壓瘡預(yù)防新進(jìn)展

關(guān)于壓瘡預(yù)防新進(jìn)展第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡的定義NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì))

因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對(duì)骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡分期：一般分4期

（摘自美國(guó)衛(wèi)生部的成人壓瘡防治指導(dǎo)，1992）I期皮膚完整，壓不退色的紅斑皮下深層有壞死II期部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡III期皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織唯手術(shù)治愈IV期皮膚完全缺失，已露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三最新壓瘡的分級(jí)NPUAP07版

分6期(美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì))可疑深部組織損傷

由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期

皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期

部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡

III期

全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。IV期

全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂、皮下隧道和潛行。不能分期

全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三骨盆部壓瘡的部位和比例占全身的65%!1.YeomanBritJPlastSurg19542.DansereauPlastReconstrSurg1964第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。壓瘡發(fā)生的病理衍變第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

也有學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著壓力的增加和時(shí)間的延長(zhǎng)，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。發(fā)現(xiàn)肌肉及脂肪組織比皮膚壓力更敏感，最早出現(xiàn)壞死。長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。壓瘡發(fā)生的病理衍變第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡發(fā)生的機(jī)制局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡發(fā)生的機(jī)制（現(xiàn)代觀點(diǎn)）壓力、剪切力和摩擦力的聯(lián)合作用，

聯(lián)合其它內(nèi)外因共同作用的結(jié)果確切機(jī)制尚不清楚第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力影響組織微循環(huán)Landis1930動(dòng)脈32mmHg毛細(xì)血管20mmHg靜脈12mmHg如果壓力>32mmHg,組織灌注如果壓力>12mmHg,組織代謝產(chǎn)物運(yùn)轉(zhuǎn)正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不>32mmHg第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力與作用時(shí)間的關(guān)系豬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象70mmHg壓力,持續(xù)2h，造成皮下組織不可逆損害70mmHg壓力,中間休息5m,壓力再高也不致?lián)p害

護(hù)理臥床病人——定時(shí)翻身的重要性！第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三剪切力對(duì)壓瘡形成的作用作用于相鄰物體的表面，引起相反方向平行滑動(dòng)的力量作用于深層組織，引起組織位移能切斷組織的血管，血管扭曲，血流阻斷，造成組織缺氧，比垂直壓力更具危害第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三重力(壓力)就可以產(chǎn)生剪切力持續(xù)壓迫骨凸下移原骨凸位置向外擠壓產(chǎn)生剪力皮下組織受壓，灌注不良，形成多發(fā)微血栓，加重缺氧第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三摩擦力對(duì)壓瘡的影響作用于上皮組織的機(jī)械力增加壓瘡的易感性床單皺褶，拖、拉、拽病人都可以產(chǎn)生摩擦力第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡壞死的特點(diǎn)—錐狀壞死原因：1皮膚缺血時(shí)，深方的肌肉組織代謝活動(dòng)高，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺氧更為敏感2骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其它因素對(duì)壓瘡形成的影響痛覺(jué)潮濕活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)皮膚衛(wèi)生第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡的治療非手術(shù)治療

換藥，控制感染，II期、小的III期

生長(zhǎng)因子

干細(xì)胞技術(shù)手術(shù)

肌皮瓣轉(zhuǎn)移、填塞第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡評(píng)估

對(duì)每一住院患者進(jìn)行全身皮膚評(píng)估對(duì)易損傷部位要重點(diǎn)評(píng)估對(duì)皮膚損傷危險(xiǎn)患者每天評(píng)估第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三許多國(guó)家的壓瘡治療指南建議：對(duì)每一位住院患者的全身皮膚進(jìn)行評(píng)估評(píng)估部位：頭顱的顳部、枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝、踝、足跟及其他受壓部位的皮膚第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表現(xiàn)狀：臨床沒(méi)有足夠證據(jù)證明使用評(píng)估量表可以降低壓瘡的發(fā)生率，但它能更早的評(píng)估危險(xiǎn)因素，更早的給與干預(yù)。Braden量表信度效度最佳。Norton量表信度效度次之。Waterlow量表對(duì)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)能力和靈敏度較高，但其特異性較低。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BradenScale評(píng)估表Braden（美國(guó)）認(rèn)為導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有6種，據(jù)此做評(píng)估，包括：感知、活動(dòng)力、移動(dòng)力、失禁情況、營(yíng)養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BradenScale評(píng)估表最高23分，最低6分分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極度危險(xiǎn)：＜

9分第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NortonScale評(píng)估表根據(jù)5個(gè)因素做評(píng)估，包括：身體狀況、心理狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力及失禁情況?？偡郑?0分分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)因素增加：低于14分表示有壓瘡危險(xiǎn)低于12分表示十分危險(xiǎn)第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三WaterlowScale評(píng)估表體形/體重與身高、皮膚狀況、失禁情況、移動(dòng)力、性別/年齡、食欲、特別危險(xiǎn)因素：營(yíng)養(yǎng)不良、感知、特別藥物、吸煙及外科創(chuàng)傷。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三WaterlooScale評(píng)估表分?jǐn)?shù)高表示危險(xiǎn)增加輕度危險(xiǎn)：10-14分高度危險(xiǎn)：15-19分重度危險(xiǎn)：〉19分第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

壓瘡預(yù)防原則針對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施緩解壓力：避免骨突處和身體表面皮膚組織長(zhǎng)期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整。

壓瘡預(yù)防建議使用Braden量表對(duì)新入院患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)首次評(píng)估確認(rèn)壓瘡危險(xiǎn)程度根據(jù)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)部位，實(shí)施預(yù)防措施壓瘡預(yù)防第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓力因素--感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力1.床頭交接班；2.詢問(wèn)患者有無(wú)局部皮膚的不適感；3.變換體位：每2小時(shí)翻身一次；4.重點(diǎn)部位保護(hù)：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對(duì)骨突出部位進(jìn)行保護(hù)；

5.提示：易被忽視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預(yù)防第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三影響組織耐受性因素--摩擦、剪切力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)1.床頭交接班；2.翻身或更換床單時(shí)：避免拖、拉、拽、推等動(dòng)作；3.坐位/半臥位時(shí)間少于30分鐘；4.翻身時(shí)觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時(shí)處理：（1）尿失禁：遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：肛周貼透明膜或片狀水膠體敷料，排

便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；（3）傷口滲液：用透明膜或片狀水膠體敷料保護(hù)4.營(yíng)養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)攝入壓瘡預(yù)防第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療措施相關(guān)危險(xiǎn)因素—引流管路、導(dǎo)聯(lián)線等1.床頭交接班；2.每小時(shí)檢查患者相關(guān)治療管路對(duì)周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時(shí)減壓、避免持續(xù)受壓；3.避免監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械帶來(lái)的壓力性損傷；4.傷口包扎固定：避免包扎過(guò)緊壓迫周圍組織；5.提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管、留置針、肛管等。壓瘡預(yù)防第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施減壓方法--減少壓力和剪切力變換體位—正確的翻身、正確的臥位

體表支持面的使用以防止壓力的損傷—減壓用具的使用

第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施—變換體位變換體位--間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動(dòng)一小時(shí)和兩小時(shí)后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高每隔兩到三個(gè)小時(shí)翻身一次很少會(huì)發(fā)生壓瘡翻身間隔通常為兩小時(shí)高危者應(yīng)少于兩個(gè)小時(shí)翻身一次第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施--正確的臥位

側(cè)臥應(yīng)避免直接壓迫股骨粗隆處，當(dāng)側(cè)臥90°時(shí)對(duì)大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力。平臥除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,因?yàn)楸惶Ц?0°到60°時(shí)，會(huì)發(fā)生剪切力。應(yīng)避免大于30°。第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施--床面減壓裝置壓瘡高危患者：應(yīng)使用泡沫床墊或充滿低壓空氣的床墊降低壓力5cm厚的泡沫墊不會(huì)顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，10cm厚的泡沫墊可降低30％的壓力，建議泡沫墊子應(yīng)當(dāng)為10cm厚評(píng)估床墊的有效性：查看骶骨區(qū)下的床墊；如床墊支持物厚度少于2.5cm時(shí)，應(yīng)更換床墊。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施--正確的移動(dòng)病人

不要在床單上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力

第38頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三增加皮膚耐受力--皮膚保護(hù)1、防止干燥:用潤(rùn)滑劑維護(hù)皮膚的正常生理功能，如潤(rùn)膚露2、失禁護(hù)理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時(shí)清潔3、新型敷料的應(yīng)用:保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料壓瘡預(yù)防措施--皮膚護(hù)理第39頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期三壓瘡預(yù)防措施--加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況注意