多臟器功能衰竭

關于多臟器功能衰竭第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

多器官功能障礙(multipleorgandysfunction，MOD)與多器官衰竭(multipleorganfailure，MOF)是指平素健康的機體受致病因素突發(fā)性損傷后所致同一病理生理過程中兩個不同發(fā)展階段而引起的系列臨床綜合征，其預后也不盡相同。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三將MOF者作為一種臨床綜合征始于70年代中期，在對主動脈瘤破裂術后并發(fā)癥的研究中首先描述了這個綜合征，提出了序貫性系統(tǒng)衰竭的概念。1975年Baue在此基礎上提出了多系統(tǒng)器官衰竭的命名建議，并為醫(yī)學界所采納。

第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三定義：

MOF是指疾病發(fā)生發(fā)展過程中短時間內(〉24h)同時或序貫地出現(xiàn)兩個及兩個以上系統(tǒng)或器官功能的急性衰竭。早期臨床特征常被原發(fā)病所掩蓋，一旦明確多數(shù)病人已進入疾病晚期，死亡率極高。目前臨床資料顯示病變過程所波及的器官越多，死亡率越高，2個器官功能衰竭死亡率為50~60%，3個器官功能衰竭的死亡率達85%，而4個以上器官功能衰竭的死亡率幾乎達100%.第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

近年來隨著對MOF的研究深入和認識提高，1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學會在芝加哥會議上共同倡議將MOF改名為多器官功能障礙綜合征(MODS)。從MOF到MODS的提出，不但是概念更新的過程，更主要的是對其病理生理認識的提高，使臨床更有時機、更加積極參與治療。目前MODS的概念已被更多的臨床工作者所接納。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunction

syndrome，MODS)是指在某些疾病過程中某個正常器官不能維持自身的特定功能，短時間內(〉24h)使多個器官功能受損，從而影響全身內環(huán)境穩(wěn)定的一種病理狀態(tài)。第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三MODS與MOF的區(qū)別在于受損器官功能的可逆性，dysfunction能較精確的反映器官功能、潛力逆轉及病變進展的性質，在此階段，隨著臨床治療性干預，臟器功能的支持與調整，病情可發(fā)生逆轉，受損器官的功能可望得以恢復；failure為靜態(tài)概念，表現(xiàn)為量上的終結及程度上的不可逆性，即隨著病程的延長和病情的加重，MODS可發(fā)展為MOF。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三病因

第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、感染

是引起MODS或MOF的最主要的病因，特別是全身性或局灶性的重癥感染，如菌血癥、敗血癥、腹腔膿腫、肺部感染、急性壞死性胰腺炎等。

二、嚴重的組織損傷或壞死

如嚴重的創(chuàng)傷、大型手術、病理產科、大面積燒傷等。

三、休克

某些類型休克是MODS或MOF的最常見病因，如感染性休克、失血性休克等。

四、ARDS或某些器官急性功能不全

五、缺血-再灌注損傷

心跳呼吸驟停復蘇后引起的“再灌注”損傷。

六、醫(yī)源性因素

某些疾病救治過程的措施不當，如大量輸液或輸血、不必要的高濃度吸氧、縮血管藥物的不準確使用、機械通氣方式的錯誤選擇、血液透析過程造成的不均衡綜合征等。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

發(fā)病機理

一、缺血.再灌注損傷

二、炎性介質的作用

三、微循環(huán)及細胞代謝障礙

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、缺血.再灌注損傷

1、心臟呼吸驟?；蚨喾N因素所致的休克------心臟泵功能衰竭或有效循環(huán)血容量不足----心排量下降-----重要生命器官微循環(huán)灌注不良（機體可通過交感-腎上腺系統(tǒng)應激反應致使血液中兒茶酚胺含量升高，引起末梢血管收縮，以利于血液再分布）---機體重要臟器的低灌注狀態(tài)-----組織發(fā)生缺血、缺氧、酸中毒、代謝障礙和能量產生不足-----組織細胞的功能受損------器官功能發(fā)生障礙或衰竭。

第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

2、當心肺復蘇術成功或休克被控制后血流動力學得以改善，遭受一定時間缺血的組織細胞恢復血流發(fā)生再灌注，大量Ca離子內流，細胞內鈣超載，引起氧自由基大量生成和釋放，導致血管內皮細胞腫脹，毛細血管管腔進一步狹窄或閉塞，剛剛重新獲得血液再灌注的組織細胞轉而又形成了少灌注或無灌注狀態(tài)，從而使組織損傷程度迅速增劇形成再灌注損傷。

氧自由基還能裂解及活化補體，激活吞噬細胞，促進炎性介質的釋放，形成自身損傷性炎癥反應綜合征，過度的全身炎癥反應可造成遠距離的多器官功能障礙或衰竭。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三ATP→ADP→AMP

缺↓血腺嘌呤核苷黃嘌呤脫氫酶（XD)期↓↓Ca2+次黃嘌呤核苷黃嘌呤氧化酶(XO）↓↓次黃嘌呤黃嘌呤+O2++H2O2

O2O2

黃嘌呤氧化酶再灌注期

尿酸+O2++H2O2OH-第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

炎性介質的作用

機體多種內源性炎性介質的過度生成和釋放引起嚴重全身性炎癥反應是MODS和MOF發(fā)生、發(fā)展過程中的最終的共同途徑，而這些炎性介質依其發(fā)生作用的不同可分為兩類。

1.氧自由基和溶酶體酶這些物質對細胞和細胞膜具有強烈的損傷作用，是直接引起全身性炎癥反應和器官功能衰竭的物質。2.細胞因子

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2.細胞因子包括腫瘤壞死因子-α，白細胞介素，干擾素、血小板活化因子、粒細胞-巨噬細胞集落剌激因子。細胞因子的大量釋放、相互作用血管內皮細胞強烈炎性反應激活凝血系統(tǒng)，抑制纖溶過程機體重要器官的微血管內形成廣泛的微血栓，導致血流分布異常和組織細胞通透性改變器官功能障礙，一旦某個器官的損害達到一定程度即可發(fā)生功能衰竭。這些介質的激動和釋放不但加重了參與反應的不同介質的相互作用，并形成了一個呈失控狀態(tài)、逐級放大的連鎖反應，造成遠距離組織細胞的進一步損害而形成了MODS或MOF。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、微循環(huán)及細胞代謝障礙

1、從細胞和亞細胞水平研究發(fā)現(xiàn)，組織的低灌流、再灌注損傷及炎性介質反應都要嚴重影響和破壞細胞結構，而其結果則使線粒體受損，影響氧化磷酸化過程，致使ATP生成減少，組織器官供能不足，引起功能障礙或衰竭。

2、在創(chuàng)傷或感染等病理狀態(tài)下，由于機體應激反應，神經-內分泌系統(tǒng)活動亢進，加上炎性介質的連鎖反應導致機體處于一種特殊的高代謝活動中，因此機體分解代謝加強，消耗增加，從而也促進了器官功能的障礙和衰竭。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三總之，MODS或MOF的形成往往是多因素的，炎癥反應可以是激動的開始，也可能是最終的結果，各種炎性介質在整個病理改變過程中發(fā)揮了關鍵性的作用。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)二、受累器官的臨床表現(xiàn)三、MODS或MOF的某些共同特征第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

MODS或MOF的早期主要是以原發(fā)病為臨床表現(xiàn)，如果原發(fā)病來勢兇猛或者創(chuàng)傷較為嚴重時，常使MODS的早期癥狀和體征受掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，在有能誘發(fā)MODS的病因存在時，即應高度警惕有發(fā)生MODS的可能。在治療過程中要注

意保護重要器官的功能。

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二.受累器官表現(xiàn)出的相應改變

1、MODS最早受累及的臟器一般認為是肺，臨床上表現(xiàn)為發(fā)紺，并逐漸出現(xiàn)ARDS的癥狀和體征，外科患者易發(fā)生在術后2~3天。

2、其他受損臟器依次表現(xiàn)為肝臟和胃腸道，臨床上可出現(xiàn)黃疸、肝昏迷、嘔血或嘔吐咖啡色胃內容物，出現(xiàn)黑便。隨后出現(xiàn)腎功能改變，臨床上表現(xiàn)為少尿、血尿或無尿，當其發(fā)生后病情常明顯惡化或急劇進展，在以休克為原發(fā)病時，腎功改變亦可能為最早期表現(xiàn)。

3、皮膚、粘膜有出血傾向或出現(xiàn)鼻衄，嚴重時常伴有DIC的改變。

4、影響腦功能者可出現(xiàn)煩躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系統(tǒng)受影響而出現(xiàn)休克或心功能不全。

第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、MODS或MOF的某些共同特征

1.器官功能障礙或衰竭一般不是由于該器官的原發(fā)性損傷所引起。

原始病因→應激→免疫預激→SIRS→感染→敗血癥→MODS→MOF。

2.在原發(fā)病變與器官功能障礙或衰竭發(fā)生之間常有數(shù)天的時間間隔。

3.MODS或MOF與創(chuàng)傷、失血、休克、感染等因素有特別密切的相關性。

4.全身炎癥反應綜合征(SIRS)所致的MODS或MOF并不都有細菌學的證據(jù)，另外治療那些已存在的明確感染，并不一定能改善MOF的生存率.第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三SIRS的概念和定義：一、SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床表現(xiàn)。二、符合下列2項或２項以上臨床表現(xiàn)者可診斷為SIRS:1、體溫>３８攝氏度或<３６攝氏度．２、心率>９０次/分。３、呼吸頻率>２０次/分或PaCO2<4.3KPa4、白細胞計數(shù)>１２×109

/L或<４×109

/L。三、在臨床上SIRS包括２種情況：１、由細菌感染引發(fā)的SIRS，確切的稱之為全身感染。２、非細菌感染病因如多發(fā)傷、組織損傷、燒傷、低血容量性休克、急性壞死性胰腺炎也同樣形成SIRS，其病原體不限于細菌。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

細菌內毒素易位定義：腸道細菌及內毒素透過腸粘膜屏障入血，經血液循環(huán)（門靜脈循環(huán)及體循環(huán)）抵達遠隔器官的過程稱細菌及內毒素易位。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三易位必須具備的兩個病理條件：①腸道粘膜屏障功能的損害。②肝臟枯否氏細胞清除功能被阻斷。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

5、持續(xù)的高代謝狀態(tài)使機體嚴重消耗，特別表現(xiàn)為蛋白營養(yǎng)不良及對外源性供能利用差。

“釋放依賴性氧消耗”第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三診斷

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三MOF的診斷標準是以各個單器官功能衰竭為依據(jù)的。

1.以3~5天通氣支持治療作為診斷呼吸衰竭的指標，其目的就在于排除那些急性損傷或大手術后通常只需要臨時性通氣支持的患者。

2.診斷肝功能衰竭，要求有高膽紅質血癥與血清酶學增高兩者同時并存。目的在于排除有鈍性肝損傷所引起的短暫性血清酶學增高，以及有紅細胞溶解或血腫吸收等可能引起的短暫性膽紅質增多。

3.應激性胃腸道出血時，如果沒有可能按常規(guī)做內窺鏡檢查，則應激性潰蕩診斷多為推測性。

4.腎功能衰竭以血肌酐濃度為指標，無論創(chuàng)傷或感染者伴有血肌酐濃度增高者，即使尿量正?；虺霈F(xiàn)多尿，亦可診斷為腎功能衰竭。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三器官/系統(tǒng)MODSMOF肺低氧血癥、需機械通氣維持72h以上進行性加重的ARDS，并需要PEEP〉1000Pa，F(xiàn)iO2〉0.50

肝血膽紅素≥2-3mg或轉氨酶增高，超過正常一倍以上臨床出現(xiàn)黃疸，膽紅素≥8~10mg腎尿量〈500ml/d，或肌酐〉2~3mg需腎透析治療腸道腹脹，不能耐受進食5天以上;應激性潰瘍出血，24h需輸血400ml以上上消化道出血，需輸血〉1000ml/24h，或內鏡檢查/或手術證實有應激性潰瘍心無心梗而致的低血壓或心臟指數(shù)〈2.oL/min.m2，或出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征低動力循環(huán)，對強心治療效果不佳，難以做出反應中樞神經系統(tǒng)意識障礙，譫妄昏迷血液系統(tǒng)PT，PTT延長25%以上，F(xiàn)DP陽性，Plt數(shù)〈50×109/LDICMODS與MOF的診斷標準第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

治療第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三

目前臨床還缺乏對MODS和MOF的有效治療手段，重點強調預防為主的防治原則，在危重病人救治過程中高度警惕發(fā)生MODS的可能，對已發(fā)生功能障礙的器官給予必要治療干預或功能支持。對診斷明確的病人治療上要有整體觀念，對診斷不明確又需緊急處理的病人，治療上要盡可能考慮周全。在對局部病變進行治療時，要注意到對整體的影響，防止顧此失彼，避免醫(yī)源性因素造成不利影響。

第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三一、加強危重病人管理

要重視對危重病人的管理，對有發(fā)生MODS的高危病人應及時轉入ICU病房，給予必要監(jiān)測。注意各項監(jiān)測指標的變化，及時、有效地調整與治療任何一個首先發(fā)生功能障礙或衰竭的器官，盡量改善其功能狀態(tài)，阻止病理的連鎖反應。

對于實施輔助呼吸、循環(huán)或者血透、血濾的危重病人要加強相關指標的監(jiān)測和處理，及時調整有關治療參數(shù)，注意輔助治療產生的副損傷。

第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三二、積極治療原發(fā)病和控制感染

積極治療原發(fā)病，去除病因，控制或預防感染，及時終止有可能造成MODS的觸發(fā)因素，有效預防及控制可能發(fā)生的并發(fā)癥。對合并感染的危重病人要首選廣譜有效抗生素，必要時可以聯(lián)合用藥，以擴大抗菌譜，可不必按正規(guī)抗生素使用原則逐步升級用藥，但應注意預防二重感染。

對嚴重創(chuàng)傷或感染所致壞死組織要及時徹底清創(chuàng)，對腹腔感染性病變有手術指征時應及早實施手術治療。

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期三三、合理的營養(yǎng)支持

危重病人的合理營養(yǎng)支持是疾病恢復的必要條件，尤其MODS、MOF病人獨特的代謝模式，使其對營養(yǎng)支持有特殊的要求。

由于此類病人常常存在胰島素拮抗和外源性胰島素利用障礙，使糖不能被充分利用，發(fā)生高糖血癥，因此，在供能營養(yǎng)比例上應注意不要以碳水化合物為主要熱量來源，適當增加脂類的供給及氮的比例，使糖、脂肪、蛋白質的比例大致為4:3:3。這既保證熱量供給，也有利于促進機體蛋白質的合成和補充。對條件