四臨床思維與分析能力

關(guān)于四臨床思維與分析能力第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三低年資醫(yī)生面臨的問題面對臨床表現(xiàn)千差萬別的病人，診療常感困惑？從書本走進臨床實際，思維方式完全不同？病例討論時不知從何說起？

？第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三問題出在哪兒？書本與臨床實際的差別：共性與個性的差別疾病的動態(tài)性：疾病是一過程，不同階段表現(xiàn)可以不同人（醫(yī)患雙方）還具有社會屬性：受社會、心理、情感、和價值觀的影響順向思維與逆向思維。臨床：PBL第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三問題出在哪兒？掌握臨床思維不是件輕而易舉的事，需要：廣博的醫(yī)學(xué)知識（我擁有嗎？）扎實的臨床技能（我掌握了嗎？）醫(yī)患之間良好的溝通能力（我具備了嗎？）正確的臨床思維方法（我知道多少？）長期的臨床實踐（？？？）所以……第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三臨床思維真有那么重要？正確思維是正確診療的前提和保證診療水平是衡量醫(yī)生水平的重要標志臨床思維和分析能力培養(yǎng)值得我們花畢生精力去做醫(yī)生職業(yè)，如履薄冰第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三國內(nèi)疾病誤診并不少見中華內(nèi)科雜志所載《50年尸體解剖資料分析》：

20世紀90年代誤診率：36.24%我國社區(qū)漏診誤診病例中常見病占66.2%,少見或罕見病占33.8%中國醫(yī)學(xué)論壇報所載：闌尾炎誤診率約1/3原因？第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三國外疾病誤診也是常態(tài)匹茨堡大學(xué)一篇報道：臨床診斷與尸檢診斷不符合率44.9%

而其中2/3的被漏診病例是可以治療的這種不符合率：

1938年Bean報道為35%1959年Johnson等報道為39%1974年Britton報道為43%1983年Zarling等報道為47%……，今天：30~40%

總之沒有進步”。第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三近年來國外調(diào)查數(shù)據(jù)并不樂觀大規(guī)模的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，無論是患者，還是為其治病的醫(yī)生都認為醫(yī)療失誤普遍存在。尤其是誤診經(jīng)常發(fā)生，令人擔(dān)憂。這些失誤常常導(dǎo)致嚴重傷害：如死亡、殘疾、延長治療期。這類錯誤發(fā)生在35%的醫(yī)生和42%的患者身上。其中一半以上是診斷問題其中35%導(dǎo)致持續(xù)傷害或死亡TheAmericanJournalofMedicine(2008)Vol121(5A),S2–S23第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三近年來國外誤診研究報告第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要引言基本原則

常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三診斷思維的發(fā)展歷程古印度的巫術(shù)巴比倫古國的“肝卜術(shù)”傳統(tǒng)中醫(yī)的“望、聞、問、切”（公元前5世紀）古代西方醫(yī)學(xué)家希臘的希波克拉底的問、視、觸、叩、聽診（公元前460-377年）18世紀理、化、生物診斷的發(fā)展奧地利醫(yī)師發(fā)明的叩診法19世紀發(fā)明聽診器、血壓計……現(xiàn)代醫(yī)學(xué)第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三掌握臨床思維的基本條件廣博、扎實的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識臨床醫(yī)學(xué)知識知識更新長期、豐富的臨床實踐直接實踐：診療實踐間接實踐：讀書、讀文獻、聽課、參加病例討論正確的思維方法第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三臨床思維的必要前提完整可靠的病史病史采集的能力與患者溝通的能力仔細全面的體格檢查方法與技巧必要的實驗室、輔助檢查各項檢查的意義對結(jié)果的正確判斷（結(jié)合臨床）第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三診斷思維的基本原則實事求是：避免主觀和片面一元論：正確的機會更大典型與非典型（共性與個性）：以免漏診誤診常見、多發(fā)病優(yōu)先考慮：正確的機會更多簡化思維程序：更省時、省錢（如表象組合：腎綜）先考慮器質(zhì)性后考慮功能性疾病：以免延誤治療先考慮可治疾病：以免延誤治療循證、智能、大數(shù)據(jù)、精準醫(yī)學(xué)：可信、高效、可靠第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三收集資料收集資料收集資料分析判斷收集資料診斷思維的過程收集資料病史、體檢、檢驗注意資料的準確性與完整性綜合分析、提出初步診斷注意思維方法進一步收集資料，診斷性治療修訂診斷確定診斷總結(jié)提高驗證診斷確診第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三收集資料收集資料收集資料收集資料舉例（肺結(jié)核的診斷思維過程）收集資料分析判斷驗證診斷確診由病史、體檢得到：午后潮熱、盜汗、咳嗽咯血、支氣管呼吸音，結(jié)核接觸史運用類比推理，提出假設(shè)診斷，擬診：“肺結(jié)核”胸片、結(jié)核菌素試驗、痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效確定診斷肺結(jié)核第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法假說推理：根據(jù)最初獲得的資料提出診斷假設(shè)（擬診），再進一步去證實

優(yōu)點：效率較高，省時、省錢

不足：不典型，“同病異征”或“異病同征”時易犯錯

用途：最常用，多用于常見病多發(fā)病

注意事項：①要求有豐富的臨床經(jīng)驗；②注意現(xiàn)象與本質(zhì)的聯(lián)系第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三收集資料收集資料收集資料收集資料舉例（肺結(jié)核的診斷思維過程）收集資料分析判斷驗證診斷確診由病史、體檢得到：午后潮熱、盜汗、咳嗽咯血、支氣管呼吸音，結(jié)核接觸史運用類比推理，提出假設(shè)診斷，擬診：“肺結(jié)核”胸片、結(jié)核菌素試驗、痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效確定診斷肺結(jié)核第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法歸納推理：應(yīng)用已知診斷標準

優(yōu)點：簡單

不足：①不能早期診斷；②存在漏診

用途：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，已有廣泛共識的診斷標準

注意事項：也會存在“同病異癥”“異病同癥”等情況，因此常需要加上排除診斷方法第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三舉例（已知診斷標準診斷SLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年）顴部紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎病變神經(jīng)系統(tǒng)病變血液系統(tǒng)病變免疫學(xué)異常抗核抗體陽性上述11項中，如果有≥4項陽性則可診斷，特異性98%，敏感性97%第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法排除（鑒別）診斷法根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，提出數(shù)種（或數(shù)類）可能的疾病，逐一排出，得出可能性最大的診斷，不設(shè)假說

優(yōu)點：通過詳細比較，不易誤診

不足：較為復(fù)雜，效率較低

用途：復(fù)雜、不典型、尚無確診依據(jù)的疑難病例

注意事項：要求具備豐富的醫(yī)學(xué)知識，并掌握邏輯思維的基本原則，不適于急診常規(guī)病人第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三舉例（黃疸的診斷與鑒別）黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁郁積性黃疸溶血的證據(jù)，貧血，尿膽元↑，尿膽紅素陰性間接膽紅素升高為主遺傳性球形細胞增多癥海洋性貧血自身免疫性溶血性貧血肝損害證據(jù)直、間接膽紅素↑尿膽元與尿膽紅素↑病毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化皮膚瘙癢明顯直接膽紅素升高為主尿膽元減少或消失肝外梗阻：結(jié)石、腫瘤等肝內(nèi)梗阻：毛細膽管炎肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石先天性非溶血性黃疸（略）第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法程序診斷法：按診斷步驟進行，第一步、第二步第三步……優(yōu)點：按部就班，思路清晰，易于規(guī)范缺點：對于復(fù)雜的疾病效率不高用途：多用于需要分層診斷的疾病注意事項：①往往與其它思維方法一起使用；②不適于病因復(fù)雜的疾病第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三舉例(腎病綜合癥的診斷步驟)第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法發(fā)病機制推理：利用解剖、病理、病生機理推測，不用建立假說優(yōu)點：接近疾病本質(zhì)，不易誤診缺點：較復(fù)雜，效率低用途：發(fā)病機制相對明確的疾病注意事項：①發(fā)病機制不明確的疾病不適用；②必須有扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三舉例（腎病綜合征的診斷）小球濾過膜損傷大量蛋白尿低白蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓肝臟合成脂蛋白↑分解↓高脂血癥水分進入組織間隙水腫有效循環(huán)血容量↓小管鈉水重吸收↑少尿鈉水潴留第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法經(jīng)驗再現(xiàn)：根據(jù)臨床經(jīng)驗“對號入座”

優(yōu)點：快速、效率高

不足：“同病異征”和“同征異病”時易犯錯

用途：主要用于少見病、罕見病

注意事項：①需要有豐富的閱歷②避免見病不見人第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常用診斷思維方法概率診斷：即“同癥異病”時優(yōu)先考慮常見多發(fā)病

優(yōu)點：正確的機會多，可能簡化思維

不足：仍不可避免出現(xiàn)誤診

用途：需要盡快診斷或尚無確診依據(jù)

注意事項：一般不單獨使用第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三舉例單側(cè)滲出性胸腔積液：可以由結(jié)核性胸膜炎、其它感染性胸膜炎、寄生蟲感染、風(fēng)濕免疫疾病、惡性腫瘤……引起

結(jié)核性胸膜炎最常見第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三其它診斷思維方法診斷性治療：通過治療效果判斷診斷是否正確否定之肯定：假設(shè)診斷建立后，可以試圖去否定它，如果否定不了，就可能是正確的診斷肯定之否定：假設(shè)診斷建立后，可以試圖去肯定它（解釋表現(xiàn)），如果肯定不了，就可能被排除第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三診斷思維方法的聯(lián)合運用臨床上往往是將多種診斷思維方法同時運用，單一的思維方法都會有局限性

第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三收集資料收集資料收集資料收集資料舉例（肺結(jié)核的診斷思維過程）收集資料分析判斷驗證診斷確診由病史、體檢得到：午后潮熱、盜汗、咳嗽咯血、支氣管呼吸音，結(jié)核接觸史運用類比推理，提出假設(shè)診斷，擬診：“肺結(jié)核”胸片、結(jié)核菌素試驗、痰培養(yǎng)支持診斷抗結(jié)核治療有效確定診斷肺結(jié)核第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine）慎重、準確和明智應(yīng)用當前所獲最好研究證據(jù)結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗考慮病人的價值和愿望制定出診療措施注意：證據(jù)的可靠性有級別之分第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三智能化診斷方法數(shù)學(xué)模型信息化+網(wǎng)絡(luò)化+大數(shù)據(jù)+計算機自動化第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三大數(shù)據(jù)應(yīng)用第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三Volume-容量大：收集和分析的數(shù)據(jù)量非常大，從TB級別，躍升到PB級別（1PB≈10^6GB）。Variety-種類多：數(shù)據(jù)種類和格式日漸豐富，包含結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化等多種數(shù)據(jù)形式。Velocity-速度快：產(chǎn)生及更新速度快，需要對數(shù)據(jù)進行近實時的處理與分析。Veracity-可信度：內(nèi)容時時刻刻來自于真實世界，可從龐大的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)中提取出能夠解釋和預(yù)測現(xiàn)實事件的過程；但也可含有很多雜亂與缺損的數(shù)據(jù)，造成可信度難以保證。Value-價值高：商業(yè)及科學(xué)價值高，通過分析數(shù)據(jù)可以抓住機遇，常常蘊藏著新知識，具有重要預(yù)測價值。大數(shù)據(jù)特征第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三臨床診療大數(shù)據(jù)時代無疑會對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生巨大影響和推動，它可以揭露健康的影響因素，將最適合的診療方式提供給個人或群體通過可穿戴設(shè)備對個體體征數(shù)據(jù)的實時、連續(xù)監(jiān)測，提供實時健康指導(dǎo)與建議。例如智能手環(huán)、智能衣服等設(shè)備。利用某種疾病人群的組學(xué)數(shù)據(jù)，快速識別生物標志物。對未知病原樣本測序，與已知病原的基因序列進行比對，快速篩檢未知病原。各種治療方式的數(shù)據(jù)分析，尋找更優(yōu)的治療決策其它……醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)臨床應(yīng)用第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)帶來智慧醫(yī)療臨床診斷

-美國醫(yī)院的重癥監(jiān)護室平均每年有40000人由于誤診而死亡，這與很多時候診斷憑借的是經(jīng)驗而不是科學(xué)有關(guān)

-大數(shù)據(jù)可以使醫(yī)療決策變?yōu)榭茖W(xué)而不是經(jīng)驗，可以大大提高診斷準確率第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三治療決策思維診斷前提原則：正確診斷為有效治療的前提綜合治療原則：包括藥物、手術(shù)、心理、生活模式等安全性原則：療效/安全性平衡（利弊兼顧）原則：當治療方案出現(xiàn)矛盾時，須進行利弊權(quán)衡循證原則：須注意結(jié)合個體化原則智能化？第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三認識和應(yīng)用臨床指南指南的推薦意見基于大量客觀臨床證據(jù)

—可信

—可靠指南的證據(jù)反映的是群體的共同客觀規(guī)律，因此與個體的特殊規(guī)律可能存在一些差異

—承認這種差異

—關(guān)注這些差異尊重指南的同時，不要忽視了個體化原則

—正確應(yīng)用

—少犯錯誤第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三精準醫(yī)學(xué)(precisionmedicine)

精準醫(yī)學(xué)與個性化醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)學(xué)是同義的，而現(xiàn)行醫(yī)學(xué)中群體化醫(yī)學(xué)是主流精準醫(yī)學(xué)是考慮到每個人基因、環(huán)境和生活方式等個體化差異的用于疾病的預(yù)防和治療的新興醫(yī)療方式精準醫(yī)學(xué)需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)支撐：例如基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、社會心理學(xué)、環(huán)境學(xué)等等結(jié)果是：不同個體，雖然臨床表現(xiàn)相同或相似，但治療決策可能不同第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三精準醫(yī)學(xué)的支撐技術(shù)第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三ExamplesofConditionsinWhichPrecisionMedicineHasBeenUsed.**Inthebiomarkercolumn,proteinsorgenesthatareprobedtofindthespecificvariantsofinterestareshown.AIDSdenotesacquiredimmunodeficiencysyndrome,HIVhumanimmunodeficiencyvirus,andLDLlow-densitylipoprotein.nengljmed372;23june4,2015第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常見的抗腫瘤藥物對應(yīng)檢測靶標第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三實例第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要引言基本原則

常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三病例討論的意義思維分析能力的綜合訓(xùn)練思維分析能力的考核思維分析能力的重要學(xué)習(xí)機會思維分析能力和表達能力的綜合運用第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三存在問題不敢（愿）發(fā)言，也不知從何說起未作準備，參與度低易被“忽悠”：缺少主見不常參加收效不大第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三如何參加病例討論？積極參與：學(xué)習(xí)他人思維方式，博采眾長做足功課：讀書、查文獻、分析思考。做足討論前的準備檢驗自我：印證自己所掌握的知識和思維方法，發(fā)揚或改進培養(yǎng)鍛煉：積極發(fā)言，訓(xùn)練思維、分析和表達能力獨立思考：不應(yīng)人云亦云，對別人的意見批判接收反復(fù)實踐就一定有收獲第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三內(nèi)容提要引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常見錯誤思維方式思維的凝滯性：惰性思維，也稱固定思維，跟不上疾病發(fā)展變化思維的習(xí)慣性：是一種“思維定勢”，如?？扑季S思維的籠統(tǒng)性：對千差萬別的病人的“個體性”特點認識不足第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期三常見錯誤思維方式思維的依賴性：①對權(quán)威的盲從及盲從造成的順延性思維；②從眾思維，缺乏獨立思維；③迷信檢驗結(jié)果思維的片面性：固守局部，忽略整體聯(lián)系，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳思維的頑固性：對假設(shè)診斷始終