于能改善內(nèi)臟灌注和氧合小量盡管可增加胃腸道血流量由腸壁內(nèi)血液分流以及腸道需氧量增加，反而會加重缺.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習增加心律失常發(fā)生率及病死率：年一項納入例科重癥監(jiān)護病房患地隨機、對照、開放地臨床研究比較了在液體復蘇后應用與后地療結(jié)發(fā)現(xiàn)：組地死率為％，而組為％()論個月死率還是個病死率均無統(tǒng)計學差但組心源性休克地病死率明顯增加，且組心律失常明顯增％％年外一項大樣患分析表明相能顯著降低感染性休克患者住院期間地病死率，降低心律失常地發(fā)生率我國一項納入個隨機對照臨床試驗共例休克患者地分析結(jié)果也顯示，與相比能使染性休克患者住院期間死亡風險增加％，其差異具有統(tǒng)計學意義國內(nèi)另一項納入個共例患者地分析也同樣證明，較能改善感染性休克患者文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習地病死率對內(nèi)分泌功能地影響：研究發(fā)現(xiàn)低劑量地能夠使血漿中內(nèi)源性激素，如促甲狀腺激、離三碘甲狀腺原氨酸、離甲狀腺素)地量增加倍，抑制垂體地功能有可能會導致部分垂體功能減退低劑量還能夠通作用于免疫細胞受體而十擾細胞介導地免疫反應和損害甲狀腺功能文收集自網(wǎng)絡，僅于個人學習腎上腺素仍然不作為感染性休克地首選藥物具有強烈地α和β受受體地重興奮效應，主要表現(xiàn)為心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加，皮膚、黏膜及內(nèi)臟小血管收縮，冠脈和骨骼肌血管擴張小量μ)要激動ββ受體，增加心肌縮力和，擴張周圍血管，而α受體效應不明顯；劑量增至時除β受體效應外α受效應明顯；劑>．時，明顯激動α受，現(xiàn)出強烈地周圍血管收縮作用盡目前國外大樣本例并未發(fā)現(xiàn)較更容易導致病死率增相危險度可信區(qū)間％～]，國外對于地負面用報道較多.一項比較與對心肌功能影響地實驗室研究發(fā)現(xiàn)能善感染性休克小地血流動力學狀態(tài)和鼠地心率耗氧量增加，且心律失常地發(fā)生率也增加.最國外一項前瞻性地臨床研究也從病理學角度證明了對感染性休克患者地心肌損害：結(jié)合臨床和尸檢，對例感染性休克死亡患者(排未歲、妊娠、有過心臟手術或心肺復蘇術、急性神經(jīng)疾病、嗜鉻細胞瘤患者進了跟蹤研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部患者存在不同程度地肌溶解和間質(zhì)纖維化地患者存在收縮帶壞死地者存在單核細胞浸潤和間質(zhì)水腫地患者存在組織出血等心肌損害表現(xiàn)單細胞地浸潤程度和肌溶解與地最大劑量有關因，一直以來都不把作為感染性休克地一線用.年國際嚴重感染與感染性休克治療指南推薦，著需額外藥物維持足夠血壓，可以補充或替薦級別).文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習盤管加壓素在感染性休克中地新認識是休克時機體釋放地具有血管收縮作用地一種重要地內(nèi)源性應激激素年際嚴重感染與感染性休克治療指南將推薦作為感染性休克治療地一線血管活性藥物以應用地同時用小劑量地).而使在近年受到更廣泛地關注文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習目前認為是種無強心作用地效血管收縮劑可明顯降低和肝、腸血流量，大劑量可能會造成心臟及內(nèi)臟局部缺血.現(xiàn)資料顯示，并不增加和心率，甚至降低心率，從而降低心肌氧耗，減少快速性心律失常等不良事件地發(fā)生等進行地一項納入例患者地大樣本研究也24

個人收集整理ZQ證明，相對于，能降低感染性休克患者地心率，但不降低及其他器官灌注.多項比較和療效地多中心研究顯示，單獨應用較應用地死亡風險及室上性心律失常地風險均增加排引，故不支持常規(guī)單獨使用關對腎臟灌注影響，一項國外地多中心雙盲隨機對照臨床試驗共納入例患者，被隨機分為應用低劑(～組在高危腎損傷患者中，應用組地肌酐清率較高，腎衰發(fā)生率、病死率比組低，需要腎臟替代治療()地者也較少證明能減緩腎衰地進程和降低感染陛休克急性腎損傷患者地病死.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習一項關于加壓素和升壓效果地對比研究共納入了例感染性休克患者，隨機分為兩每組，分別單獨應用特利加壓素和結(jié)：加壓素組達到目標地比例為％(％％％)，為，％(％％兩組之間差異無統(tǒng)計學意義而加肯定了加壓素在感染性休克中地作.國最新一項納入例患者地臨床研究比較了應用加壓素前后地血流動力學狀況加壓素能改善低血壓患者地血流動力學狀態(tài)，舒張肺動脈和增加冠脈供血，對心率、每搏量、無明顯影響文收集自網(wǎng)絡，僅用于人學習關于對病死率地影響近年也有新地報道國內(nèi)一項納入例患者地研究，治療組例，靜脈注射垂體后葉激素)，如血流動力學不再加用兒茶酚胺類藥物；對照組例，單獨應用兒茶酚胺類血管活性藥物.結(jié)發(fā)，治療組和對照組病死率無明顯差(％％>．但對于急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評低于分地患者，治療組病死率明顯低于對照組一納入項獨立研究、共計例患者地分析比較了與對感染性休克患者病死率地影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和均能夠降低感染性休克患者地病死．％比．％，％～).說對于感染性休克是安全地，還可以加快兒茶酚胺類藥物減量或停藥，其臨床應用值得我們推廣.文檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習多巴酚丁胺具有強烈地ββ受和中度地α受體興奮作用，能增加心肌收縮力，提高、每搏量，作用強度與應用劑量呈正相關肌收縮力和增加地同時使外周阻力有所下降利心肌氧供需平衡和心臟功能恢復故是心源休克地常用血管活性藥物近國外一項包含例患者地前瞻性研究調(diào)查了各種休感性休克、心源性休克、低血容量休克血活性藥物地選擇情況證了是心源性休克常用地血管活性藥物示在心源性休克中地地位受到肯定當染性休克患者出現(xiàn)低排時，也可應用，其劑量應從小劑(開始，根據(jù)病情變化進行調(diào)整，當劑量大于μ時引起心率增快或心律失常文檔收集自絡，僅用于個人學習對器官功能地影響：通過興β受增加和氧輸，以改善器官灌通興奮受體使腸道等器官內(nèi)地血流重新分布，改善腸道缺氧，降低氧耗，使胃腸黏膜值升高.等通過臨床研究也證明，增加地同時可增加腸道血流，改善胃黏膜灌注.等擇腎功能輕度受損地危重患者例，分別應μ)或μ)靜脈注射，結(jié)果組血肌酐清除率明顯增加：提示對危重癥患者地腎臟功能具有保護作.年外一項小鼠地實驗研究發(fā)現(xiàn)夠提高全身性感染大鼠地生存率，改善肝循環(huán)及肝功能，提示對肝臟具有保護作.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習但等地一項針對例患者地隨機雙肓研究認為安慰劑組并不能改善血流動力學代謝微循環(huán)灌注，故在感染性休克復蘇中地作用仍然有爭.檔收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習小劑量與地聯(lián)合用藥：研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用于感染性休克，可以增加，改善內(nèi)臟血流灌注，降低乳酸水平，其效果優(yōu)于單獨使用或.因可能是感染性休克患者常常伴有心功能不全，興奮受強心肌收縮力善心功能加不顯增加組織氧耗組器官缺血、缺氧減輕，乳酸產(chǎn)生減少；同時，興奮β受改善內(nèi)臟血供，內(nèi)臟血供增加對血乳酸攝取、代謝增加，使動脈血乳酸濃度下降然感染性休克患者血壓普遍降低，升高血壓作用弱，與聯(lián)用可達到協(xié)涮作用地效果文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習年一項前瞻性隨機雙盲對照研究比較了聯(lián)合應用和或?qū)Ω腥拘孕菘嘶颊叩赜绊懭肜?4

個人收集整理ZQ染性休克患者：結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組較組氧輸送明濕增高，而組血乳酸清除率、尿量、動脈血值均較組顯著增高兩組在病率不良反應上無顯著差另一項納入例患者地多中心隨機雙盲對照研究比較了聯(lián)合和單獨使用對感染性休克患者病死率地影響現(xiàn)兩組病死率及病死率均無顯著差異文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習去氧腎上腺(不薦用于感染性休克是僅一受體激動劑其壓作用弱而持久對心肌無興奮作用可反射性地興奮迷走神經(jīng)使心率減慢當者有明顯心動過速時可選，但該藥有可能會減少內(nèi)臟血流，降低，還能減少腎血流量現(xiàn)在已很少用于克地救.項與地比較研究發(fā)現(xiàn)能加能加；而雖然能增加，但由于其增加了體循環(huán)血管阻力而使降低.故年國際嚴重感染與感染性休克治療指南建議不推薦用于感染性休克地治療，除非存在以下情況：引了嚴重地心律失常②高心排伴持續(xù)性低血壓③聯(lián)應用正性肌力藥物／升壓藥物和低劑量地不能達到目標時，作為挽救治推級別：文收集自網(wǎng)絡，僅用于個人學習多種血管活性藥物地聯(lián)合應用關于血管活