登革熱課件殷10-15模板

登革熱的診治東莞市人民醫(yī)院感染科殷思純概

況登革熱(denguefever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞削減，部分病人有出血傾向。病原學(xué)

登革病毒歸于黃病毒屬，B組蟲媒病毒。不耐熱，56度30min，或100度2min均可滅活?？煞譃?個(gè)血清型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。4型之間有交叉反應(yīng)。流行病學(xué)

患者和隱性感染者是主要傳染源。在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達(dá)全

體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。流行病學(xué)主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)，發(fā)病與布雷圖指數(shù)有關(guān)。雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。廣東省5~10月流行。其中8、9月份為高峰。有確定的周期性（4－5年）。流行病學(xué)在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介在廣東白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。埃及伊蚊（左）和白紋伊蚊（右）雌蚊白紋伊蚊雌蚊

人群易感性和免疫力

人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。由于對不同型別毒株感染無交叉免疫力，因此可以發(fā)生二次感染。感染一種病毒型產(chǎn)生的免疫對同型病毒免疫力可持續(xù)1～4年，而對異型病毒的免疫則短。發(fā)病機(jī)制登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至確定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至確定程度，釋出于血流中，引起其次次病毒血癥。發(fā)病機(jī)制體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時(shí)抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其削減，出血傾向。臨床分型登革熱重型登革熱臨床表現(xiàn)登革熱的潛藏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。臨床表現(xiàn)急性發(fā)熱期。患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)難過，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。臨床表現(xiàn)

極期部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)峻者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的起先。臨床表現(xiàn)極期在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞削減以及血小板計(jì)數(shù)快速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）上升的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)峻程度。假如血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)峻缺乏，患者可發(fā)生休克。長時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。臨床表現(xiàn)極期少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)峻出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如猛烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。臨床表現(xiàn)復(fù)原期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入復(fù)原期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)起先上升，血小板計(jì)數(shù)漸漸復(fù)原。重癥登革熱的預(yù)警指征高危人群：二次感染患者；伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；老人或嬰幼兒；肥胖或嚴(yán)峻養(yǎng)分不良者；孕婦。

重癥登革熱的預(yù)警指征臨床指征：退熱后病情惡化；腹部劇痛；持續(xù)嘔吐；胸悶、心悸；嗜睡，煩躁；明顯出血傾向；血漿滲漏表現(xiàn)；肝腫大>2cm；少尿。重癥登革熱的預(yù)警指征試驗(yàn)室指征：血小板快速下降HCT上升典型登革熱

急性起病，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)難過，部分有眼眶后難過，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。典型登革熱于病程3~6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（皮疹先是充血性，1~3天后變?yōu)辄c(diǎn)狀出血疹，多見于四肢。多有癢感,疹退后無脫屑及色素鎮(zhèn)靜）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點(diǎn)為主。同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。束臂試驗(yàn)呈陽性。于病程5~8天約25~50%病例有出血傾向。輕型登革熱

表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過39℃，全身難過輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。重型登革熱

起病時(shí)如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時(shí)突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時(shí)內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡緣由主要是呼吸中樞衰竭。登革出血熱（DHF)有典型登革熱表現(xiàn)，2～4病日內(nèi)四肢、腋窩、粘膜及面部可見散在出血點(diǎn)，迅即融合成淤斑。病情進(jìn)展中有鼻腔、牙齦、消化道、泌尿道或子宮等任何一個(gè)以上器官的較大量出血，常見肝腫大，血球容積增加20％以上，血小板低于100×109/L者。腦出血的病例也有發(fā)覺。異樣嚴(yán)峻出血的病例可導(dǎo)致死亡。登革休克綜合征（DSS）

具有DHF表現(xiàn)的少數(shù)病人，在發(fā)熱過程中或熱退后，病情突然加重，出現(xiàn)皮膚濕冷、脈數(shù)弱、煩燥或昏迷，血壓下降出現(xiàn)休克或脈壓低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象，甚至血壓和脈搏測不出，病情兇險(xiǎn)，病死率高。試驗(yàn)室檢查白細(xì)胞大多顯著削減，從第2天起先降低，4~5天至最低，至退熱后1周才復(fù)原正常。1/2~3/4病例血小板削減。血生化檢查肝酶、肌酶上升肌酐上升血清白蛋白下降電解質(zhì)紊亂凝血功能異樣病原學(xué)與血清學(xué)檢查

雙份血清抗體滴度有4倍以上上升者可明確診斷。登革熱抗原（NS1）檢測登革熱病毒核酸（DVRNA)檢測病毒分別發(fā)病1周內(nèi)檢出特異性高水平IgG抗體提示二次感染影像學(xué)檢查漿膜腔積液肝大腦水腫、顱內(nèi)出血登革熱的診斷疑似病例臨床診斷病例確診病例重癥登革熱的診斷有下列情形之一者：嚴(yán)峻出血：皮下血腫、嘔血、便血、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血休克重要臟器功能障礙或衰竭：肝、腎、心、肺、腦等診斷要點(diǎn)

流行病學(xué)資料發(fā)病前15天的活動(dòng)狀況，有否去過流行區(qū)，蚊蟲叮咬史臨床特征突然起病，發(fā)熱，皮疹試驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、血小板下降試驗(yàn)室確診：血清特異性IgM陽性復(fù)原期IgG比急性期有4倍增長NS1或DVRNA陽性分別到病毒

鑒別診斷

與流感、麻疹、猩紅熱、恙蟲病、鉤體病、傷寒、流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。診斷小結(jié)驟起發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉難過、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞及血小板顯著削減是登革熱早期的特征性臨床表現(xiàn)，可作為早期臨床診斷的依據(jù)有以上癥狀體征的，請留意詢問流行病學(xué)史確診需依靠病毒分別和血清學(xué)檢查治療原則治療原則:早發(fā)覺、早隔離、早就地治療。對癥支持治療、一般治療、預(yù)防性治療（預(yù)防出血、休克出現(xiàn)）。治療一般治療及隔離急性期臥床休息；賜予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）。對癥治療高熱時(shí)用物理降溫,慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。對于病毒血癥嚴(yán)峻的患者可短期運(yùn)用小劑量糖皮質(zhì)激素,如強(qiáng)的松5mg每日3次。治療對癥治療有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)剛好補(bǔ)液。一般病人可運(yùn)用口服補(bǔ)液。有出血傾向者，可接受一般止血藥物如安絡(luò)血、止血敏、維生素C和K。嚴(yán)峻上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。腦炎樣病例應(yīng)剛好快速注射甘露醇等脫水劑，每6h一次，同時(shí)靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋糖酐及速尿，與甘露醇交替運(yùn)用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)運(yùn)用人工呼吸機(jī)。治療登革出血熱的治療以支持對癥治療為主，留意維持水、電解質(zhì)平衡，兒童補(bǔ)液可按每日100mL/kg，內(nèi)含等量生理鹽水與5%葡萄糖液。休克病例要快速輸液以擴(kuò)充血容量，并加用血漿或白蛋白，但不宜輸入全血，以免加重血液濃縮?？伸o脈滴注糖皮質(zhì)激素,以減輕中毒癥狀和改善休克。有充溢性血管內(nèi)凝血(DIC)證據(jù)者按DIC治療。治療出血傾向：安絡(luò)血、止血敏、維生素C及K等止血藥物。大出血輸簇新全血或紅細(xì)胞懸液和血小板，大劑量維生素K1靜脈滴注，口服云南白藥等，嚴(yán)峻上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克：快速輸液以擴(kuò)充血容量，并加用血漿和白蛋白，合并DIC的患者，不宜輸全血，避開血液濃縮。腦型：20%甘露醇250～500ml，快速靜脈注入，同時(shí)靜脈滴注地塞米松，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝