動脈瘤介入手術治療

關于動脈瘤介入手術治療第1頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三顱內動脈瘤顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、顱內動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關。第2頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三流行病學特點顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內動脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經治療存活，第3頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三流行病學特點4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支第4頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三好發(fā)部位第5頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現1.動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，Kernig征（+）；也可能出現意識障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會導致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。第6頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現2.局灶癥狀：動眼神經麻痹常見于頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。第7頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三輔助檢查1.腰椎穿刺檢查。2.CT檢查。3.MRA及CTA檢查。4.DSA腦血管造影術。第8頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三疾病分類動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。

第9頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三治療手段1.非手術治療：絕對臥床休息14-21天，頭抬高30°，維持內環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內壓，控制血壓，預防腦血管痙攣（3H療法）。第10頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三治療手段2.開顱夾閉術3.介入栓塞術第11頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤介入栓塞術數字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術。

第12頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤介入栓塞術第13頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三適應癥1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術者。2.手術夾閉失敗或復發(fā)者。3.不完全夾閉動脈瘤。4.與外科手術配合。第14頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥1.對造影劑過敏者。2.嚴重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。3.嚴重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.近期有心肌梗塞和嚴重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。第15頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三使用材料1.球囊。2.可控微彈簧圈。3.支架第16頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤介入栓塞術Seldinger法穿刺股動脈造影導管造影經導引導管將微導管置入動脈瘤腔填塞彈簧圈第17頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1.Seldinger法穿刺

Seldinger術是由SvenIvarSeldinger于1953年提出來的血管穿刺技術，一般分為經典Seldinger術和Seldinger改良法（Driscoll

1974）。第18頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1.Seldinger法穿刺經典Seldinger術：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即Seldinger術。第19頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1.Seldinger法穿刺第20頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1.Seldinger法穿刺第21頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三2.造影導管造影

經股動脈鞘管置入造影導管至造影位置，推注造影劑進行造影。第22頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三2.造影導管造影

第23頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三適應證懷疑血管本身病變或尋找腦血管病病因懷疑腦靜脈病變腦內或蛛網膜下腔出血病因檢查頭面部富血性腫瘤術前檢查了解顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系級某些腫瘤的定型實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關系急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內治療頭面部及顱內血管性疾病的治療后復查第24頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三禁忌癥碘造影劑過敏或不能耐受介入器材過敏嚴重心、肝、腎功能不全穿刺點局部感染并發(fā)腦疝第25頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三藥物調整長期口服抗凝藥物的患者，在DSA術前如何調整抗凝治療方案，目前還缺乏研究結論。對于一般手術，需要暫時停用口服抗凝藥物。通常在術前5d左右停用華法林，使國際標準化比值（INR）降低至1.5以下；如果存在較高的血栓栓塞風險，也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。第26頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三藥物調整對于血管內介入操作(如冠狀動脈造影及介入治療、起搏器植入術等)，多項研究結果提示繼續(xù)口服華法林是安全的，并不會增加出血風險。2016年，歐洲心房顫動管理指南認為，絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實施。因此，我們建議根據患者的個體情況進行風險－獲益評估，來決定術前是否停用華法林。

第27頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三藥物調整二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉化為葡萄糖，導致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會產生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風險，進一步加重腎臟損害。目前美國放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。第28頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三結合我國的相關共識，我們建議：對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用二甲雙胍2～3

d，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者，使用造影劑前2

d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥2～3

d，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。藥物調整第29頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三術前準備通常在造影手術前會要求患者禁食數小時。但是，DSA在局部麻醉下進行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加，建議對于清醒、能夠配合的患者一般不必要求術前禁食。雙側腹股溝區(qū)備皮。預計時間較長或術后不能配合平臥位排尿，可提前留置尿管。術前需建立靜脈通道。第30頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三術中流程大多數患者DSA術中不需要全身麻醉，可給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒。監(jiān)測患者的生命體征。包括血壓、心率、呼吸、脈氧。第31頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三全身肝素化為避免動脈穿刺置鞘處以及血管內的導絲、導管形成血栓，除外活動性腦出血急性造影等病因外，大部分DSA中應該給予抗凝藥物。通常選擇應用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化（30-40U/kg）靜脈推注，之后每隔h追加肝素1000U。術中經導管持續(xù)灌注肝素生理鹽水（2-5U/ml）第32頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三二、動脈穿刺置鞘Seldinger穿刺技術及其改良方法操作簡便，損傷小，目前已成為DSA的基本操作技術。股動脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動脈不適合穿刺時，也可根據經驗選擇橈動脈或肱動脈作為穿刺點。第33頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1F=0.33mm第34頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三豬尾巴導管（前端有側孔）第37頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三觀察內容：弓上血管大致走行方向；有無發(fā)育異常、血管畸形；初步觀察頭臂干、右鎖骨下動脈近端、右椎動脈開口、右頸總動脈開口、左頸總動脈開口、左鎖骨下動脈近端、左椎動脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動脈硬化程度。觀察椎動脈優(yōu)勢情況。第38頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三1.主動脈弓2.頭臂干3.左側鎖骨下動脈

4.右鎖骨下動脈5.右頸總動脈6.左頸總動脈7.右頸外動脈8.左頸外動脈9.右頸內動脈10.左頸內動脈

11.右椎動脈12.左椎動脈

13.右側內乳動脈14.左側內乳動脈15.右側甲狀頸干16.左側甲狀頸干17.左側肋頸干第39頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三三條大血管處于主動脈弓外弧的同一水平上主動脈弓無名動脈自主動脈弓外弧線與內弧線之間發(fā)出主動脈弓無名動脈自主動脈弓內弧線以下水平面發(fā)出Ⅰ型弓Ⅱ型弓III型弓

第40頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三正常頸內動脈造影圖像第41頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三正常椎動脈顱內段造影第42頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三注意事項如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。超選入椎動脈造影前提：鎖骨下動脈造影排除椎動脈開口狹窄或閉塞。第43頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三正常左側頸內動脈造影第44頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三異常左側頸總動脈開口的超選無名動脈與左側頸總動脈發(fā)自同一處，約占1/4SimmonsII造影導管第45頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三左側椎動脈正常影像第46頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三術后處理術后右下肢動脈壓迫器壓迫12小時，制動24小時壓迫器壓迫以摸到足背動脈為宜腦血管造影術后建議給予"水化"以促進造影劑排泄。第47頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥處理腦血管造影術并發(fā)癥包括神經系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達1.30%～2.63%。患者年齡、基礎疾病及手術時間與并發(fā)癥密切相關。(一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死術中血管壁斑塊脫落、導管內血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預防方法包括：穿刺成功后給予全身肝素化，預防導管壁血栓形成；造影次序嚴格按照主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導管或導絲超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細檢查并排空管道中的空氣，預防氣栓的發(fā)生；當證實遠端血管出現栓塞時，根據病情給予溶栓或機械取栓；當患者出現氣栓時，可給予高壓氧治療。第48頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三(二)皮質盲皮質盲表現為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀，多見于椎動脈造影后，其他腦血管或冠狀動脈造影后也可出現。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關，可能是一種與可逆性后部白質腦病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥物。皮質盲通常預后良好，數小時或數天內可完全恢復。第49頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三(三)動脈夾層發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或導管、導絲進入內膜下而未及時發(fā)現，因內膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴大，一般數小時或數天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側大血管供血，應及時行局部血管造影，必要時請外科協(xié)助處理。發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，應立即暫停介入操作，數分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。第50頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三(四)血管迷走反射拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管，患者可出現迷走神經反射，主要表現為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經反射癥狀。當高齡、心臟功能不全患者出現迷走神經反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓。第51頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三(五)血腫形成腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發(fā)癥。第52頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三原因：

1.凝血功能異?；蚴褂昧丝鼓幬?；

2.術中反復穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的分支；

3.術后股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間不足，及患者出現劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側下肢過早負重活動等。預防方法：

1.術前明確患者無凝血功能障礙，根據手術時間合理控制肝素用量；

2.盡量減少股動脈穿刺次數；

3.術后按壓部位準確，按壓時間不少于15min；囑患者避免劇烈咳嗽，臥床時間不小于24h。

4.少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。第53頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三(六)假性動脈瘤股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤。收縮期動脈血液可經過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內。

第54頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三原因：

1.穿刺次數過多；2.穿刺部位偏低，3.股動脈偏細，4.致使穿刺損傷相對較大；5.血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；6.動脈鞘尺寸較大等。處理：

1.大部分假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復查超聲了解瘤體閉塞情況，3～5d后瘤腔可以閉合；

2.部分難以壓迫閉塞的假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔內注射凝血酶；

3.少數情況下可使用覆膜支架將假性動脈瘤閉塞或行外科手術切除或修補。第55頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤經3D成像后選擇合適的工作角度，借由導引導管在微導絲輔助下將微導管置入動脈瘤腔內1/2處。第56頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三第57頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤根據測算所得動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進行填塞第58頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤的測量第59頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤介入栓塞術第60頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤介入栓塞術第61頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三彈簧圈的選擇第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內起支撐構架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應該是大而且長，彈簧圈的直徑應該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動脈瘤以三維彈簧圈為最佳選擇第62頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三NeurovascularRemolding血管重塑技術第63頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞技術1籃筐技術（baskettechnique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術簡便、易行，其缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。第64頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈瘤栓塞技術2球囊輔助下的重建技術，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導管插入動脈瘤腔后再經導引導管插入不可脫球囊導管至動脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術成形較好，缺點是需阻斷血流。第65頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三球囊Remodeling技術透視下，先放入一個球囊導管到瘤頸部，然后再放置一個微導管彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴張，重新調整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊,直到造影能夠確認圈穩(wěn)定后即可解脫手術過程中動脈瘤破裂出血，應立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個彈簧圈進入瘤囊止血，使患者出血量最小化第66頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三注意事項不要使球囊擴張持續(xù)5分鐘以上不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動脈的損傷球囊在使用過程中，導絲始終保留在球囊導管內如果在X線透視下不能看到球囊充盈，應立即停止并撤出球囊檢查第67頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三雙微導管技術雙微導管技術：動脈瘤內放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈。由于在一根載瘤動脈內同時操作兩根微導管，故技術難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增加，術中必須注意持續(xù)灌洗導管和系統(tǒng)肝素化。第68頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈支架輔助動脈瘤栓塞術動脈支架輔助動脈瘤栓塞術：先釋放一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然后經動脈支架的網孔插入微導管至動脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。

第69頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈支架輔助動脈瘤栓塞術第70頁，共90頁，2023年，2月20日，星期三動脈支架輔助動脈瘤栓塞術（半釋放技術）全身肝素化后，微導絲輔助下經導引導管將支架導管頭端通過動脈瘤遠端，再應用微導絲輔助微導管超選動脈瘤囊，填入彈簧圈后將支架系統(tǒng)輸送至滿意位置，固定輸送導絲，同時緩慢回撤微導管部分釋放支架，然后逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。第71