病歷書寫常見問題-醫(yī)務(wù)科

病歷書寫常見問題

醫(yī)務(wù)科陳歡

2013.10.12

完整病案內(nèi)容住院病案首頁出院記錄入院記錄病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、階段小結(jié)、術(shù)前探討、疑難病歷探討、術(shù)前小結(jié)、麻醉前小結(jié)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)記錄、搶救記錄、會診記錄等）各類同意書（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書）各類協(xié)助檢查報(bào)告單（醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等）醫(yī)囑及護(hù)理文書住院病案首頁常見問題醫(yī)療付費(fèi)方式病案號書寫錯誤基本信息填寫不全診斷信息損傷、病理、藥物過敏、血型等簽名手術(shù)信息醫(yī)療付費(fèi)方式具體內(nèi)容在病案首頁的背面。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險(xiǎn)；9.其他。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)夫工保險(xiǎn)等。病案號及基本信息病案號=住院號留意與住院證相符基本信息：留意性別、誕生日期、年齡、產(chǎn)婦病案中新生兒體重、兒科新生兒誕生體重及入院體重及年齡不足一周歲的年齡、身份證號、職業(yè)（共13種）、婚姻狀況、聯(lián)系人、實(shí)際住院天數(shù)、門急診診斷診斷部分診斷部分主要診斷與次要診斷選擇不清診斷名稱不規(guī)范1、疾病名稱籠統(tǒng)。如冠心病，異位妊娠。2、常見合并編碼的疾病分開寫，如Ⅱ型糖尿病性視網(wǎng)膜病變，寫成Ⅱ型糖尿病和視網(wǎng)膜病變；2、須要分開寫的疾病合并寫，如睪丸陰莖發(fā)育不全；3、數(shù)個診斷并列在一排；4、全部診斷均填寫在主要診斷一欄；5、首頁的出院診斷與出院記錄出院診斷不一樣，或少寫次要診斷入院病情：一般、急（填寫1、2、3、4）疾病編碼：打“-”損傷中毒外部緣由損傷中毒外部緣由損傷中毒的外部緣由：常為空項(xiàng)。1、損傷中毒疾病編碼V01.900-Y98.X00。2、分六大類。1）運(yùn)輸事故；2）意外中毒；3）意外跌傷；4）意外機(jī)械窒息；5）自殺；6）其他意外。病理、藥物過敏、血型病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷問題：漏填藥物過敏：在本次診療過程中有明確反應(yīng)的過敏藥物問題：漏填死亡患者尸檢：假如不是死亡患者填寫“-”問題：2（否）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。如未查填6（未查）科室簽名科室簽名各級醫(yī)師親自手寫簽名責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士：指定醫(yī)師及護(hù)士長質(zhì)控日期：即出院日期，由質(zhì)控醫(yī)師填寫手術(shù)信息手術(shù)信息手術(shù)信息:漏填手術(shù)級別，切口愈合等級等離院方式離院方式為：1、2、3、4、5、6是否有出院31天內(nèi)再住院支配顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷的患者出院錄入院錄入院錄確定診斷即入院診斷是指上級醫(yī)師第一次查房時確定的診斷表述確診日期是指上級醫(yī)師第一次查房的日期確診醫(yī)師是指查房的上級醫(yī)師確定診斷的表述、日期、醫(yī)師與上級醫(yī)生首次查房記錄相符首次病程首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、擬診探討/診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療支配等。作初步診斷如為不明確診斷，需書寫擬診探討及鑒別診斷日常病程入院后、手術(shù)后3天具體記錄手術(shù)前1天病程記錄危重病人隨時記錄，至少1天記錄一次重病人至少2天記錄一次病情穩(wěn)定病人至少3天記錄一次長期住院病人至少1月書寫階段小結(jié)入院48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄科主任查房記錄書寫格式病危（重）通知單病危（重）通知書需由患方簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)囑醫(yī)囑每欄應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。須要取消時，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。知情同意書1、各種手術(shù)操作及各種麻醉技術(shù)。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。

3、一般狀況下沒有危急，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿热漳芤鹈土疑窠?jīng)反射，易引起心臟停跳等狀況。

4、可能引起猛烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。運(yùn)用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有猛烈毒性或嚴(yán)峻不良反應(yīng)的藥物。

知情同意與談話記錄5、診斷不明確等狀況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹

腔探查手術(shù)等。

7、輸血及運(yùn)用血液制品。

8、技術(shù)方法本身沒有生命危急，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必需事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個科室依據(jù)本科特點(diǎn)自行駕馭。知情同意與談話記錄知情同意與談話記錄患者本人簽名非患者本人簽名未填寫授權(quán)托付書患者或家屬看法：空項(xiàng)或與簽名錯位醫(yī)生簽名與患者簽名錯位知情同意書或談話記錄無日期談話記錄僅有入院一次內(nèi)容摘要簡潔，如完善相關(guān)檢查等。授權(quán)托付書授權(quán)托付書非患者本人簽字的同意書，需患者本人授權(quán)托付書及患者本人和被托付人的有效身份證明復(fù)印件。授權(quán)托付書理化檢查疊瓦狀粘貼正常用藍(lán)筆標(biāo)記，異樣用紅筆標(biāo)記與主要診斷無關(guān)的理化檢查異樣不應(yīng)束之高閣理化檢查其他1、除無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以運(yùn)用外文外，一律運(yùn)用中文。如：COPD2、運(yùn)用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷，不得簡寫。如慢阻肺3、數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字4、改錯用雙橫線，并蓋章或簽字。5、上級醫(yī)生誰查房誰簽字。6、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者完成，如由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。江蘇省2013版住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

重度缺陷基本規(guī)則：字跡潦草難以分辨、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、仿照他人簽名病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤運(yùn)用無電子簽名的計(jì)算機(jī)word文檔打印病歷缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄入院錄：主要診斷不準(zhǔn)確，依據(jù)不充分病程記錄：重度缺陷主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析探討及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)覺、病情分析、進(jìn)一步診療看法及審簽確診困難或療效不準(zhǔn)確的病例無以科室為單位的疑難病例探討記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療看法，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄病程記錄：重度缺陷應(yīng)當(dāng)有術(shù)前探討或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前探討記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中留意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后視察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄死亡病例無以科室為單位的死亡探討記錄；無死因分析和診療過程中的閱歷教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術(shù)病人手術(shù)記錄、麻醉記錄、或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤缺手術(shù)平安核查記錄植入體內(nèi)的人工材料的條